Przetoki pęcherzowo-maciczne
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1993/46/2.

autorzy

Andrzej Sikorski, Krzysztof Czernicki: Z Kliniki Urologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. A. Sikorski

streszczenie

Przedstawiono własne obserwacje 7 przypadków przetok powstałych jako powikłanie cięcia cesarskiego. Rozpoznanie ustalono na podstawie wywiadu, badań radiologicznych, cystoskopii. Badaniem USG zlokalizowano przetokę 5-krotnie. Operacje wykonywano 4-18 miesięcy po cięciu cesarskim. U wszystkich 6 operowanych pozostawiono macicę oraz uzyskano pełne wyleczenie po pierwszym zabiegu naprawczym.

Przetoka pęcherzowo-maciczna jest rzadkim powikłaniem i zwykle pojawia się po kolejnym cięciu cesarskim. W dostępnej literaturze opisano kilkadziesiąt takich przypadków (1, 2, 4, 6, 7, 8, 9, 11, 12).

Objawy przetoki pęcherzowo-macicznej są zmienne. Wcześnie po cięciu cesarskim ujawniają się przetoki, którym towarzyszy wyciek moczu przez pochwę. Często jednak objaw ten nie występuje i chora zgłasza się do lekarza z powodu menourii, czyli krwiomoczu pojawiającego się wyłącznie w czasie miesiączki (1,6, 8). Zdarza się, że cała krew menstruacyjna przepływa przez pęcherz powodując brak typowej miesiączki, tzw. objaw Youssefa (12).

Różnicowanie przetoki pęcherzowo-macicznej z przetoką pęcherzowo-pochwową bądź moczowodowo-pochwową może sprawiać duże trudności, jeżeli występuje wyciek moczu przez pochwę bez menourii.

Przetoka pęcherzowo-maciczna może łączyć pęcherz z jamą, cieśnią lub szyjką macicy. Operacja naprawcza patologicznego połączenia obu jam nie jest trudna, chociaż wymaga czasami wycięcia macicy (3, 5, 7, 11).

MATERIAŁ I METODA

Od 1987- 1992 r. w Klinice Urologii PAM diagnozowano i leczono 7 pacjentek z przetoką pęcherzowo-maciczną (Tab. I). U wszystkich chorych przetoka powstała po kolejnym cięciu cesarskim wykonywanym w różnych oddziałach położniczych regionu Pomorza Zachodniego. W ramach badań diagnostycznych wykonywano urografię, cystografię, waginografię, histografię i cystoskopię.

WYNIKI I OMÓWIENIE

W obserwowanym materiale nie stwierdzono zależności pomiędzy objawami choroby a umiejscowieniem przetoki. Wszystkie chore zgłaszały cykliczny krwiomocz, u 3 spośród nich pojawił się wyciek moczu przez pochwę.

We wszystkich przypadkach udało się wykazać przetokę Cystoskopowo. Wartość diagnostyczna pozostałych badań była zmienna.

Na podkreślenie zasługuje użyteczność ultrasonografii, która w 5 przypadkach na 7 pozwoliła precyzyjnie zlokalizować kanał przetoki (ryc. 1, ryc. 2). Waginografia (ryc. 3) i histerografia (ryc. 4) mogą być badaniami pomocnymi w różnicowaniu przetok pęcherzowo-pochwowych z przetokami pęcherzowo-macicznymi.

Zabieg naprawczy przeprowadzano w 4- 18 miesięcy po cięciu cesarskim. Jego termin uwarunkowany jest zgłoszeniem się pacjentki do Kliniki. Pięć pacjentek operowano z dostępu nadłonowego, a jedną przezpochwowe Operację drogą nadłonową wykonywano przez starą bliznę po cięciu cesarskim. W tych przypadkach ekstraperitonizowane pęcherz do wysokości przetoki. Następnie pęcherz otwierano i z marginesem około 1 cm okrawano brzegi przetoki oddzielnie w pęcherzu i macicy. Brzegi przetoki w macicy zeszywano szwami dexonowymi, a macicę drenowano drenem wyprowadzonym przez pochwę. Pęcherz zeszywano catgutem oraz drenowano okolicę okołopęcherzową. Drogą przezcewkową ustalano cewnik Pezzera. W 2 przypadkach, ze względu na lokalizację przetoki w okolicy ujść moczowodowych, profilaktycznie sondowano moczowody przed zabiegiem. Dla ułatwienia śródoperacyjnego wglądu w przetokę tamponowano pochwę gazą.

Operacja przezpochwowa u jednej z pacjentek była możliwa dzięki niskiemu położeniu przetoki w szyjce macicy. W tym przypadku po zasondowaniu moczowodów odpreparowano szyjkę macicy od pęcherza w obrębie przetoki. Po wycięciu brzegów przetoki w pęcherzu i szyjce macicy oddzielnie zeszyto pęcherz catgutem, a szyjkę dexonem. We wszystkich operowanych przypadkach uzyskano wyleczenie po pierwszym zabiegu.

W latach 1968- 1985 w Klinice Urologii PAM operowano 12 chorych z przetokami pęcherzowo-macicznymi powstałymi po cięciu cesarskim (9). Od roku 1987-- 1992 w naszej Klinice leczyliśmy 7 chorych z tym powikłaniem cięcia cesarskiego

piśmiennictwo

1.Cieśliński S., Leńko J.: Przypadek przetoki pęcherzowo-macicznej. Gin. Pol., 1961, 32, 573. —
2. Folk H.C., Tancer M.L.: Menagement of vesical fistulas after cesarean section. Am. J.Obstet. Gynec, 1956, 71, 91. —
3. Henriksen H.M.: Yesicouterine fistula following cesareansection. Urol. Intern., 1980, 35, 386. —
4. Hudson C: Vesico-uterine fistula following cesarean section. J. Obstet. Gynec. Brit. Comm. 1962, 69, 127.
5.Kafetsoulis A.A.:A case vesico-uterine fistula.Brit.J.Urol., 1974,46,587. —
6. Migas E.: Przetoka pęcherzo wo-maciczna. Pol. Przeg. Chir. 1969, 41, 1209. —
7. Salagierski M., Bortkiewicz., Jeromin,L.:Przetoka pęcherzowo-maciczna. Urol. Pol.,1983,36, 3.
8. Sommour M.B.: Cystouterine fistula following cesarean section with discharge of menstrual blood per urethram. Am. J. Obst. Gyn., 1970, 107, 321. —
9. Spoz S., Krasoń S., Sprogis J.:Leczenie operacyjne przetok pęcherzowo-macicznych. Urol. Pol., 1987, 40, 2. —
10. Stąpor K.\\\\ Radiologoiczny sposób
rozpoznawania przetok moczowodowo-pochwowych. Pol. Przeg. Chir., 1964, 36, 1267.
11. Stolarczyk J.\\\\ Przetoka pęcherzowo-maciczna. Pol. Przeg. Chir., 1969, 41, 604.
12.Youssef A.F.: Menouria following lower segment cesarean section. Am. J. Obst. Gynec, 1957, 73, 4, 759.

adres autorów

prof. dr hab. med. Andrzej Sikorski
70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wlkp. 72