english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Oddział Urologiczny w szpitalu Henri Mondor w Creteil pod Paryżem zorgani­zowany został przez Profesora Jean Auverta i otwoTzonyTjyT 1 stycznia 1971 roku.

Jean Auvert jest uczniem profesorów Bernarda Feya i Roger Couvelaire'a. Był sekretarzem Association Frańcaise d'Uroiogie w latach 1969 do 1972. W 1974 roku był przewodniczącym Kongresu Francuskiego Towarzystwa Urologicznego, a w 1978 roku w Cannes będzie przewodniczył obradom III Kongresu European Asso­ciation of Urology. Na różnych zjazdach przewodniczył wielu konferencjom okrąg­łego stołu. Zajmował się chętnie chirurgią doświadczalną i naczyniową (3o dzisiaj jest specjalistą w leczeniu nadciśnienia wrotnego u dzieci), stworzył liczne pracow­nie doświadczalne, jemu głównie powierzył profesor (ouvelaire opiekę nad pro­jektami, budową i zagospodarowaniem nowej Kliniki Urologicznej w Hopital Necker. Prof. Auvert brał udział, w pierwszych przeszczepach nerki we Francji wraz z Rene Kussem. Pracował dużo nad metodami konserwacji nerki przez jej perfuzję i oziębianie. Pracując jeszcze w Klinice Urologicznej szpitala Necker wykonał 85 przeszczepów nerek. Dużo zajmował się urodynamika, a także pra­cami doświadczalnymi i zastosowaniem w klinice protez moczowodowych z sili­konu. Prof. Auvert gościł w Polsce w Klinice Warszawskiej w 1964 r. i miał wtedy wykład na połączonym Zebraniu Chirurgów i Urologów o przeszczepianiu nerek.

Oddział Urologiczny szpitala Henri Mondor współpracuje ściśle z oddziałem nefrologicznym profesora Lagrue. Na 15 piętrze znajdują się 44 łóżka dla cho­rych, ambulatorium, gabinet profesora i asystentów, sala konferencyjna, sekre­tariat. Na 14 piętrze znajduje się 16 łóżek dla chorych (najczęściej zamkniętych ,'. powodu braku pielęgniarek), pododdział intensywnej terapii dla chorych poope­racyjnych. Na tym samym piętrze znajduje się oddział nefrologiczny z pododdzia­łem dializ i łóżkami dla chorych po przeszczepach nerek.

Blok operacyjny jest wspólny dla całego szpitala i znajduje się w pierwszym podziemiu. Urologia ma w nim wydzielone 2 sale z własnym zapleczem, oddzielną oddziałową i instrumentariuszkami. Operacje odbywają się przez cały dzień. Wszy­stkie zabiegi cystoskopowe odbywają się na bloku operacyjnym, przeważnie w narkozie ogólnej. Wyposażenie w sprzęt jest bardzo dobre. W każdej chwili do­stępny jest fotograf, celem wykonania dokumentacji. Używane są cystoskopy i elek-troresektory z zimnym światłem firmy Storz. Wyjaławianie ich odbywa się przez zanurzenie ich na 15 minut w płynie „Cidex" firmy Johanson-Johanson.

Operacje odbywają się 4 dni w tygodniu przez cały dzień, każdy z asysten­tów ma wyznaczone własne dni i salę do operacji. W piątek odbywa się kilku­godzinne zebranie, na którym omawiani są chorzy przygotowywani do zabiegu w przyszłym tygodniu. We wtorek po południu odbywa się posiedzenie onkolo­giczne, w którym biorą udział oprócz urologów, radioterapeuta, chemioterapeuta i immunolog. Ponieważ oddział profesora Auverta uczestniczy bardzo czynnie w pracach E.O.R.T.C. (European Organisation of Reaserch and Treatment of Cancer), wszyscy chorzy onkologiczni oddziału omawiani są bardzo dokładnie i leczenie ich przebiega według ściśle ustalonych protokółów. Wielu z nich jest randomizo-wanych i śledzi cykl leczenia proponowany przez centralę E.O.R.T.C. w Brukseli w ramach badania skuteczności różnych modeli leczenia.

