english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP

W ostatnim dziesięcioleciu znacznie wzrosło zainteresowanie alternatywnymi sposobami leczenia łagodnego rozrostu stercza (ŁRS). Uwarunkowane to jest jak można przypuszczać, znacznym wzrostem zachorowalności a może raczej „rozpozna-walności\\\" tego schorzenia a także starzeniem się populacji męskiej. Rozwój techniki medycznej prowadzący do powstawania coraz to nowych generacji sprzętu endoskopowego doprowadził do tego że np. w Stanach Zjednoczonych rocznie wykonuje się ponad 400000 przezcewkowych elektroresekcji stercza. W Polsce ilość tych zabiegów jest relatywnie mniejsza ale jak się wydaje stale wzrasta. Jedną z najnowszych metod leczenia alternatywnego, niekonwencjonalnego ŁRS jest hipertermia mikrofalowa. Przegrzewanie, czyli podnoszenie temperatury całego ciała czy poszczególnych jego okolic jest od dawna przedmiotem zainteresowania medycyny i jest uważane za nieswoisty czynnik pobudzający naturalną odporność ustroju. Wykorzystywanie takich sposobów przegrzewania jak termofor czy lampy podczerwieniowe prowadzi do przekrwienia i zmniejszenia objawów w bezpośredniej styczności ze źródłem ciepła. Obecnie stosowane techniki hipertermii wykorzystujące mikro- i radiofale oraz ultradźwięki znane są i wykorzystywane od dawna ale ich zastosowanie w medycynie ograniczone było przez brak kontroli wnikania i absoprcji tych promieniowań w tkankach biologicznych. Dopiero konstrukcje nowych typów radiatorów umożliwiły stosowanie przegrzewania tkanek w sposób kontrolowany szczególnie w zakresie głębokości penetracji mikrofal. Hipertermia śródmiąższowa, która jest przedmiotem niniejszego doniesienia, wykorzystuje mikrofale czyli promieniowanie elektromagnetyczne o częstotliwości od 300 do 300 000 MHz tzn. o długości fali w próżni od 1 m do 1 mm. Do celów medycznych wykorzystywane są mikrofale o częstotliwości 434, 915,

** Praca wykonana w ramach indywidualnego projektu badawczego KBN Nr 4/4081/91/02

2450 MHz. Zasięg efektywnego przegrzewania zależy od częstotliwości mikrofal i np. dla fali o częstotliwości 434 Mhz w tkance mięśniowej wynosi 3-5 cm a dla fali 2450 MHz w tej samej tkance 1-2 cm. O dużej wrażliwości na przegrzewanie komórek o szybkiej proliferacji w szczególności zaś komórek nowotworowych wiadomo było dawno, bo już w roku 1910 stosowano gorącą wodę w przypadkach raka szyjki macicy. Obecnie nie ulega wątpliwości przydatność miejscowego miąższowego przegrzewania w leczeniu nowotworów zlokalizowanych powierzchownie (skóra sutek) oraz nowotworów dostępnych poprzez naturalne otwory ciała (gardło, przełyk, dolny odcinek przewodu pokarmowego, stercz, szyjka macicy). Przegrzewanie stercza przy użyciu mikrofal można osiągnąć umieszczając radiator w odbytnicy lub w cewce moczowej. Obie te drogi stosowane były głównie w leczeniu raka stercza (14, 17), a od kilku lat również w łagodnym rozroście stercza (1, 2, 3, 4, 5, 8, 9, 11, 14, 15, 16, 18). W Klinice Urologii CSK WAM w Warszawie od roku 1986 stosujemy miejscową przezodbytniczą hipertermię mikrofalową (MPHM) u chorych z zaawansowanym rakiem stercza (17). Zachęceni dobrymi efektami tego postępowania podjęliśmy próbę zastosowania hipertermii, początkowo przezodbytniczo a następnie przezcewkowo, w łagodnym rozroście stercza.

