PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Szczególny zbiornik jelitowy z zastawką hydrauliczną. Benchekrouna
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1993/46/3.

autorzy

Zofia Salska, Ludwik Jerzy Mazurek
Z Regionalnego Oddziału Urologii
Rejonowego Szpitala Gruźlicy i Chorób Płuc w Tuszynku Ordynator Oddziału: Dr n. med. Zofia Salska

streszczenie

Autorzy przedstawiają sposób wytwarzania szczelnego pęcherza jelitowego z zastosowałem jelitowej zastawki hydraulicznej, zaproponowanej przez Benchekrou-na. Operowali tym sposobem pięciu chorych, uzyskując pełną szczelność zbiornika u czterech.

W poszukiwaniu sposobów wytwarzania szczelnego zbiornika jelitowego na mocz jako sposobu nadpęcherzowego odprowadzania moczu, ogłoszono wiele metod, wykorzystujących zarówno jelito cienkie, jak również grube, a zwłaszcza odcinek krętniczo-kątniczy (1, 2, 3, 5, 6, 8, 9). Wielka liczba opublikowanych opracowań i modyfikacji zasadniczych typów operacji świadczy o tym, że każdy z ogłoszonych sposobów ma zalety i wady.

W 1982 roku Kock i współpracownicy ogłosili własny sposób wytworzenia szczelnego zbiornika jelitowego (Kock Pouch) (3). W 1983 roku wykonaliśmy po raz pierwszy ten typ operacji (4). Doświadczenie nasze dotyczy obecnie 21 chorych, u których wykorzystaliśmy metodę Kocka. Jednakże metoda ta obarczona jest dużym odsetkiem powikłań. Trzydzieści procent naszych chorych wymagało korekcji zastawki wskutek jej nieszczelności lub trudności w samocewnikowaniu, a ponad 80% chorych — usuwania złogów ze zbiornika. Kamienie w zbiorniku powstawały na przestrzeni miesięcy i lat, co było związane z metalowymi zszywkami, użytymi do wytwarzania zastawek. Z tego powodu poszukiwaliśmy innej metody, eliminującej użycie zszywacza automatycznego. Na 81. Kongresie Urologów Francuskich i w publikacjach w latach osiemdziesiątych (1, 2) Benchekroun z Rabatu podał wyniki własnej metody operacyjnej, a także przedstawił sposoby formowania szczelnego zbiornika na mocz z różnych odcinków jelita — cienkiego i grubego z utworzeniem tzw. szczelnej zastawki hydraulicznej. Metoda ta oparta na całkowicie nowej zasadzie, omija niedogodności stosowania szwu mechanicznego.

Wytworzenie zbiornika Benchekrouna z jelita cienkiego polega na wyizolowaniu pętli długości około 50 cm z jelita krętego i rozcięciu podłużnym około 36 cm jej odcinka bliższego. Pozostałe 16- 17 cm dalszego odcinka jelita pozostaje nierozcięte. Przylegające do siebie wewnętrzne brzegi rozciętej części jelita zespalamy szwem ciągłym jedno- lub dwuwarstwowym katgutem chromowanym 2x0, dexonem lub vikrylem 2x0 (ryc. 1).

Do tylnej ściany przyszłego zbiornika jelitowego wszczepiamy moczowody sposobem Le Duca. Następnie przystępujemy do uformowania zastawki hydraulicznej. W odległości 14 cm od dalszego końca jelita nacinamy poprzecznie połowę nierozciętej pętli jelitowej i chwytając kleszczykami Babkocka koniec pętli jelitowej, wprowadzamy go przez otwór w jelicie, wgłębiając do wnętrza nierozciętej pętli (ryc. 2).

Połowę obwodu inwaginowanej pętli zszywamy z brzegiem otworu w jelicie szwem vikrylowym 3x0. Jednym szwem mocujemy środek tylnej, wolnej ściany wgłobionego jelita z przylegającą doń ścianą tylną szwem vikrylowym 3x0 (ryc. 3).

Otwór w jelicie, powstały po uprzednim nacięciu, zeszywamy szwem ciągłym mięśniówkowo-surowicówkowym.

Moczowody szynujemy cewnikami nr 8, wyprowadzonymi przez zastawkę. Zbiornik zamykamy, zszywając poprzecznie wolne brzegi jelita (ryc. 4).

