Choroba Peyronie - zagadnienie lecznicze
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1979/32/2.

Choroba Peyronie — plastyczne nacieczenie prącia (induratio penis plastica) — stanowi trudny problem leczniczy. De Gironcoli i Gallizia przeprowadzili w 1966 r. ankietę wśród 110 urologów, opartą o obserwa-cję około 3500 chorych na plastyczne nacieczenie prącia (17). Większość autorów uznała, że stwierdzane zmiany są identyczne jak w innych formach kollagenozy, a u około 50% chorych współistnieje choroba Du-puytrena. Obraz histopatologiczny zmian w chorobie Peyronie jest ści­sły: zwyrodnienie włóknikowate tkanki łącznej, obrzęk i homogeniza­cja (ujednostajnienie) włókien kolagenowych — fibrornatosis penis — l/B/5 (13). Zmiany te występują rzadko w przegrodzie ciał jamistych i nigdy w ciele gąbczastym (11). Powięź Bucka jest zawsze wolna, ale może dojść do obliteracji ciał jamistych. W płytce może rozwinąć się tkanka kostna (11). Brak wzwodu może wywołany być Obliteracją ciał jamistych, ale najczęściej jest spowodowany bólem i wtedy jest odwra-calny (32).

Stosuje się wiele metod leczenia (3, 4, 7, 14, 17, 19, 20, 22, 25, 27, 29, 32). Leczenie operacyjne — wycięcie płytki — ma wieloletnią tradycję (3, 11, 14, 22, 25, 28). Powstały ubytek zszywano względnie pokrywano gąbką hemostatyczną (25), łatą skórną pozbawioną nabłonka (11) lub wolnym przeszczepem powięziowym (14). Często pozostawało trwałe skrzywienie prącia lub ponownie tworzyła się płytka (22).

Leczenie promieniami jonizującymi z rożnych źródeł i o różnej cha­rakterystyce (2, 10, 17, i.8, 20, 23). Stosowano rad w postaci blendy (2) lub igieł, terapię rentgenowską metodą stykową z zastosowaniem jedno­razowej dużej dawki promieniowania i terapię wysokowoltową, średnio głęboką. Instytut Onkologii w Budapeszcie podał ponad 90,0% wyleczeń przy pomocy blendy radowej i ponad 40,0% wyleczeń po rentgenote-rapii (20). Leczenie energią promienną kryje jednak niebezpieczeństwo uszkodzenia gonad lub powstania raka skóry (19).

W ostatnim dziesięcioleciu wprowadzono do leczenia jontoforezę C2, uzyskując dobre wyniki (26). Leczenie_ultradźwiękami, które ma pewne działanie pomocnicze, stosuje się łącznie z miejscowym podawaniem le­ków (15, 21). Najlepsze wyniki daje chemioterapia doustna lub miejsco­wa. Leczenie witaminą E prowadzi się przez 6—9 miesięcy, podając dziennie do 300 mg leku (11, 19, 23, 27). Podawano środki zapobiegające krzepnięciu krwi, sól sodową kwasu paraaminobenzoesowego (Potaba) przez 6—12 miesięcy (31, 33), sterydy (10, 12, 20, 27), a nawet cytosta-tyki (1, 6, 7, 24). Stosowano też leczenie tkankowe metoda Fiłatowa, związki arsenu, jodu ichtiolu pepsynę terpentynę, a nawet miejscowo własną krew chorego (5, 7, 9, 19, 20, 23, 32, 33). Najbardziej efektywne okazało się jednak miejscowe stosowanie w różnych kombinacja kor tizonu lub hydrokortizonu i hialuronidazy (4, 5, 7, 9, 10, 16,-18, 30).

Materiał i metoda

W Klinice Urologicznej Instytutu Chirurgii WAM leczono w latach 1956—1976 45 chorych z powodu choroby Peyronie. W pierwszej grupie — 25 chorych (1956—1965) — nie mieliśmy ustalonego schematu postę­powania. Wszyscy chorzy otrzymywali witaminę E i miejscowo zastrzy­ki hydrokortizonu. Dodatkowo u 2 chorych zastosowano rentgenoterapię i u 8 rentgenoterapię i ultradźwięki (21).