MATERIAŁ I METODA

W Klinice Urologii CSK WAM w latach 1988-1991 poddano 44 chorych miejscowej hipertermii mikrofalowej (MHM) w tym 22 przezodbytniczo i 22 przezcewkowo. Wszyscy leczeni chorzy byli zdyskwalifikowani z leczenia operacyjnego z powodu innych niż urologiczne obciążeń chorobowych w tym głównie chorób układu krążenia. Średni wiek chorych leczonych MHM przezodbytniczo wynosił 71,3 (58-82 lata) w a grupie leczonych przezcewkowo 74,1 (59-86 lat). U wszystkich leczonych rozpoznano łagodny rozrost stercza na podstawie badania klinicznego obejmującego dane podmiotowe oraz przedmiotowe wśród których najistotniejsze znaczenie miało badanie per rectum. W przypadku wątpliwości diagnostycznych dla wykluczenia raka stercza, wykonywano biopsję gruboigłową stercza (3 przypadki) uzyskując potwierdzenie histo-patologiczne ŁRS. Wśród leczonych była grupa chorych z przewlekłym zatrzymaniem moczu i cewnikiem na stałe przez okres od 7 dni do 9 miesięcy (średnio 6 tygodni). Takich chorych w grupie leczonych przezodbytniczo było 10 (45,5%) i 8 w grupie leczonych przezcewkowo (36,4%). Cewnik u tych chorych usuwaliśmy bezpośrednio po ostatnim zabiegu hipertermii. Dla oceny zaawansowania klinicznego choroby jak i dla monitorowania skuteczności leczenia stosowano 4 parametry tj.: objawy subiektywne używając skali opracowanej przez FDA (27 stopniowa skala objawów subiektywnych opracowana przez amerykańską agencję leków i żywności Food Drug Administration, zawierająca 9 podstawowych objawów występujących w ŁRS a każdy z objawów oceniany przez chorego od 0-3 punktów w zależności od częstości występowania — tabela 1), objętość stercza ocenianą ultrasonograficznie, objętość moczu zalegającego po mikcji również ocenianą za pomocą USG oraz przepływ cewkowy mierzony przepływomierzem Dantec. Wszystkie te parametry określane były przed przystąpieniem do leczenia oraz 1,3 i 6 miesięcy po zakończeniu. Hipertermię stosowano przy użyciu zestawu do emisji promieniowania mikrofalowego o częstotliwości 2450 MHz (Fot. 1) z odpowiednimi radiatorami, będącego oryginalną konstrukcją Politechniki Gdańskiej i Wojskowego Instytutu Higieny i Epidemiologii. Zabiegi wykonywane były ambulatoryjnie bez znieczulenia i według jednolitego schematu co umożliwia porównanie wyników uzyskanych różnymi metodami. Każdy zabieg trwał 45 minut a temperatura na powierzchni cewki moczowej czy śluzówki odbytnicy utrzymywana była na poziomie 45°C. W tych warunkach temperatura w sterczu na głębokości 1-2 cm wynosiła 43°C. Poszczególne zabiegi wykonywane były co 2 dni w dwóch seriach po trzy

a przerwa między seriami wynosiła 4 tygodnie. Schemat taki znany jest w piśmiennictwie i w świetle badań doświadczalnych (13) pozwala na uniknięcie zjawiska tzw. termotolerancji czyli uodpornienia się komórek na działanie podwyższonej temperatury.

WYNIKI

Hipertermia zarówno przezodbytnicza jak i przezcewkowa była bardzo dobrze tolerowana. Obserwowaliśmy jedynie niewielkie objawy uboczne podczas zabiegów pod postacią przemijającego pieczenia w cewce moczowej przy zabiegach przezcewkowych, czy pieczenia w kiszce stolcowej przy hipertermii przezodbytniczej. Umiarkowany, samoistnie przemijający krwiomocz występował po 29 zabiegach przezcewko

wych (21,9%). U dwóch chorych, po pierwszym zabiegu wystąpiło zapalenie najądrza, które odroczyło wykonanie zabiegów do czasu ustąpienia objawów zapalenia. Poprawa w zakresie objawów subiektywnych (Ryc. 1) w obu grupach chorych była podobna lecz po hipertermii przezcewkowej wystąpiła nieco później. Średnia objętość moczu zalegającego po mikcji zmniejszyła się bardziej w grupie leczonych przezcewkowo (Ryc. 2). W zakresie przepływu cewkowego obserwowaliśmy znacząco większą poprawę po hipertermii przezcewkowej. (Ryc. 3). Ogólnie na hypertermię zareagowało w zakresie objawów subiektywnych 78% chorych po MHM przezcewkowej i 89% po przezodbytniczej, w zakresie zalegania odpowiednio 72% i 38% a w zakresie przepływu cewkowego 70% i 42%. (Ryc. 4). W zakresie parametrów obiektywnych tj. zalegania i przepływu cewkowego większą skuteczność uzyskano w grupie chorych leczonych przezcewkowo. W zakresie objawów subiektywnych natomiast uzyskaliśmy bardzo wysoką bo aż 89% poprawę w grupie chorych leczonych przezodbytnicze Spośród 18 chorych z cewnikiem na stałe u 12 (8 poMHM przezodbytniczej i 4 po przezcewkowej) zaistniały po zabiegach hipertermii możliwości usunięcia cewnika chociaż u 4 z nich objętość moczu zalegającego po mikcji pozostawała duża (ponad 150 ml) i po 3 tygodniach ponownie wystąpiło zatrzymanie moczu.PODSUMOWANIE

