Sprawozdanie z 10 Światowego Kongresu Endourologii i ESWL 0.3-06.09.1992 r. w Singapurze (cz. II)
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1993/46/2.

Część II.

Nowe sposoby leczenia pojedynczych torbieli nerek to przezskórne endoskopowe wycinanie torbieli nerek lub usuwanie ich na drodze laparoskopowej.

Hirosi Mitsui i wsp. z Japonii przedstawili technikę przezskórnego usuwania torbieli nerek, którą wykonali u 3 chorych. Wielkość torbieli wynosiła od 3 x 5 do 6 cm x 7 cm. W znieczuleniu ogólnym po nakłuciu torbieli pod kontrolą USG rozszerzono kanał metalowymi rozszerzadłami do 26 Fr. po czym do jamy torbieli wprowadzono nefroskop lub elektroresektor. Po opanowaniu krwawienia wycinano ścianę torbieli i usuwano ją. Skopię zakładano od zewnętrznej ściany torbieli po czym usuwano jej ścianę. Całkowicie usunięto torbiel u 2 z 3 leczonych. Do tego celu zużyto od 1500 do 2000 ml płynu wprowadzając go do przestrzeni pozaotrzewnowej bez ujemnych następstw i powikłań. W ocenie autorów metoda ta jest łatwa.

Jee H.Y. i wsp. z Tajwanu metodą przezskórną operowali torbiele nerek o średnicy od 11,5 cm do 14 cm u 5 chorych stosując resektoskop Olympus nr 26 Fr. Ścianę torbieli odcinano prądem diatermicznym. U 1 chorego w czasie zabiegu otwarto dwunastnicę, po czym chorego operowano. Autorzy uważają, że jest to dobra metoda jednak obarczona ryzykiem uszkodzenia trze w.

Laparoskopowe wycinanie torbieli nerek opisali: Tan C. i wsp. z Singapuru.

Autorzy uważają, że laparoskopowe usuwanie torbieli również jest metodą prostą i bezpieczną. Operowany chory opuścił szpital po 48 godzinach.

Metodę tą stosowali z powodzeniem Marshall L. z USA u 1 chorego, Rubenstein S. i wsp. u 4 chorych.

Wiele referatów poświęcono chirurgii laparoskopowej w leczeniu nowotworów nadnerczy i narządów układu moczowego. Endoskopową adrenalektomię u 4 chorych wykonali Okada K. i wsp. z Japonii.

Guzy nadnerczy u 5 chorych na drodze laparoskopowej usunęli Suzuki K. i wsp. Średni czas operacji wynosił 4 godz. i 15 min. Utrata krwi wynosiła od 127 do 833 ml. Wszyscy chorzy przyjmowali posiłki po 24 godzinach.

Podstawy techniczne laparoskopowej nefrektomii opracowali Henkel T.O. i wsp. z Heidelbergu. Wcześniej laparoskopia stosowana była w celu usuwania małych tworów takich jak węzłów chłonnych, jajników, usuwania wyrostka robaczkowego lub pęcherzyka żółciowego.

Nefrektomia laparoskopowa po raz pierwszy została wykonana w lutym 1992 r. w Mąnn-heim. Intensywne badania na zwierzętach pozwoliły na wypracowanie techniki zabiegu. Po opanowaniu techniki w symulatorze laparoskopowym wykonano 25 nefrektomii u świń. Po ułożeniu zwierzęcia wykonywano otwory robocze w odległości 5-7 cm od siebie, następne mogą być wykonywane co 10 cm. Kanał dla video zwykle wykonany jest w linii środkowej. Autorzy stosowali optykę 30 i 0. Omówili szczegółowo aspekty techniczne tych operacji.

Rassweiler J. i wsp. z Heidelbergu, Clayman R. i wsp. z Missourii, Yamada S. i wsp. z Japonii, opracowali szczegóły techniczne laparoskopowego wykonywania nefrektomii, heminefrektomii, nefroureterektomii, adrenalektomii.

Laparoskopowa nefrektomia jest nową techniką usuwania nerki uprzednio zmiksowanej przy użyciu 10 mm średnicy wysokoobrotowego rozdrabniacza tkanek. Rozdrabnianie uprzednio wypreparowanej i odciętej od szypuły naczyniowej nerki następuje w specjalnym worku chirurgicznym który zostaje nanizany na nerkę. Zmiksowane tkanki zostają odessane na zewnątrz przez laparoskop.