W drugiej grupie — 20 chorych .(1966—1976.— wprowadzono jedno­lity sposób postępowania. Podstawą leczenia były wstrzyknięcia do płyt­ki wykonywane w odstępach 3—4 dniowych. Podawano 25 mg hydro-kortizonu z 1 ml 0,5% lignokainy i o ile można było otrzymać 1600 j hialuronidazy rozpuszczonej w 0,5 lub 1 ml wody destylowanej. Dodat­kowo podawano przez 20 dni po 300 mg witaminy E w dawce podzie­lonej i stosowano przez 15 dni seanse ultradżwięków aparatem Ultrason o częstotliwości 800 kH i mocy 0,2 -0,8 wata na 1 cm. Czas ekspozycji wydłużano codziennie, poczynając od 3 aż do 7 minut.

Chorzy zgłaszali się do leczenia z powodu bólu i skrzywienia prącia przy wzwodzie, co u części chorych utrudniało odbycie stosunku.

Jednego chorego II grupy operowano (chory nr 7). Zachęciły nas do tego dobre wyniki podawane przez wielu autorów (3, 11, 14, 22, 28) oraz rozległość i twardość płytki. Wycięto bez trudu dobrze odgraniczo­ną płytkę i zeszyto osłonkę białawą ciał jamistych. Badanie mikrosko-powe wyciętej płytki: stwierdza się rozległe pola zbitej, szkliwiejącej tkanki łącznej, która' ogniskowo ulega metaplazji kostnej. Tylko miej­scami widoczne są zachowane jamiste przestrzenie prącia, których ścia­ny są zgrubiałe, zwłókniałe z naciekami przewlekłego zapalenia. Obraz histologiczny odpowiada induratio plastica penis (Zakład Anatomii Pa­tologicznej WAM, Kierownik: prof. dr med. A. Kulig, nr badania 44680/ 773). W ciągu kilkunastu dni po operacji wytworzyła się twarda, gruba płytka, obejmująca całą przednią powierzchnię prącia.

Wywiad chorobowy trwał u chorych obu grup od 6 do 24 miesięcy. Wiek chorych obu grup podano w tabeli I. Dolegliwości podawane przez chorych zebrano w tabeli II.

U chorych II grupy określano rozmiar płytki podziałką milimetrową i przenoszono jej wielkość oraz kształt na siatkę milimetrową. Powierzchnie płytki obliczano za pomocą planimetrii. Pomiarów dokony­wano dwukrotnie — przed rozpoczęciem leczenia i w 6—12 miesięcy po zakończeniu leczenia, gdyż w tym okresie przeprowadzano badania kontrolne (ryc. 1). W prawym dolnym rogu podano wartości odsetkowe wielkości zmniejszenia się płytki.

Omówienie

Jak wynika z tabeli I najwięcej chorych było w czwartej i piątej de­kadzie wieku. Odsetki te wynoszą dla grupy I 88,0%, dla grupy II — 80,0%, a dla całości 84,4%. Rozkład wieku jest podobny jak u innych autorów (8, 17, 20, 23).

Długość wywiadu chorobowego nie wpływała na rozległość zmian. Powierzchnia płytki wynosiła od 22,0 mm2 do 214,0 mm2. U żadnego chorego nie stwierdzono triady Gallizii. Chorobę Dupuytrena miało 6 chorych (wiek 40, 41, 47, 48, 59 i 60 lat). U jednego chorego stwierdzono chorobę Bechtierewa z utrwalonym zniekształceniem kręgosłupa piersio­wego i lędźwiowego i u tego chorego wynik leczenia nie jest dobry. Jeden chory miał chorobę psychiczną. Leczenie prowadzono w II grupie chorych jeden raz u 7, dwa razy u 9, cztery razy u 2 i pięć razy u 2 chorych, w tym u chorego operowanego 4 razy po operacji. Badania kon­trolne wykonano po zakończeniu leczenia, a więc po 2, 4 lub 5 seriach zastrzyków. U wszystkich chorych wystąpiło wyraźne zmniejszenie się płytki (ryc. 1), ale u żadnego z nich nie zniknęła ona zupełnie. Jej zmniejszenie wynosiło od 9,0% do 92,0%. Zmniejszenie poniżej 50,0% wystąpiło tylko u 5 chorych (chory nr 3 — 28,0%, chory nr 13 — 42,0%, chory nr 18 — 49,0%, chory nr 19 — 9,0% i chory nr 20 — 49,0%).