Doniesienia dotyczące stosowania przegrzewania mikrofalowego w ŁRS są często sprzeczne, od wysokiej aprobaty do pełnej krytyki. Porównywanie wyników badań jest trudne gdyż każde z nich wykonywane jest na innej grupie chorych, inną aparaturą, a także różnie jest definiowane pojęcie poprawy jak i jej braku. Mimo, że MHM jest metodą stosowaną od kilku lat w wielu ośrodkach na świecie, należy ją traktować jako metodę doświadczalną ponieważ nie znany jest dokładnie mechanizm działania ciepła mikrofalowego na tkankę stercza, w którym przebiegają zmiany

0 charakterze łagodnego rozrostu. Devonec i wsp. w eksperymencie na psach stosowali przegrzewanie stercza do temperatury 75C przez 10-30 min. bez systemu chłodzącego radiator. W badaniu USG po 3 dniach stwierdzali obszar hypoechogeni- czny wokół cewki, który w badaniu po 7 dniach przyjmował charakter pustej „jamy\\\" (porównać to można do opróżnionego ropnia). W badaniu histologicznym po uśpieniu psów nie stwierdzali uszkodzenia ani zwieracza ani szyi pęcherza. W grupie psów, u których stosowano chłodzenie radiatora stwierdzali w USG obszary hypoechogeni- czne bez wytworzenia loży a w badaniu histologicznym znajdowali zmiany typu zapalnego bez martwicy i bez jakichkolwiek zmian w pęcherzu, ścianie odbytnicy 1 zwieraczu. Saranaga i wsp. po 7 jednogodzinnych seansach MHM nie znajdował żadnych zmian w obrazie mikroskopowym stercza. Bean i wsp. opisywał w strefie okołocewkowej obrzęki i Zakrzepicę w drobnych naczyniach żylnych. Dumański i wsp. w obrazie mikroskopowym stercza usuniętego drogą nadłonową, a uprzednio poddanemu hipertermii, stwierdzał obrzęk, wylewy krwawe oraz rozległą martwicę w części okołocewkowej otoczoną wałem zapalnym utworzonym z granulocytów obojętnochłonnych. Łagodny rozrost dotyczy głównie części okołocewkowej stercza.

Mechanizm działania mikrofal na te tkanki, choć nie znany w pełni, jest jednakowy w metodzie przezodbytniczej i przezcewkowej. Wysokość temperatury w sterczu jest zależna od odległości od radiatora. W naszym badaniu temperatura obniżała się o ok. 2°C na każdym centymetrze (niektórzy autorzy podają straty nawet do 6°C na 1 cm) (11). W związku z powyższym, teoretycznie, skuteczność przegrzewania mikrofalowe go winna być większa w przypadku stosowania go przezcewkowo tym bardziej, że termowrażliwość urothelium jest znacznie wyższa niż śluzówki odbytnicy. Wyniki uzyskane przez nas wydają się to potwierdzać. Wyniki uzyskiwane przez innych autorów jak wspomniano wyżej są różne i tak np. Beart podaje 80% skuteczności metody, Zerbib 54%, Tangalia 60% a Strohmeyer 9%. Rozbieżności wyżej podane świadczą o konieczności prowadzenia dalszych badań nad przegrzewaniem mikrofalowym stercza w celu zbadania mechanizmów jego działania oraz ujednolicenia schematów leczenia a przez to możliwości porównywania poszczególnych metod i rzetelnej oceny efektywności. Ponadto wszyscy autorzy oceniają wczesne wyniki stosowania hipertermii 3-6 miesięczne brak jest natomiast odległych rezultatów metody. Aktualnie jesteśmy w trakcie zbierania materiałów do opracowania oceny odległych 12 i 24 miesięcznych obserwacji chorych po leczeniu hipertermia. W badaniu naszym wyniki są porównywalne z wynikami innych autorów chociaż zwraca uwagę fakt dużej skuteczności MHM w zakresie objawów subiektywnych. Teoretycznie, można ten fakt tłumaczyć dodatkowym działaniem mikrofal uszkadzającym zakończenia nerwowe rozmieszczone w sterczu i szyi pęcherza a porzez to wywołujące efekt podobny do tego jaki uzyskuje się po stosowaniu leków blokujących alfa-receptory.