Od 25.06.1990 r. autorzy tą metodą operowali 22 chorych, w tym 16 z nienowotworową chorobą, 6 z guzem nerki. Średni czas operacji wynosił 5, 8 godziny. 5 z 22 chorych miało powikłania.

Pobyt w szpitalu wynosił 4,5 dnia. Rekonwalescencja wynosiła 13 dni. Retrospektywna ocena porównawcza nefrektomii laparoskopowej z chirurgiczną wykazała, że nefrektomia

laparoskopowa trwa dłużej, lecz przebieg pooperacyjny jest lekki, czas hospitalizacji i rekonwalescencji jest krótki.

Gaur D.O. z Bombaju omówił retroperitoneoscopię. Narządy przestrzeni pozaotrzewnowej pozostają poza zasięgiem laparoskopii. Spowodowane to jest obecnością otaczającego je tłuszczu, który nie pozwala na uwidocznienie ich w czasie pneumoinsuflacji. Dlatego autor wytwarza wolną przestrzeń przy użyciu balona wprowadzanego do przestrzeni pozaotrzewnowej. Balon jest wprowadzany do przestrzeni pozaotrzewnowej z małego nacięcia w okolicy lędźwiowej zwykle centralnie w okolicy podżebrowej i napompowany przy użyciu pneumatycznej pompy aparatem B. P. Po stronie lewej napełnianie trwa 5-7 min. po czym balon jest usunięty. Następnie przez to samo nacięcie wprowadzony jest nefroskop do przestrzeni pozaotrzewnowej w celu wykonania retroperitoneoskopii. Z trzech roboczych dojść wykonuje się zabieg. Jeśli balon jest właściwie założony a przestrzeń dobrze napowietrzona z powodzeniem możemy preparować dolny biegun nerki, odcinek brzuszny moczowodu, żyłę nasienną wewnętrzną, wspólne i zewnętrzne naczynia biodrowe, pęcherz moczowy i mięśnie tylne powłok brzucha poza miejscem wprowadzenia laparoskopu. Tą techniką autorzy wykonali 60 zabiegów retroperito-neoskopowych w ciągu ostatniego roku w tym renoskopie selektywną, biopsję nerki, biopsję węzłów pozaotrzewnowych, operacje żylaków powrózka nasiennego, ureterolithotomię, pyeloli-thotomię, nephrolithotomię i nephrectomię. Minimalny czas wykonania renoskopii i biopsji wynosił 15 min. maksymalny przy nefrektomii 120 min. Większość chorych opuściła szpital następnego dnia. Technika ta jest bezpieczna prosta i atraumatyczna. Metoda udostępnia większość struktur pozaotrzewnowych od okolicy podprzeponowe) do okolicy pachwinowej i stanie się nową metodą pozaotrzewnowej laparoskopii w urologii i innych specjalnościach.

Clayman i wsp. przedstawili nefroureterektomię łaparoskopową. Bazując na wcześniejszych doświadczeniach nefrektomii i ureterolizy laparoskopowej autorzy rozpoczęli przygotowywanie podstaw technicznych do wykonania nefroureterektomii laparoskopowej. Pierwsze zabiegi wykonano na zwierzętach. Użyto 12 mm laparoskopu GIA i zszywacza (U.S. Surgical, Inc.) worka chirurgicznego i rozdrabniacza tkanek (Cook Urology, Inc). Wykonano zabiegi na 15 świniach po czym 30 maja 1991 r. wykonano pierwszą łaparoskopową nefroureterectomię w Akademii Medycznej w Waszyngtonie u chorego z nisko zróżnicowanym rakiem miedniczki nerkowej. Od tego czasu wykonano nefroureterektomię łaparoskopową z powodu raka dróg moczowych u 5 następnych chorych.

Wszyscy 6 chorych zabieg znosiło dobrze, utrata krwi nie przekroczyła 400 ml, nie wymagali reoperacji ani przetoczeń krwi. Średni czas operacji wynosił 9,1 godzin (8- 10,7 godzin).

