PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Sprawozdanie z Sympozjum Międzynarodowego w Wurzburgu — Postępy onkologii urologicznej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1993/46/1.

autorzy

Artur A. Antoniewicz
Z Katedry i Kliniki Urologii Akademii Medycznej w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Andrzej Borkowski

W dniach 2 i 3 października 1992 odbyło się w Wurzburgu drugie międzynarodowe sympozjum dotyczące postępów w onkologii urologicznej. Gospodarzami spotkania byli: prof. H. Frohmiiller — Kierownik Kliniki Urologicznej w Wurzburgu oraz prof. M. Wirth z tej samej Kliniki. Sympozjum miało charakter szkoleniowy i było rodzajem seminarium dla wypracowania racjonalnego stanowiska wobec najważniejszych zagadnień uroonkologii klinicznej.

W spotkaniu brało udział ok. 150 uczestników, w tym kilkunastu gości zagranicznych, głównie z USA. Tematyka spotkania obejmowała najczęściej występujące nowotwory narządów układu moczowo-płciowego.

Przedstawiona poniżej synteza spotkania jest zapewne subiektywna, ale w swym ogólnym wyrazie zgodna z wrażeniami gospodarza sympozjum, którym dał on wyraz w podsumowaniu na zakończenie obrad.

RAK STERCZA — DIAGNOSTYKA Screening

Mimo ogromnego postępu w diagnostyce onkologicznej ciągle nie jest znany skuteczny sposób wczesnego wykrywania raka stercza, (prof. G.L. Andriole — St. Louis USA). Najpewniejszym sposobem jest obecnie kojarzenie następujących metod: badania palcem przez odbytnicę (DRE — digital rectal examination), ultrasonografii przezodbytniczej (TRUS — transrectal ultrasonography) i oznaczenia stężenia swoistego antygenu sterczowego (PSA) w surowicy krwi. Wśród 360 chorych, u których raka stercza potwierdzono histopatologicznie, dodatni wynik DRE stwierdzono u 32%, dodatni wynik TRUS u 36%, zaś podwyższone stężenie PSA u 47%. Jednakże aż u 25% z nich wyniki tych badań były prawidłowe (G.L. Andriole). Kojarzenie tych trzech badań stwarza więc możliwość rozpoznania raka stercza u 75% dotkniętych nim chorych. Stosowanie ich w screeningu całej populacji mężczyzn uznaje się za nieuzasadnione z powodu ogromnych kosztów. Według prof. J. Altweina badaniami przesiewowymi należy objąć mężczyzn po 65 roku życia z dolegliwościami dysurycznymi (stanowią oni ok. 10% populacji w tym wieku). Nieprawidłowe wyniki każdego z wymienionych badań (DRE, PSA, TRUS) stwierdza się u 20% chorych na raka stercza. Istnienie nowotworu udaje się potwierdzić u 50% mężczyzn, u których PSA i DRE są nieprawidłowe. Podwyższone stężenie PSA występuje u 35% chorych na raka stercza, podobnie zmiany w DRE stwierdza się u ok. 30% chorych na raka.

Każda z wymienionych metod wykazuje czułość diagnostyczną ok. 80% jednak najwyższą czułością charakteryzuje się DRE (88%). Największą swoistość wykazuje PSA — ok. 60%, podczas gdy DRE tylko ok. 30%. Badania przeprowadzone w Washington High School of Medicine u 10212 mężczyzn wykazały bowiem podwyższenie poziomu PSA u 10% badanych, jednakże raka potwierdzono jedynie u niespełna 20% z nich. Dlatego metoda ta, jako jedyna, nie jest skutecznym sposobem przeprowadzania badań przesiewowych. Rozstrzygające znaczenie dla rozpoznania raka stercza ma dodatni wynik biopsji gruczołu krokowego, jednakże raka wykrywa się 1 raz na 7 biopsji stercza u mężczyzn poddanych temu badaniu z powodu podejrzenia nowotworu (USA).

W podsumowaniu stwierdzono, co następuje:

— jeśli poziom PSA u chorego z podejrzeniem raka stercza powziętym na podstawie DRE i/lub TRUS jest niższe od 4 ng/ml, to należy powtórzyć oznaczenie po 6 miesiącach.

— jeśli stężenie PSA wynosi 4-10 ng/ml, należy niezwłocznie powtórzyć oznaczenie i w razie potwierdzenia pierwszego wyniku wykonać TRUS oraz biopsję sterc.za. Materiał tkankowy pobiera się pod kontrolą TRUS z podejrzanego ogniska. Jeśli TRUS nie ujawnia nowotworu, należy wykonać „mapping\\\" stercza polegający na pobraniu 6 wycinków — po 3 z każdego z płatów bocznych,

— jeśli stężenie PSA przewyższa 10 ng/ml, postępuje się jak wyżej. Histopatologiczne

potwierdzenie raka stercza uzyskuje się wówczas u blisko 70% badanych.