WNIOSKI

1. Miejscowa hipertermia mikrofalowa stosowana przezodbytnicze i przezcewkowo jest skuteczną metodą postępowania w objawowym łagodnym rozroście stercza pozwalającą na czasowe odroczenie zabiegu operacyjnego a w niektórych przypadkach i jego uniknięcie.

2. MHM jest metodą bezpieczną nie powodującą objawów ubocznych ani w czasie wykonywania zabiegów jak i kilka miesięcy po nich.

3. Istotną zaletą metody jest możliwość stosowania jej w warunkach ambulato ryjnych i bez konieczności znieczulenia.

4. MHM wymaga dalszych badań w celu ujednolicenia i optymalizacji schematu stosowania.

1. 1. Astrahan M., Sapoznik M.D., Cohen D., Kapp T., Boyd S.: Microwave aplicator for transurethral hyperthermia of benign prostatic hyperplasia. Int. J. Hyperthermia 1989, 5, 283-296. —
2. 2. Bichler K.H., Strohmaler W.L., Fluchter S.H.: Locale Hyperthermie bei Benigner Prostatahyperplasie . Urol. 1991, 30, 122- 126. —
3. 3. Braff Z.F., Sanaga R., Martzkin H.\\\\ Local deep microwave hyperthermia treatment for PBH- up to one year follow up. Strah. und Oncol. 1990, 8, 508. —
4. 4. Carter S., Patell F., Reddy P., Ramsey J.: Single session transurethral microwave termotherapy for a treatment of benign prostatic obstruction. J.Endourol. 1991, 5 (2), 137- 144. —
5. 5. Devonec M., Berger F., Perrin.: Transurethral microwave heating of the prostate — or from hyperthermia to termotherapy. J. Endourol. 1991, 5 (2),129- 136. —
6. 6. Dębicki P., Marczewski A., Jagielski.: Badanie struktur spiralnych radiatorów do hipertermii mikrofalowej. Spr. roczne z realizacji CPBR 11.05.23. Inst. Onkol. Warszawa 1990.
7. 7. Dumański Z., Stawarz B., Ogrodnik J., Szmigielski S.: Morphologic changes in prostata after transurethral microwave hyperthermia J. of Urol. w druku 1992. —
8. 8. Harada T., Etori K., Kumasaki T., Nishizawa O., Noto H., Tshuhida S.: Microwave treatment of diseases of prostate. Urol. 1985, 26, 572-576. —
9. 9. Hartzman R., Weckermann D.: Locale Hyperthermie bei Prostataercrankungen. Akt. Urol. 1991; 22, 10- 14. —
10. 10. Kim J.H., Hahn E.W.: Clinical and biological studies of localized hyperthermia. Cancer Res. 1979, 39, 2258-2261.
11. 11.Leduc R., Bloem F.A.G., Debruyne F.M.J.: Transurethral microwave termotherapy in the treatment of patients with benign prostatic hyperplasia. EBU, 1992, 1, 6, 42-47. —
12. 12. Leib Z., Rothem A., Lev A., Semadlo C: Histopathological obserations in canine prostata treated by local hyperthermia. The prostata 1986, 8, 93- 102. —
13. 13. OvergardJ., Effect of hyperthermia on cells in vivo. A review and hypothesis Cancer 1977, 37, 2637- 2648.
14. 14. Seruadio C, Lieb Z., Lev A.:Diseases of prostata treated by local microwave hyperthermia. 1987, 30, 97- 100. —
15. 15. Stawarz B., Szmigielski S., Ogrodnik J., Astrahan M., Petroyitch Z.: Comparison of transrectal and transurthral microwave hyperthermia in poor risk BPH patients. J. of Urol. 1991, 146, 353-357. —
16. 16. Strohmaler W.L., Bichler K.: Mictriution parameters in patients with BPH before and after hyperthermia. Strah. und Oncol. 1990, 8, 534. —
17. 17. Szmigielski S., Zieliński H., Stawarz B., Gil J., SobczyńskiJ., Sokolec G.,Jeliaszewicz J., Puherer G.: Local microwave hyperthermia in treatment of advanced prostatic adenocarcinoma. Res. Urol. 1988, 16, 1-7.
18. 18. Szmigielski S., Stawarz B., Ogrodnik: Intrauthral and intrarectal microwave (2450 vs 434 MHz) hyperthermia of BPH. Strah. Oncol. 1990, 8, 535. —
19. 19. Wada S., Yasumoto R., Kavano M.: The experience of the transrectal hyperthermia for treating BPH. Strah. und Oncol. 1990, 8, 538.

: dr n. med. Jacek Ogrodnik, 00-909 Warszawa, ul. Szaserów 128
Klinika Urologii CSK WAM