Średnia waga usuniętych narządów wynosiła 417 gram (229-670 gram). Średni czas pobytu w szpitalu 5,2 dnia (od 4-8 dni). Nie stwierdzono też odległych powikłań. Autorzy są zdania, że w niedługiej przyszłości postęp techniczny w sprzęcie z jednej strony i doświadczenie w chirurgii laparoskopowej z drugiej pozwoli na skrócenie czasu operacji, już dziś wiadomo, że zabiegi te w przebiegu pooperacyjnym dają zmniejszenie dolegliwości bólowych, krótki pobyt w szpitalu i rekonwalescencję.

Powikłania po laparoskopii omówił Smith A.D. z Nowego Jorku. Powikłania te mogą wystąpić w każdym etapie postępowania chirurgicznego metodą łaparoskopową i można podzielić je na 5 rodzajów według kolejności postępowania operacyjnego:

1. Powikłania w okresie przedoperacyjnym. Przyczyną tego rodzaju powikłań najczęściej jest brak odpowiedniego przygotowania chorego, lekarza i sprzętu. Są to chorzy z tendencją do krwawień lub po przebytym zapaleniu otrzewnej, otyłością dużym tętniakiem aorty lub ciężką chorobą serca i płuc. Brak zgody na operację z otwarciem jamy brzusznej, niewłaściwe przygotowanie jelita, nieodpowiednie przygotowanie instrumentów oraz niewłaściwe ułożenie chorego na stole operacyjnym, brak cewnika w pęcherzu lub zgłębnika w żołądku oraz brak stałego monitorowania chorego w czasie całej operacji to najczęstsze przyczyny powikłań okresu przedoperacyjnego.

2. Powikłania w czasie wykonywania odmy otrzewnowej to krwawienie spowodowane igłą

Veressa, przedziurawienie narządu trzewnego, CO2 w przestrzeni przedotrzewnowej lub w sieci uniemożliwia przeprowadzenie zabiegu. Wczesne rozpoznanie tego powikłania pozwala na zkończenie zabiegu i przełożenie go na inny termin.

3. Powikłania związane z wprowadzeniem trokaru to krwawienie lub krwotok wymagający natychmiastowego postępowania chirurgicznego, uszkodzenie jelit, wprowadzenie trokaru do przestrzeni przedotrzewnowej lub wydostawanie się powietrza wokół trokarów w znacznym stopniu utrudnia przeprowadzenie operacji.

4. Powikłania podczas wykonywania zabiegu w jamie otrzewnej: krwawienie, wstrząs wskutek dużego krwotoku, zatoru powietrznego, odmy osierdziowej lub opłucnowej uszkodzenia narządów prądem diatermicznym lub moczowodu są częstymi powikłaniami w czasie zabiegów laparoskopowych.

5. Powikłania pooperacyjne to krwawienie z miejsca wprowadzenia trokaru, duży obrzęk moszny, pooperacyjna niedrożność jelit, przepuklina w miejscu wprowadzenia trokaru oraz krwawienie w okresie pooperacyjnym.

Cytron i wsp. z Izraela przedstawili przezkroczowy drenaż ropnia stercza pod kontrolą USG. Autorzy leczyli 21 chorych z ropniami stercza za pomocą wytworzenia przetoki przezkroczowej przy pomocy ultrasonografii przezodbytniczej. Wśród tych 3 chorych miało duże jamy 80- 100 cm3. Ropnie te wymagały powtórnych zabiegów. Używano cewników do nefrostomii, które wprowadzano drogą kroczową. Cewniki usuwano w 2- 5 dnia. Autorzy zalecają tą technikę szczególnie przy dużych ropniach stercza.

