PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Doświadczenia własne w leczeniu operacyjnym przetok moczowych u kobiet część pierwsza — rodzaje i metody leczenia)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1992/45/1.

autorzy

Zdzisław Kuźnik, Sławomir Dutkiewicz
Z Kliniki Urologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie, Kierownik Kliniki: doc. dr hab. med. Z. Kuźnik

streszczenie

Przedstawiono własny sposób postępowania w pooperacyjnych przetokach moczowych u kobiet, stosowany w Klinice Urologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie w latach 1971-1991. W tym okresie leczono 44 chore z przetokami: moczowodowo-pochwowymi — 4, maciczno-pochwowymi — 4 oraz pęcherzowo-pochwowymi — 36. Ocenę wyników oparto na obserwacji klinicznej, badaniach radiograficznych i laboratoryjnych. U wszystkich chorych uzyskano całkowicie pozytywne efekty z zamknięciem przetok po jednorazowym zabiegu operacyjnym, wykonywanym własną metodą z użyciem fibrynowego kleju tkankowego. Początkowo stosowany klej akrylowy zdyskwalifikowano.

W odniesieniu do przyczyn powstania nabytych przetok moczowych u kobiet wyróżniono następujące ich kategorie: pooperacyjne, okołoporodowe, popromienne, zapalne i nowotworowe. Najczęściej spotykanymi w praktyce klinicznej są przetoki pooperacyjne, a wśród nich pęcherzowo-pochwowe (5).

Chore obciążone takimi powikłaniami mają bolesne i przykre dolegliwości, które eliminują je z normalnego życia rodzinnego i społecznego oraz stanowią poważny problem psychologiczno-socjologiczny.

Liczba przetok związanych z zabiegami położniczymi i operacjami ginekologicznymi maleje. W ostatnich latach spotyka się je rzadko, ale z uwagi na następstwa rosnącej liczby operacji ginekologicznych i naświetlań (nowotwory) należy liczyć się z ich występowaniem.

Istnieje wiele sposobów leczenia przetok, które są wyłącznie operacyjne lecz ich nieskuteczność sięga nawet 40,0% (1).

Operacje przetok wykonuje się z dostępu pochwowego, zewnątrz i wewnątrzpę-cherzowego oraz skojarzonego brzuszno-pochwowego (2, 7). Wielu operatorów uważa dostęp przezpęcherzowy za najlepszy, choć jest to głównie uzależnione od osobistego doświadczenia. O powodzeniu operacji decydują istotne jej etapy, jak: dokładne okrojenie przetoki, usunięcie tkanek martwiczych, wycięcie śluzówki, szerokie odpreparowanie ściany pęcherza od pochwy, założenie bez napięcia dwóch warstw szwów na ścianę pęcherza i pochwy oraz niepozostawienie wolnej przestrzeni między nimi (zapobiega to tworzeniu moczo-krwiaka niesprzyjającego gojeniu) (3, 7).

Z chwilą zastosowania w medycynie klejów tkankowych zwrócono uwagę na wzmocnienie nimi szwów, co zapewnia szczelność rany, wykazuje działanie hemostatyczne i bakteriostatyczne — w konsekwencji ułatwia gojenie się ran — szczególnie w niejałowym środowisku (4, 6).

Celem naszej pracy jest ocena leczonych przetok moczowych u kobiet we własnym ośrodku, w okresie 20 lat oraz przedstawienie doświadczeń z własną metodą operacyjną przetok pęcherzowo-pochwowych, w czasie których stosowano kleje tkankowe. U pierwszej i jedynej operowanej chorej użyto kleju akrylowego, zaś u pozostałych klej fibrynowy firmy Immuno.

W Klinice Urologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie, od 1971 do 1991 r. operowano łącznie 44 kobiety z przetokami moczowymi po wcześniej wykonanych operacjach ginekologicznych i położniczych w różnych szpitalach warszawskich. Wiek chorych wahał się od 26 do 57 lat (średnia wieku 40 lat). Do leczenia operacyjnego przystępowaliśmy nie wcześniej, jak w około 3 miesiące od pierwotnej operacji.Jak wynika z przedstawianych danych, w ostatnich dwóch pięcioleciach (1982-1986 i 1987-1991) znacznie zmniejszyła się liczba operowanych u nas przetok leczonych u 9 chorych.

W materiale z naszej Kliniki przeważały przetoki pęcherzowo-pochwowe, których łącznie zoperowano u 36 chorych. Pozostałe typy przetok to moczowodowo-pochwowe u 4 chorych oraz pęcherzowo-maciczne, też u 4 chorych.

Przed zakwalifikowaniem do operacji, poza badaniami podstawowymi, u każdej chorej wykonano cystoskopię, urografię i oglądano przetokę we wziernikach od strony pochwy.

Przetoki pęcherzowo-maciczne operowano w następujący sposób: laparatomia w linii białej od spojenia łonowego do poniżej pępka z otwarciem otrzewnej. Pęcherz ekstraperitonizowano. Następnie zakładano nań szwy „lejcowate\\\", pomiędzy którymi pęcherz rozcinano „jak jabłko\\\" od szczytu do miejsca przetoki. Kolejno oddzielano macicę od pęcherza. Wycinano brzegi przetoki macicy i zamykano ją pojedynczymi szwami z katgutu chromowanego. Na miejsce po przetoce przyklejano otrzewną klejem fibrynowym. Po wycięciu brzegów przetoki pęcherzowej i zamknięciu pęcherza dwupiętrowymi szwami wzmacniano je klejem. Następnie podwieszano pęcherz do mięśni prostych brzucha. Pozostawiono cystostomię i cewnik Foleya wprowadzony przez cewkę moczową. Cystostomię usuwano po ok. 5-6 dniach od operacji, zaś cewnik Foleya po ok. 2 tygodniach.