Na szczególne podkreślenie zasługuje prowadzenie dokumentacji (historii cho­rób). Tylko jedna historia choroby (z dopinanymi kartkami) zakładana jest dla każdego chorego bez względu na liczbę pobytów w oddziale. Wszystkie decyzje, które zapadają na wspólnym zebraniu notowane są na eksponowanym miejscu. Historia choroby ilustrowana jest licznymi rysunkami (zdjęcia rtg, zabiegi, cysto­skopie). W każdym „dossier" znajduje się specjalna koperta z twardej tektury, nazywana „Selection". Składana jest do niej historia choroby i wybór zdjęć rent­genowskich. Wybór zdjęć odbywa się podczas wspólnego zebrania, każdorazowo, kiedy przedstawiana jest nowa urografia, arteriografia, czy ureteropielografia. Wybiera się z nich najwyżej jedno lub dwa zdjęcia. Grubym tuszem w rogu zaznacza się: Sla, Slb, Slc, następne badanie oznacza się: S2a, S2b, następne S3a, S3b, następne S4 itd. Jeżeli chory był operowany i ma wykonywane badania kontrolne, prócz tego oznaczenia pisze się +6 miesięcy, +2 lata, co oznacza liczbę miesięcy lub lat po zabiegu. Pozostałe zdjęcia z całą masą dokumentów, które nie są zbyt potrzebne w przyszłości chowane są do osobnej koperty i mogą być przeglądane w razie potrzeby. Zasadniczo przegląda się jednak tylko wybrane zdjęcia. Rozłożenie ich w negatoskopie w logicznej kolejności trwa 10—15 sekund, przy najbardziej skomplikowanej historii choroby. Uzyskuje się przez to dużą łatwość przeglądania dokumentacji podczas pisania prac naukowych, posiedzeń, czy w czasie wizyty chorego w ambulatorium.

Od 1975 roku w szpitalu Henri Mondor wykonuje się przeszczepy nerek. Do chwili obecnej wykonano 24 przeszczepy, większość z nich wykonuje chef de cliniąue dr Claude Abbou. Przyjęto zasadę, że ta sama ekipa pobiera nerki (druga odsyłana jest do wykorzystania przez inny szpital) i dokonuje następnie przeszcze­pu. Stosowana technika: zespolenie koniec do końca tętnicy nerkowej z tętnicą biodrową wewnętrzną, zespolenie koniec do boku żyły nerkowej z żyłą biodrową wspólną lub zewnętrzną.

Zespolenie moczowodowo-pęcherzowe z tunelem podśluzówkowym, zabezpiecza­jącym przed odpływem. Zespolenie wykonywane jest szwami pojedynczymi, bar­dzo szczelnie, gdyż po zabiegu nie pozostawia się cewnika w moczowodzie ani drenażu okołonerkowego. Cewnik z pęcherza usunięty jest po 24 godzinach (kiedy przeminie okres polyurii). W oddziale wykonuje się również zabiegi na tętnicy nerkowej w przypadku zwężeń lub tętniaków. Dwukrotnie dokonano autotransplan-tacji nerki. Niedokrwienie zimne uzyskuje się przez obłożenie nerki tłuczonym lodem, lub jej perfuzję płynem Ringera o temp. 4° (co nie wymaga zaciskania żyły nerkowej).

Często stosowany jest ' klej biologiczny G.R.F. Apteka szpitalna przygotowuje sterylną mieszaninę żelatyny z rezorcyną w stosunku 3:1 w postaci pasty w tu­bie. Tuba zanurzona jest podczas trwania operacji w kąpieli wodnej o tempera­turze 37°C. Suche, bezkrwawe powierzchnie nerki, które mają być sklejone po­krywa się cienką warstwą rezorcyny i żelatyny (wyciskając ją z tuby), a na­stępnie ze strzykawki, przez cieniutką igłę spryskuje się je formaliną, która po­woduje, że stają się one białawe i klejące. Można je wówczas skleić razem, lub pokryć płatkiem spongelu. Jeżeli nerka była oziębiona, aby klej dobrze kleił na­leży ją uprzednio ogrzać przez zwolnienie zacisku z tętnicy nerkowej na parę chwil.

