Krwawienie z przewodu pokarmowego po operacji wyłuszczenia gruczolaka stercza jest groźnym dla życia powikłaniem pooperacyjnym. Współistnienie gruczolaka stercza z chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy nie jest częste i w dostępnym piśmiennictwie nie zostało dokładnie opisane. W pojedynczych doniesieniach autorzy starają się wyjaśnić tylko mechanizm występowania krwawienia z loży po wyłusz-czonym gruczole krokowym (3).
Etiopatogeneza gruczolaka stercza nie jest do chwili obecnej dostatecznie wyjaśniona. Między innymi uważa się, że powstanie gruczolaka stercza uwarunkowane jest zaburzeniami w gospodarce hormonami płciowymi. W starszym wieku na skutek zmniejszonej produkcji androgenów dochodzi do przewagi estrogenów. Estrogeny blokują hamujący wpływ androgenów na przysadkę mózgową, która w związku z tym ulega przerostowi, co z kolei pobudza na drodze humoralnej nadnercza do produkcji androgenów (2). Androgeny są między innymi czynnikiem zwiększającym wydzielanie soku żołądkowego (8), którego nadmiar może być przyczyną powstawania wrzodu trawiennego.
Wzrost wydzielania soku żołądkowego noże wystąpić także w przypadku podwyższenia poziomu wapnia w surowicy krwi (5), który zawarty w sterczu może przechodzić do krwi w czasie zabiegu operacyjnego. Tkanka stercza zawiera dużą ilość aktywatorów fibrynolizyny oraz aktywatorów o własnościach tromboplastyny, które mogą wpływać na procesy krzepnięcia krwi po ich uwolnieniu podczas manipulacji chirurgicznych.
Powyższe spostrzeżenia teoretyczne skłoniły nas do przejrzenia własnego materiału.
W Klinice Urologicznej AM w Poznaniu od kwietnia 1970 roku do listopada 1975 r. wykonano ogółem 328 prostatectomii. Wiek chorych wa-hał się od 49 do 85 lat. Najliczniejszą grupę około 60% stanowili chorzy między 60 a 70 rokiem życia. U większości chorych współistniały także inne zespoły chorobowe: zwyrodnienie mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, przebyty zawał mięśnia sercowego, cukrzyca, kamica pęcherza moczowego, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, przewlekła niewydolność nerek i inne. Chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy stwierdzono u 26 chorych co stanowi 7,9°/o ogólnej liczby operowanych. U 5 operowanych wystąpiło późne krwawienie z przewodu pokarmowego zakończone zgonem.
Opis przypadków
Chory P. E. lat 66 (nr hist. chor. 51/70) przyjęty do kliniki z powodu trudności w oddawaniu moczu. Innych dolegliwości nie zgłaszał. W wywiadach choroba wrzodowa XII-cy przed 20 laty. Gruczoł krokowy wielkości mandarynki wyłuszczono sposobem Freyera. W 11 dobie po zabiegu operacyjnym wystąpiło masywne krwawienie z przewodu pokarmowego. Podczas operacji stwierdzono przedziurawienie wrzodu XII-cy wielkości 3X3 cm z centralnie położoną krwawiącą tętnicą wielkości zapałki. Przedziurawienie zaopatrzono chirurgicznie. W 8 dobie po tej operacji wystąpiło ponowne gwałtowne krwawienie z przewodu pokarmowego i pomimo intensywnego postępowania leczniczego chory zmarł wśród objawów wstrząsu krwotocznego i zapalenia otrzewnej.
Chory S. W. lat 67 (nr hist. chor. 135/73) przyjęty do kliniki z powodu trudności w oddawaniu moczu. W wywiadach choroba wieńcowa. Okresowo leczony Stilbestrolem. Wykonano prostatectomię sposobem Freyera. W 3 dobie po zabiegu wystąpiły nudności. Założono cewnik do żołądka i odessano niewielką ilość treści fusowatej. W 5 dobie po zabiegu wystąpiło obfite krwawienie z przewodu pokarmowego. Zdecydowano się na zabieg operacyjny. Stwierdzono niszę wrzodową żołądka z ziejącym krwawiącym naczyniem krwionośnym tętniczym oraz wypełnienie żołądka skrzeplinami. Wrzód zaopatrzono chirurgicznie. Pomimo dalszego postępowania leczniczego chory zmarł w 3 dobie po laparatomii wśród objawów zapalenia otrzewnej.
Chory P. S. lat 78 (nr hist. chor. 450/73) przyjęty do kliniki z powodu całkowitego zatrzymania moczu. Od 3 lat sam się cewnikował 2 razy dziennie i był leczony Stilbestrolem. Innych dolegliwości nie zgłaszał. Wyłuszczono gruczolak sposobem Hryntschaka. Po zabiegu obustronne odoskrzelowe zapalenie płuc z niewydolnością oddechową, Odmiedniczkowe zapalenie nerek z podwyższeniem poziomu mocznika do 180 mg% oraz stałe nudności. W 17 dobie po operacji nastąpił zgon. W badaniu sekcyjnym stwierdzono m/innymi 3 krwawiące wrzody dwunastnicy.
Chory B. S. lat 69 (nr hist. chor. 119/74) przyjęty do kliniki z powodu zatrzymania moczu spowodowanego przerostem gruczołu krokowego. W wywiadach podawał, że miewał okresowe krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Od 4 lat leczony Diabetolem z powodu cukrzycy. W badaniu radiologicznym stwierdzono zniekształcenie opuszki dwunastnicy z niszą wrzodową o średnicy około 3 mm.