W technice operacyjnej przetok moczowodowo-pochwowych wykorzystano plastykę płatową Boariego, ze zwracaniem szczególnej uwagi na wszczepianie moczowodu nieskręconego i dobrze ukrwionego z wytworzeniem kanału podśluzówkowego.

U wszystkich przez nas operowanych chorych uzyskaliśmy pozytywne efekty zamknięcia przetoki po jednorazowej operacji. Badania kontrolne prowadzone w ciągu kilku lat potwierdziły trwałe zamknięcie przetok z prawidłową mikcją.

Do operacji przetok pęcherzowo-pochwowych przystępowaliśmy nie wcześniej niż w ok. 3 miesiące od pierwotnego zabiegu, a więc po zakończeniu procesu gojenia się rany. Umiejscowienie przetok w pęcherzu przedstawiało się następująco: u 5 chorych w obrębie trójkąta pęcherza, a u pozostałych 31 chorych powyżej fałdu międzymoczowego po lewej lub prawej stronie.

Od 1974 r. rozpoczęliśmy stosowanie klejów tkankowych. Po raz pierwszy użyto kleju cyanoakrylowego, a później wyłącznie kleju fibrynowego firmy Immuno.

Opis pierwszego przypadku z zastosowaniem kleju akrylowego:

32-letnią chorą z poporodową przetoką pęcherzowo-pochwową operowano własną techniką chirurgiczną (dokładny opis metody operacji podamy w części drugiej pracy), podczas której założone szwy od strony pochwy i pęcherza wzmocniono klejem „Chirurg-coll\\\" firmy Polfa. Operacja zakończyła się pełnym powodzeniem. Jednak podczas badania kontrolnego w ok. 3 miesiące po zamknięciu przetoki, chora przedstawiła masy skawalonego kleju wydalonego przez cewkę. Zdarzenie to należy traktować w kategoriach szczęścia, ponieważ klej akrylowy będąc ciałem obcym mógłby przemieścić się do pochwy, co spowodowałoby nawrót przetoki. Szczęśliwie nie doszło do tego i przetoka u omawianej chorej pozostała trwale zamknięta. Opisana chora i doświadczenia nabyte w przebiegu operacyjnym uznaliśmy za dostatecznie pouczające i od tej pory kleje akrylowe w leczeniu przetok zdyskwalifikowaliśmy.

Wkrótce po opisanym zdarzeniu, firma Immuno zaproponowała nam chirurgiczny klej fibrynowy, który istotnie różni się od kleju akrylowego. Jest to liofilizowany klej o nazwie Tisseel-Kit. Zestaw jego składa się z 5 ampułek. Po przygotowaniu wg instrukcji jest podawany ze strzykawki w klejone miejsce. Klej fibrynowy składa się z białek: fibrynogen 75,0%-95,0%, zimnych nierozpuszczalnych globulin (CIG) 5,0-12,0% oraz albumin 1,0-3,0%. Po reakcji z trombiną w obecności CaCb, fibryny i CIG w bardzo wysokim stopniu szybko ulega polimeryzacji, nawet przy braku XIII czynnika krzepnięcia. Powstała warstwa kolagenowej „gąbki\\\" posiada własności hemostatyczne, a zachodzące procesy działania biologicznego nie budzą obaw, które mają miejsce przy użyciu kleju akrylowego (8). Od tej pory stosujemy technikę operacyjną, polegającą na wycięciu przetoki, przemieszczeniu pęcherza i sklejeniu ściany otrzewnej lub sieci między zaszytą przetoką pęcherzową a ścianą pochwy wyłącznie klejem fibrynowym.

piśmiennictwo

  1. 1. Goodwin W. E., Scardino P. T.: Vesicovaginal and ureterovaginal fistulas: a Summary of 25 years of experience. J. Urol., 1980, 123, 370. —
  2. 2. Asmussen M., Miller A.: Urologia ginekologiczna. PZWL, Warszawa, 1988. —
  3. 3. Dutkiewicz S., Pawlikowska-Rojewska B.: Przetoki pooperacyjne dolnych dróg moczowych. Probl. Lek., (w druku). —
  4. 4. Matsumoto T., Slowoj H., Cutright D.: Tissue adhesive and wound healing. Arch. Surg., 1969 98, 266. —
  5. 5. Patii V., Waterhouse K., Laungani G.: Management of 18 difficult vesicovaginal and urethrovaginal fistulas with modifical Ingelman-Sundberg and Martius operations. J. Urol., 1980, 123, 653. —
  6. 6. Musierowicz A., Borkowski A.: Zamknięcie przetoki pęcherzowo-pochwowej przy użyciu kleju tkankowego. Gin. Pol., 1976, 47, 1057. —
  7. 7. Shaw W.: Ginekologia operacyjna. PZWL, Warszawa, 1985. — 8. Schimpf K.: Fibrinogen, fibrin and fibrin glue. F. K. Schattauer Yerlag, Stuttgart — New York, 1980.

adres autorów

dr hab. med. Sławomir Dutkiewicz
02-377 Warszawa, ul. Skarżyńskiego 7 m. 24