Przyjętą techniką operacji gruczolaka stercza jest prostatektomia przezpęche­rzowa z okłuciem brzegów loży po zabiegu. U osób z dużym ryzykiem operacyj­nym wykonuje się cryoprostatektomię. Dotychczas używano aparatu na podtlenek azotu, w którym uzyskiwano temperatury do —90°C. Czas zamrażania: dwa na­stępujące po sobie seanse po 10 minut. Po dziesięciu dniach usuwano cewnik z pęcherza i jeżeli chory oddawał mocz nie wykonywano elektroresekcji. W przy­padku niemożności oddania moczu lub dużej dyzurii po usunięciu cewnika — wykonuje się elektroresekcję. Wykonuje się ją w znieczuleniu powierzchniowym cewki żelem ksylokainowym. Zabieg przerywa się w momencie, kiedy chory zaczyna odczuwać ból lub gdy rozpoczyna się krwawienie z części gruczolaka, które nie uległy martwicy podczas zamrażania. Ogółem uzyskano 18 dobrych wy­ników na 31 kontrolowanych chorych. Prof. Auvert uważa, że uzyskiwane tempe­ratury są zbyt niskie, co jest powodem nienajlepszych wyników. Zamierza się obecnie przestawić na cryoprostatektomię przy użyciu azotu płynnego.

Wiele operacji wykonuje się z dostępu tylnego (Simona), w ułożeniu chorego na brzuchu: operacje plastyczne połączenia miedniczkowo-moczowodowego, usunięcie kamienia z górnego odcinka moczowodu, czy z miedniczki, prostsze nefrektomie. Przebieg pooperacyjny u chorych tak operowanych jest bardzo prosty.

Dzięki zainteresowaniom prof. Auverta oddział urologiczny szpitala Henri Mon­dor ma duże osiągnięcia w zastępowaniu narządów moczowych protezami z ela­stomeru silikonu. Najczęściej stosuje się protezy moczowodowe. Ostatnio używane są protezy spiralne. Kilka razy z powodu przesunięcia się protezy do pęcherza lub jej niedrożności, wymieniano jedną protezę na inną. Stosuje się je narazie w przypadkach bezmoczu spowodowanego naciekiem nowotworowym w miednicy małej, chociaż opisywane są już przypadki użycia protezy w motylicy i gruźlicy narządów moczowych.

Zastępowanie cewki moczowej (po 7 lub 8 nieudanych operacjach plastycznych) stosowane było w 4 przypadkach. Nie osiągnięto narazie trwałego wyniku. Wszy­stkie protezy zostały usunięte z powodu przesunięcia, zwapnienia, przetoki mo­czowej lub ropnej. Obecnie dr Abbou przeprowadza próby ze sztucznym pęche­rzem i sztucznym zwieraczem cewki moczowej. Za całość badań w tej dziedzinie otrzymał w tym roku nagrodę A.S.A.I.O. (American Society of Artificial Internal Organs). Pęcherz z elastomeru silikonu posiada dwa moczowody wyposażone w mechanizm przeciwodpływowy oraz cewkę. Moczowody łączy się z moczowoda-mi biorcy. W cewce znajduje się balonik, który opróżnia się przez naciśnięcie specjalnego zbiorniczka. System ten działa na zasadzie przemieszczania się płynu w baloniku i w wewnętrznych komorach zbiorniczka. U psów cały aparat umiesz­czony był już pod skórą.

W Klinice zastosowano już po raz pierwszy to urządzenie u mężczyzny z obu­stronnymi przetokami moczowodowo-skórnymi po wycięciu pęcherza. Moczowody chorego zostały zespolone ze sztucznymi moczowodami. Cały pęcherz i cewka znaj­dują się narazie na zewnątrz. Chory nie ma kłopotu ze zmianą cewników ani ze zbiornikami przyklejonymi na skórę. Mocz oddaje ze sztucznego pęcherza przez naciśnięcie zbiorniczka, który opróżnia balonik stanowiący zwieracz sztucznej cew­ki. Urządzenie działa sprawnie już od kilku miesięcy. Planowane jest zewnętrzne założenie tego aparatu u następnych chorych, a w drugim etapie umieszczenie ca­łego urządzenia pod skórą.

W chwili obecnej prof. Auvert nastawia prace swego oddziału w kierunku po­stępu onkologii urologicznej, biorąc czynny udział we wszystkich programach E.O.R.T.C.