Allen DM. z Singapuru przedstawił ryzyko zakażenia AIDS. Na styczeń 1992 r. wg WHO 10 milionów ludzi na świecie zakażonych jest wirusem HIV z tego 2,5 miliona chorych na AIDS. Wg WHO w 2000 roku będzie 40 milionów zakażonych wirusem HIV i 12-18 milionów będzie chorych na AIDS. Najczęściej zakażenie odbywa się drogą płciową, ciążą, kontaktem skóry i błon śluzowych z płynami zakażonymi. W krajach rozwijających się decydującą drogą zakażenia to homoseksualiści, dożylne podawanie leków, w krajach rozwiniętych HIV jest przenoszony drogą heteroseksualną i poprzez iniekcje dożylne. Przenoszenie się zakażenia HIV jest procesem indywidualnym, a rola służby zdrowia w jego szerzeniu jest dowiedziona. Większość zakażeń wirusem HIV to zakażenia krwią, nasieniem, wydzieliną szyjki macicy i płynami z domieszką krwi np. moczem. Zapobieganie to śledzenie zagadnień epidemiologicznych, ograniczenie kontaktów z płynami ustrojowymi. Wszyscy powinni unikać kontaktu z płynami ustrojowymi zakażonych HIV lub chorych na AIDS. Resnick M.J. przedstawił zagadnienie AIDS w Oddziałach Urologicznych. Przenoszenie zakażenia choroby drogą płciową utrudnia badania epidemiologiczne. Wzrost zachorowań na kiłę i żerzączkę zamazuje obraz choroby. Dodatkowo, te stany mogą towarzyszyć bądź zwiększać ryzyko zakażenia wirusem HIV. W wielu cywilizowanych centrach, HIV obecnie jest przyczyną śmierci zarówno młodych kobiet jak i mężczyzn w wieku 20- 45 lat. Całkowita liczba chorych na AIDS w USA wynosi 200000 osób a 1 na 250 osób ludności USA jest zakażona wirusem czyli co 18 minut ktoś ulega zakażeniu. W oddziałach urolodzy badają coraz większą liczbę chorych na AIDS lub nosicieli wirusa HIV. Wiadomo, że większość zakażeń dotyczy homoseksualistów lub drogą pozajelitową w czasie przetoczeń krwi wśród osób heteroseksualnych. Czynniki te są odpowidzialne za stały wzrost zachorowań. Również obserwuje się stały wzrost zachorowań na HIV wśród pracowników służby zdrowia. Ostatnie 37 przypadków to seropochodne zakażenia, w tym 32 doznało zakażenia uszkodzonym sprzętem i 5 zakażeniem uszkodzonych błon śluzowych lub skóry. Ryzyko zakażenia HIV poprzez iniekcje zakażonych — wynosi 1 na 300 (0,3%). Badania wykazały, że uszkodzenia skóry w czasie wykonywania diagnostycznych zabiegów wynosi 1 na 100. Stąd konieczność zwiększenia ostrożności, zmniejszenia stopnia narażenia. Leczenie AIDS jest w fazie początkowej. Komeyama T., Tsutsui T. i wsp. przedstawili leczenie zwężenia moczowodu przy pomocy rozszerzania balonem. Od sierpnia 1988 r. leczono 11 chorych ze zwężeniem moczowodu na drodze rozszerzania balonem. Było wśród nich 6 mężczyzn i 5 kobiet, średnia wieku 50,5 lat (od 30- 62). Umiejscowienie zwężenia było w górnym odcinku u 3 chorych, środkowym u 1 i dolnym u 7 chorych. Zwężenia były wcześniej operowane lub korelowane endoskopowo u 5 chorych, zwapnienie ściany moczowodu stwierdzono u 1 i nieznane u 5. Rozszerzenie zwężonego odcinka było prowadzone przez wprowadzenie 15 lub 24 F. balonowym cewnikiem a następnie zakładano 7- 10 F. Double J. cewnik. Z 11 chorych po 3 miesiącach 8 (72,7%) na wykonanej urografii wynik był dobry. U pozostałych 3 chorych wykonano Ureterotomię wewnętrzną. Śródoperacyjne przebicie moczowodu zdarzyło się u 1 chorego ze zwapnieniem ściany moczowodu co wymagało ureterostomii. Rozszerzenie balonem jest przydatną techniką w leczeniu zwężeń moczowodów.

W Kongresie brało udział 40 firm produkujących maszyny do ESWL, sprzęt endoskopowy, rentgenowski i ultrasonografy oraz leki. Poza ekspozycją nie stosowano innej formy reklamy.

Następny 11 Kongres Endourologii i ESWL będzie obradował w dniach 20-23 października 1993 r. we Florencji. Adres Autora: prof. dr hab med. Eugeniusz Miękoś Klinika Urologiczna WAM 30-549 Łódź, ul. Żeromskiego 113