Ustąpienie dolegliwości przedstawiono w tabeli III. Skrzywienie prącia ustąpiło u 12 chorych I grupy, u 10 chorych II grupy i u 9 znacznie się zmniejszyło i nie zaburzało stosunku. Chory, u którego skrzywienie utrzymywało się mimo zmniejszenia się płytki miał chorobę Bechtiere­wa, która postępowała mimo leczenia. Ból ustąpił u 22 chorych w I gru­pie i u 18 chorych w II grupie leczonych, U 2 chorych pojawiał się tyl­ko podczas bardzo silnego wzwodu. Jednym z nich był właśnie chory operowany. Utrudnienie stosunku, choć znacznie mniejsze, utrzymywa­ło się u 6 chorych w I grupie i u 2 chorych w II grupie leczonych.

Dla kontrolowanych chorych ustalono kryteria: wynik dobry, gdy ustąpiło skrzywienie, ból i utrudnienie stosunku oraz poprawa, gdy ustą­pił ból a skrzywienie było tak nieznaczne, że nie zaburzało stosunku.

Dobry wynik leczenia uzyskano u 46,5% leczonych w grupie I i u 65,0% w grupie II. Natomiast poprawę u 36,4% chorych grupy I i u 30,0% grupy II. Pozytywny wynik leczenia uzyskano więc u 81,4% chorych grupy I i u 95,0% chorych grupy II. Może to świadczyć o sku­teczności miejscowego podawania leków.

Nie zaobserwowano, ażeby szybkość i rozległość znikania płytki zale­żała od jej wielkości lub czasu trwania choroby.

Istotą leczenia miejscowego jest prawidłowe wykonanie zastrzyku (19). Lek należy wprowadzać do płytki, choć początkowo może to być bardzo trudne, a nie w jej okolicę. Przy każdym kolejnym zastrzyku należy wkłuwać igłę w innym miejscu, aby lek zadziałał w całej płytce (ryc. 2).

Leczenie należy prowadzić wielokrotnie, aż do chwili ustąpienia do­legliwości, względnie zmniejszenia się ich w stopniu zadowalającym chorego. Po zaostrzeniu się objawów względnie powiększeniu się płytki należy od razu rozpocząć następną serię leczenia, w której można ogra­niczyć się jedynie do miejscowego podawania leku. Impotencja, na którą skarży się część chorych znika po ustąpieniu dolegliwości podstawo­wych.