Wszyscy chorzy oddziału z nowotworami narządów moczowo-płciowych wy­konywane mają testy skórne (BCG, viridase, candidase) badające naturalną od­porność chorego. Narazie badania te są w toku i za wcześnie jest na wyciąga­nie wniosków mogących mieć praktyczne zastosowanie.

Każdy chory z rakiem prostaty ma wykonywane: urografię, biopsję, oznacze­nie poziomu testosteronu w surowicy, scyntygrafię i zdjęcia rtg kośćca oraz lim­fografię. Przy guzach T1 T2 jeżeli nie stwierdza się przerzutów do węzłów chłon­nych oprócz leczenia hormonalnego stosuje się radioterapię. Przy N2 i N3 le­czenie jest Paliatywne. Przy guzach T3 i T4 leczenie hormonalne lub kastracja. Przy guzach niezróżnicowanych histologicznie (Gl) naświetlanie Paliatywne, przy guzach zróżnicowanych (G3) chemioteriapia (Vm26, Endoksan, 5-fluorouracil).

Ostatnio w oddziale wyprobówuje się Siloxane (Kabi 1776) nowy lek o Właści­wościach estrogenów, ale nie mający ujemnego wpływu na układ krążenia, nie po­wodujący zapalenia żył.

W guzach pęcherza Tla leczenie endoskopowe. Jeżeli częste wznowy stosu je się dodatkowo Thio-Thepa. W guzach pęcherza T1b i niedużych guzach T2 leczenie endoskopowe Cystectomia częściowa oraz Iryd1'2 według własnej oryginalnej tech­niki.

Schemat leczenia jest następujący: Elektroresekcja, badanie histologiczne. Je­żeli guz zakwalifikowany jest do leczenia tą metodą, tuż przed zabiegiem krótko­trwałe napromienianie („flash" 2X650 R), aby zmniejszyć możliwość wszczepie­nia się komórek nowotworowych w linię cięcia. Jeżeli guz nie został całkowicie usunięty na drodze endoskopowej, niewielka cystektomia częściowa. Jeżeli pod­stawa guza znajduje się za blisko ujścia, wykonuje się przeszczepienie moczo­wodu. Za pomocą igły Reverdina w ścianę pęcherza na długości 5 do 6 cm wprowadzane są 2 rurki plastykowe, które oddalone są od siebie o 10 do 16 mm, wzdłuż osi długiej podstawy guza lub obejmujące linię szwu po cystotektomii częściowej. Każda z rurek w postaci pętli o 2 ramionach wprowadzona jest przez przednią ścianę pęcherza. Dokładne położenie guza oznacza się za pomocą klipsa naczyniowego w ścianie pęcherza oraz cienkich drucików ołowianych umieszczo­nych wewnątrz rurki. Zabieg kończy się usunięciem węzłów chłonnych. W 5 dni po zabiegu chory przechodzi do oddziału radioterapii, gdzie nitki z drucikami ołowianymi zastępowane są nitkami ze zbiorniczkami z Irydem192 na okres 3 do 6 dni. Obszar objęty działaniem promieniowania małoprzenikliwego (a więc mato szkodliwego dla tkanek otaczających) otrzymuje przeważnie dawkę 6000—7000 R.

Na 16 leczonych w ten sposób chorych (z Ti T2) stwierdzono jedynie dwie wznowy, w tym jedną o innej lokalizacji. Na podkreślenie zasługuje brak po­wikłań o typie pęcherza popromiennego, czy zmian bliznowatych w miednicy ma­łej, co jest szczególnie ważne, jeżeli w przyszłości będą wskazania do całkowitego wycięcia pęcherza. W dużych guzach T2 i we wszystkich T3 „flash" oraz wycięcie pęcherza. Przy T3 z przerzutami do węzłów chłonnych i przy T4 leczenie Palia­tywne i chemioterapia wg protokółów E.O.R.T.C.

Stage w oddziale prof. Auverta był dla mnie bardzo korzystny, przyjazna atmosfera i życzliwe przyjęcie pozwoliły w pełni śledzić działalność naukową i codzienną pracę zespołu.

Dr med. Andrzej Borkowski
ul. Cieszkowskiego 1/3 m 111
Warszawa 01-636