Przygotowywany do operacji przez około 4 tygodnie stosując typowe leczenie przeciwwrzodowe. Wykonano wyłuszczenie, stercza sposobem Juvary. W drugiej dobie po operacji oliguria, poziom mocznika do 170 mg°/o, objawy zakażenia dróg moczowych, zapalenie otrzewnej, wstrząs septyczny. Stan chorego bardzo ciężki. Zgon w 7 dobie po operacji. W badaniu pośmiertnym stwierdzono przewlekły krwawiący wrzód dwunastnicy drążący do trzustki oraz smolisty stolec w jelicie cienkim.
Chory U. B. lat 69 (nr hist. chor. 87/75) przyjęty do kliniki z powodu zatrzymania moczu spowodowany gruczolakiem stercza. Nie podawał żadnych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Wykonano wyłuszczenie gruczolaka stercza sposobem Juvary. Poziom mocznika w 4 dobie po zabiegu wynosił 195 mg%, a kreatyniny 2,50 mg°/o. Pomimo intensywnego leczenia poziom mocznika utrzymywał się w granicach 90 mg%>, a kreatyniny 2,0 mg%. Od 14 doby zaczęła się zmniejszać ilość oddawanego moczu oraz wystąpiły silne bóle w nadbrzuszu. Podejrzewając przebicie wrzodu żołądka zdecydowano się na zabieg operacyjny. Stwierdzono jednak przedziurawienie żołądka oraz dwa przedziurawienia dwunastnicy o ostrych brzegach, które chirurgicznie zaopatrzono. W jamie otrzewnej była duża ilość powietrza, mętnego płynu i krwi. W 5 dobie po laparatomii na stąpił zgon.
Spośród 5 chorych z krwawieniem z przewodu pokarmowego po wyłuszczeniu nadłonowym gruczolaka stercza tylko 2 podawało w wywiadach objawy o charakterze choroby wrzodowej. W pozostałych przypadkach chorzy nie podawali żadnych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. U dwóch chorych po zabiegu operacyjnym utrzymywał się podwyższony poziom mocznika. Obfite późne krwawienie zmusiło do ponownego zabiegu operacyjnego u 3 chorych. Wszystkie krwawienia z przewodu pokarmowego po operacji wyłuszczenia gruczolaka stercza zakończyły się zejściem śmiertelnym pomimo intensywnego postępowania leczniczego.
Omówienie
Mechanizm występowania krwawienia z przewodu pokarmowego u operowanych z powodu gruczolaka stercza jest bliżej nieznany. Uważamy że spowodowane jest to dwoma zespołami czynników: czynnikami powodującymi powstanie ostrej choroby wrzodowej oraz zespołem defibrynacji.
Zespół defibrynacji lub inaczej skaza krwotoczna firbynolityczna jest spowodowana obniżeniem poziomu lub zupełnym zniknięciem z krąże-nia fibrynogenu przez jego nadmierne zużycie i niszczenie. Może się on rozwinąć jako wynik pierwotnie zwiększonej librynolizy (plazmina), albo rozsianego wewnątrznaczyniowego krzepnięcia (tromboplastyna). Wyzwolenie do krążenia aktywatorów plazminogenu powoduje trawie-nre fibrynogenu oraz czynnika V krzepnięcia produkty rozpadu fibrynogenu mogą interferować z takimi funkcjami płytek krwi jak adhezja i agregacja powodując zajmowanie tworzenia się czopu płytkowego (1, 7, 8).
Po operacjach na gruczole krokowym ulega przedłużeniu czas krwa-wienia i czas trombinowy. Skróceniu ulega czas lizy euglobulin, spadek poziomu fibrynogenu i plazminogenu, spadek aktywności antyplazmi-nowej, wzrasta poziom antytrombiny. Liczba płytek krwi jest prawidłowa lub obniżona (8).
Czynnikami sprzyjającymi powstaniu choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy są zaburzenia motoryki żołądka. Większość autorów przyjmuje nerwowo-odruchową patogenezę porażenia czynności ruchowej żołądka poprzez zmniejszoną czynność ruchową nerwu błędnego, powoduje to zaleganie soku żołądkowego. Stan ten pobudza żołądek do nadmiernego wydzielania HC1 i pepsyny w sposób ciągły, które trawiąc zdrową błonę śluzową lub wywołując w niej zmiany zapalno zanikowe stwarzają warunki do powstania niszy wrzodowej w żołądku lub dwunastnicy (1, 4).
Dodatkowym czynnikiem sprzyjającym staje się obniżone podczas i po zabiegu ciśnienie tętnicze krwi, co u starszych osób ze zmianami miażdżycowymi w naczyniach powoduje zmniejszenie przepływu krwi przez tkanki żołądka i dwunastnicy (6). Powoduje to zmniejszenie odporności ściany żołądka na trawiące działanie soku żołądkowego.
Innymi czynnikami mającymi wpływ na osłabienie barier ochronnych ściany żołądka przed trawiącym działaniem soku żołądkowego są zmiany neurotroficzne w jego ścianie oraz wpływ czynników hormonalnych.
1. Krwawienie z przewodu pokarmowego po operacji wyłuszczenia gruczolaka stercza jest bardzo poważnym powikłaniem i spowodowane jest szeregiem czynników wywołujących powstanie ostrej choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy oraz zespołem defibrynacji.
2. Należy bardzo dokładnie zbierać wywiady ze szczególnym uwzględnieniem dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego u chorych przewidzianych do zabiegu wyłuszczenia gruczolaka stercza.
Najmniejsze skargi chorego po operacji wyłuszczenia gruczolaka stercza nawet o typie niestrawności mogą być objawami wskazującymi na możliwość istnienia wrzodu trawiennego i wystąpienia krwawienia z przewodu pokarmowego.