1. Aboulker P., Benassayag E.: Essai de treatment de la maladie de la Peyronie par la methylhydrazine, J. d'Urol., 1974, 80, 554.
2. Alth G., Koren H.: Treatment of penile plastic induration with radium moulages, Strahlentherapie, 1975, 149, 265.
3. Bianchi F.: Devine's operation in the induratio penis plastica, Acta Urol. Belg., 1975, 43, 11.
4. Bodner H., Howard A. H., Kaplan J. H.: Peyronie's disease: cortisone-hyaluronidase-hydrocortisone therapy, J. Urol., 1954, 72, 400.
5. Burford E. H., Burford C. L.: Combinated therapy for Peyronie's disease, J. Urol., 1957, 78, 265.
6. Bystróm J.: Induratio penis plastica; Experiences of treatment with Procarbazine (Natulan), Scand. J. Urol. Nephrol., 1976, 10, 21.
7. Bystrom J., Johansson B., Edsmyr E., Korlof B., Nylen B.: Induratio penis plastica (Peyronie's disease). The results of the various forms of treatment, Scond. J. Urol. Nephrol., 1972, 6, 1.
8. Chesney J.: Peyronie's disease, Brit. J. Urol., 1975, 47, 209.
9. Dahl O.: Treatment of plastic induration of the penis (Peyronie's disease), Acta Radiol., 1954, 41, 290.
10. Desanctis P. N., Furey C. A. Jr.: Stereoid injection therapy for Peyronie's disease: A 10-year Summary and review of 38 cases, J. Urol., 1967, 97, 114.
11. Devine C. J. Jr., Horton C. E.: Surgical treatment of Peyronie's disease with dermal graft, J. Urol., 1974, 111, 44.
12. Ekstrom T., Hultengreen N.: Peyronie's disease (plastic induration of the penis) treatment by local injection of prednisolone, Acta Chir. Scand., 1962, 124, 163.
13. Ensinger F. N., Lattes R., Torloni H.: Międzynarodowa klasyfikacja guzów Nr 3. Klasyfikacja histologiczna gruzów tkanek miękkich, WHO, Genewa, 1969.
14. Fogh-Andersen P.: Surgical treatment of plastic induration of the penis (Peyronie's disease), Acta Chir. Scand., 1957, 113, 45.
15. Frank L, Scott W. W.: Ultrasonic treatment of Peyronie's disease, J. Urol., 1971, 106, 883.
16. Furey C. A. Jr.: Peyronie's disease. Treatment by local injection of meticortelone and hydrocortisone, J. Urol., 1957, 77, 251.
17. Gallizia F.: On the naturę, definition pathogenesis and clinic of the Induratio penis plastica, Dupuytren's disease and auricular chondrosclerosis (collagenous triad), Urologia, 1966, XXXIII, II, 233.
18. Griff L. C: Peyronie's disease, The role of radiation therapy and a generał review, Ann. J. Roentgenol. 1967, 100, 916.
19. Heise G. W., Schickel W., Mewis F.: Die induratio penis plastica und ihre Behandlungsmógllichkeiten, Ztschr. Urol., 1973, 66, 831.
20. Karpati Gy., Szekelesz A., Bojter L, Hegediis M.: Uber die komplexe Behandlung der Induratio penis plastica, Ztschr. Urol., 1966, 59, 369.
21. Leńko J.: Terapia dell'induratio penis plastica, Urologia, 1966, XXXIII, II, 158.
22. Lowsley O. S., Boyce W. H.: Further experiences with on operation for cure of Peyronie's disease, J. Urol., 1950, 63, 888.
23. Molineus W.: Induratio penis plastica. Ein Bericht iiber 302 Falle, Fortschr. Róntgenstr., 1951, 75, 584.
24. Oosterlinck W., Renders G.: Treatment of Peyronie's disease with procarbazine, Brit. J. Urol., 1975, 47, 219.
25. Poutasse E. F.: Peyronie's disease, J. Urol., 1972, 107, 419.
26. Rothjield S. H., Murrey W.: The treatment of Peyronie's disease by iontophoresis of C21 esterified glucocorticoids, J. Urol., 1967, 97, 874.
27. Scardino P. L., Scott W. W.: The use of tocopherol in the treatment of Peyronie's disease, Ann. New York Acad. Sci., 1949, 45, 390.
28. Terranger L. A., Robson C. J., Barkin M.: The surgical approach to Peyronie's disease, J. Urol. 1975, 114, 404.
29. Toksu L.: Peyronie's disease: A method of treatment, J. Urol., 1971, 105j 523.
30. Tynan A. D.: Peyronie's disease, Brit. J. Urol., 1976, 48, 151.
31. Whalen W. A.: A new concept in the treatment of Peyronie's disease, J. Urol., 1960, 83, 851.
32. Williams J. L., Thomas G. G.: The natural history of Peyronie's disease, J. Urol., 1970, 103, 75.
33. Zarajonetis C. J. D.: Antifibrotic therapy with Potaba, Am. J. Med. Sci., 1964, 248, 550.