Tylną ścianę zbiornika przyszywamy do otworu w tylnej blaszce otrzewnej ściennej, ekstraperitonizując miejsce implantacji moczowodów. Do kanału zastawki wprowadzamy cewnik nr 18 i wypełniamy zbiornik płynem, sprawdzając jego szczelność. W połowie odległości między kolcem biodrowym górnym a pępkiem po stronie prawej lub lewej wytwarzamy otwór w powłokach brzusznych i w powstały otwór wszywamy szczyt zastawki hydraulicznej, mocując ją do skóry pojedyńczymi szwami surowicówkowymi vikrylowymi lub dexonowymi 4x0 lub 5x0.

Operację kończy zeszycie warstwowe powłok. Do zbiornika wprowadzamy cewnik Foleya nr 18.

Szwy mocujące zastawkę usuwamy w 5-6 dobie po operacji, cewniki moczowodowe — w 8 lub 9 dobie, cewnik ze zbiornika po 3 tygodniach. Chory powinien cewnikować się początkowo co 2 godziny, a po pewnym czasie co 4 godziny.

Szczelność zbiornika jest utrzymywana przez ciśnienie moczu, który dostaje się ze zbiornika między ściany inwaginowanego jelita.

Przedstawionym sposobem operowaliśmy 5 chorych. Wynik bardzo dobry, czyli całkowitą szczelność zastawki, uzyskaliśmy u 4 chorych, a u jednego zbyt głębokie przeprowadzenie szwów mocujących do skóry było powodem powstania mikroprze-toki moczowej.

Z naszego skromnego doświadczenia wynika, że sposób Benchekrouna jest operacją stosunkowo prostą, nie wymagającą użycia kosztowanych zszywaczy automatycznych. Zapobiega też powstawaniu złogów, tworzących się na zszywkach.

W naszym przekonaniu operacja ta jest mniej skomplikowana, niż operacja Kocka, trwa krócej i jest tańsza. Do 1.04.1994 operowaliśmy dalszych 10 chorych, uzyskując u wszystkich szczelne zbiorniki.

piśmiennictwo

  1. 1. Benchekroun A,: Continent caecal bladder. Brit. J. Urol. 1982, 54, 505. —
  2. 2. Benchekroun A., Essakalli N., Falk M., Marzok M., Hachimi M., Abakka T.\\\\ Continent urostomy with hydraulic ileal valve in 136 patients: 13 years of experience. J. Urol. 1989, 142, 46. —
  3. 3. Kock N., Nilson A., Nilson L., Norlen L., Philipson M.\\\\ Urinary diversion via a continent ileal reservoir. Clinical results in 12 patients. J. Urol. 1982, 128, 469. —
  4. 4. Mazurek L.J., Salska Z., Gniadzik S., Wędzikowski P.: Ponadpęcherzowe odprowadzenie moczu za pośrednictwem szczelnego pęcherza jelitowego. Urol. Pol. 1984, 37, 111. —
  5. 5. Rowland R.G., Mitchell M.E., Bihrle R., Kanhosky R.J., Piser J.F.: Indiana continent urinary reservoir. J. Urol. 1987, 137,1136. —
  6. 6. Skinner D.G., Boyd S.D., Lieskovsky G.:Clinical experience with the Kock continent ileal reservoir for urinary diversion. J. Urol. 1984, 132, 1101. —
  7. 7. Skinner D.G., Lieskmisky G., Boyd S.D.: Continuing experience with the continent ileal reservoir (Kock Pouch) as an alternative to cutaneous urinary diversion: an update after 250 cases. J. Urol. 1987, 137, 1140. —
  8. 8. Thiiroff J., Alken P., Riedmiller H., Jacobi G., Hohenfellner R.: 100 cases of Mainz-pouch: Continuing experience and evolution. J. Urol. 1988, 140, 283. —
  9. 9. Thiiroff J., Alken P., Riedmiller H., Engelman U., Jacobi G., Hohenfellner R.\\\\ The Mainz pouch for augmentation or substitution of the bladder and continent diversion. J. Urol. 1986, 136, 17.

adres autorów

dr n. med. Zofia Skalska, Szpital Rejonowy Gruźlicy i Chorób Pluć, Oddział Regionalny Urologii, 97-315 Tuszyn