W Klinice Urologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie leczono operacyjnie od 1974 r. 36 kobiet z przetokami pęcherzowo-pochwowymi własną metodą, w tym u 30 chorych zastosowano klej fibrynowy. U 5 z nich były to operacje powtórne, bowiem wcześniejsze operacyjne zamknięcie przetok zakończyło się niepowodzeniem (chore operowane były w innych szpitalach).
Technika operacyjna własnego pomysłu (doc. Z. Kuźnik) przedstawia się następująco. Szczególnie w dużych przetokach pęcherzowo-pochwowych preferujemy dostęp operacyjny środotrzewnowo-przezpęcherzowy. Po dojściu do pęcherza rozcinamy go „jak jabłko\\\" (od szczytu pęcherza aż do przetoki). Przez cewkę moczową wprowadzamy cewnik Foleya z balonem wypełnionym ok. 5 ml płynu, co pozwala na dokładny wgląd do wnętrza pęcherza oraz wprowadzenie cewników moczowodowych. Te z kolei znakomicie zabezpieczają przed uszkodzeniem okolic ujść moczowodowych. Przetokę wycinamy z marginesem tkanek zdrowych, dzięki czemu nie powstają blizny. Na śluzówkę zakładamy szew atraumatyczny katgutowy. Po zeszyciu śluzówki pęcherza pojedynczymi szwami szyjemy ścianę zewnętrzną pęcherza. Następnie, po przemieszczeniu pęcherza w kierunku spojenia łonowego w celu uwidocznienia ściany pochwy, zakładamy na nią szew, który jest wiązany przez
asystę od strony pochwy. W ten sposób zamknięty pęcherz jest znacznie oddalony od zeszytej pochwy. Kolejno — przygotowanym zgodnie z instrukcją klejem fibrynowym firmy Immuno — kleimy warstwę między pęcherzem a pochwą z wprowadzeniem fragmentu przedniej ściany otrzewnej lub zmobilizowanej sieci. W pęcherzu, oprócz cewnika, pozostawiamy zawsze cystostomię, być może z przesadną ostrożnością ale jednak zapewniającą niezawodny odpływ moczu w razie zatkania (niedrożności) cewnika.
W okresie pooperacyjnym podajemy przez ok. 10 dni antybiotyk zgodnie z antybiogramem posiewu moczu. Cystotomię usuwamy po ok. 5-6 dniach, a cewnik Foleya po ok. 21 dniach.
U wszystkich operowanych chorych uzyskano całkowite wyleczenie. Wzywane do badania kontrolnego w okresie od 3 miesięcy do kilku lat, potwierdziły ustąpienie dolegliwości. Przetoki zostały skutecznie zamknięte i chore prawidłowo oddawały mocz.
OMÓWIENIE
Przed przystąpieniem do operacji przetoki pęcherzowo-pochwowej nasuwają się wątpliwości odnośnie wyboru drogi operacyjnej, jak i czasu operowania. Operowanie od strony pochwy, mimo że jest operacją mniej obciążającą, posiada jednak negatywne strony. Fakt sąsiedztwa szwu ściany pochwy i pęcherza jest powodem niejednokrotnego powstawania nawrotów. Zastrzeżenie, iż szew pochwy w stosunku do szwu pęcherza nie powinien być równoległy, co rzekomo zabezpiecza przed nawrotami, można uznać za iluzoryczne. Wychodząc z takiego stanowiska, zwłaszcza w dużych przetokach nasuwa się wniosek, że należałoby zmienić technikę operacyjną.
Dodatkowym elementem wspierającym nasze stanowisko są kleje tkankowe fibrynowe. Kleje akrylowe, które dokładnie są estrem n-butylowym kwasu 2 cyjanoakrylowego, w leczeniu przetok uznaliśmy za nieprzydatne. Dowiedziono ponadto, że obecność polimeru w ranie utrudnia przenikanie mikroblastów, a to z kolei przedłuża czas gojenia (1, 3, 4).
Naszym zdaniem o powodzeniu operacji decydują następujące elementy: dokładne okrojenie przetoki z marginesem zdrowych tkanek, wycięcie śluzówki, która zazwyczaj wrasta do światła przetoki łącząc pochwę z pęcherzem, dokładne odprepa-
rowanie ściany pęcherza od ściany pochwy, tak aby zakładane szwy pozostały bez napięcia, zakładanie dwóch warstw szwów na ścianę pęcherza i pochwy z wypełnieniem wolnej przestrzeni oraz wzmocnieniem ich klejem fibrynowym, co jednocześnie zapobiega wytworzeniu krwiaka.
Niedostatecznie sprawne odprowadzenie moczu z pęcherza, może być przyczyną niepowodzenia operacji. Od dawna przyjętą zasadą jest konieczność stworzenia odpływu moczu z pęcherza za pomocą przetoki nadłonowej, a pozostawienie w tym celu jedynie cewnika uważa się za niedostateczne. Rana po cystostomii, która powinna znajdować się w szczycie pęcherza zawsze goi się dobrze i szybko (2).
Co do czasu operowania przetok jesteśmy przeciwnikami tzw. wczesnego operowania i w naszej Klinice przystępujemy do operacji odtwórczej po upływie ok. 3 miesięcy od operacji pierwotnej. Okres ten jest potrzebny do ustąpienia odczynu zapalnego, czasami opróżnienia ropnia i poprawienia ogólnej kondycji chorej. Wiadomo, że przed upływem 3 miesięcy od operacji pierwotnej, tkanki wokół przetoki nie są dostatecznie mocne. W razie wcześniejszego operowania często dochodzi do przecinania zmienionych pod względem wartości tkanek przez nakładane nań szwy (2).
Zwolennicy operowania z dostępu od strony pochwy uważają, że możliwość powikłań zwłaszcza zakrzepowych, jest mniejsza w stosunku do operacji przez-brzusznych. Nasze stanowisko w tej sprawie jest następujące. Jeśli prawidłowo przeprowadzi się operację i chore z tzw. ryzykiem zakrzepowym wcześniej zabezpieczy się, to nie powinno dojść do żadnych powikłań. W niemałej grupie chorych u nas operowanych nie doszło do żadnych powikłań.
WNIOSKI
1. U wszystkich naszych chorych z przetokami pęcherzowo-pochwowymi ope
rowanymi metodą własną, uzyskaliśmy pełne wyleczenie.
2. Zastosowanie kleju fibrynowego okazało się bardzo cennym elementem
operacji i nie stwierdzono po jego stosowaniu żadnych objawów ubocznych.
dr hab. med. Sławomir Dutkiewicz
02-377 Warszawa, ul. Skarżyńskiego 7 m. 24