Obliczanie PSAD (density) w diagnostyce raka stercza, a więc stosunku wymiarów gruczolaka w TRUS do stężenia PSA (rak miałby wydzielać więcej antygenu niż gruczolak — Stamey) nie spełniło oczekiwań, choć nie brak jej zwolenników.

BADANIA OBRAZOWE

Wartość badań obrazowych przedstawił prof. R. Ackermann (Diisseldorf) stwierdzając na wstępie, że nie ma obecnie metod pozwalających na nieomylne ustalenie stopnia zaawansowania nowotworu stercza i tym samym na bezbłędne określenie wskazań do leczenia radykalnego (A2, Bl, B2). Wybór metod zależy m.in. od doświadczenia i preferencji urologa.

Celem badań obrazowych jest ujawnienie ogniska pierwotnego, wykrycie nacieczenia torebki stercza oraz sąsiadujących ze sterczem narządów, a także określenie stanu regionalnych węzłów chłonnych. W tym celu stosuje się obecnie TRUS, CT oraz MRI (= NMR — magnetic resonance imaging/nuclear magnetic resonance). Czułość oraz dokładność TRUS i MRI są porównywalne, określa się je odpowiednio na 53% i 80%. Swoistość CT i MRI wynosi ponad 80%. Z podanych liczb wynika, że DRE może zastąpić CT, a MRI powinno zastępować TRUS w ocenie miejscowego zaawansowania raka. Swoistość limfografii odstopowej (pedał lymphography — PLG) w rozpoznawaniu zmian w regionalnych węzłach chłonnych jest równa jej czułości — ok. 70%. Czułość CT w tym względzie jest większa (ok. 90%), jednak jej swoistość jest mniejsza od swoistości PLG. Najnowsza z metod obrazowania — pozytronowa tomografia emisyjna (PET) wydaje się być równie czuła, jak CT i bardziej od niej swoista

RAK STERCZA — LECZENIE

Najważniejszym zagadnieniem tej części obrad było radykalne wycięcie stercza (radical prostatectomy). R. Huland (Hamburg) przedstawił technikę anatomicznej prostatektomii radykalnej opisanej przez P. Walsha (1981 r.) w wersji zmodyfikowanej. Operacja polega na usunięciu stercza wraz z pęcherzykami nasiennymi i pozostawieniem jednego, a jeśli to możliwe obu pęczków naczyniowo-nerwowych biegnących na bocznych powierzchniach stercza w celu zachowania potencji po operacji (nerve sparing prostatectomy). Huland w ciągu ostatnich 4 lat zastosował tę technikę u 220 chorych. W podobnej grupie chorych operowanych dawniej uzyskał odsetek przeżyć 5-letnich bez cech wznowy ani przerzutów odległych sięgający 40%.

Klasycznym wskazaniem do prostatektomii radykalnej jest rak stercza w stadium A2 oraz Bl i B2. Nie brak jednak zwolenników do rozszerzenia wskazań o Al, a także B3. H. Frohmiiller na pytanie, czy operacja jest uzasadniona u chorych z rakiem stercza T3 NI-2 (Dl), odpowiedział twierdząco. Udowodnił bowiem, że pozwala ona przedłużyć życie o 6 m--cy u około 30% chorych.

RAK PĘCHERZA MOCZOWEGO

Głównie omawiano wskazania do kontynentnego odprowadzenia moczu po radykalnej cystektomii (jelitowy pęcherz zastępczy, kontynentny zbiornik jelitowy) podkreślając, że stawia się je obecnie bardzo szeroko, głównie dzięki dobrym wynikom operacji jelitowych (G. Ross — Columbia USA). Zwrócono uwagę, że przy podejmowaniu decyzji co do sposobu odprowadzenia moczu, należy uwzględnić życzenia i oczekiwania chorego oraz jego możliwości w zakresie ewentualnej obsługi zbiornika kontynentnego.

RAK JASNOKOMÓRKOWY NERKI

Zagadnienia immunoterapii zaawansowanego raka jasnokomórkowego nerki z przerzutami odległymi przybliżył Wirth (Wurzburg). Omówił on szczegółowo mechanizmy czynnej immunoterapii nieswoistej opierając się na pracach Rosenberg (Bethesda USA). Następnie przedstawi! krytyczny przegląd możliwości i perspektyw immunoteraii podkreślając, że jej obecna popularność wynika z faktu, iż chemioterapia, hormonoterapia ani radioterapia nie są skuteczne. Ostatnią szansą wydaje się być immunoterapią. Jednak w formie stosowanej współcześnie nie przyczynia się ona do wydłużenia życia. Wydaje się, że TNF alfa (tumor necrosis factor) zwykle kojarzony z interferonem lub interleukiną 2, może być podstawą rozwoju metody, która wymaga szczegółowej oceny klinicznej w badaniach kontrolowanych. Terapia skojarzona kosztuje ok. 8500 DM miesięcznie.

W podsumowaniu podkreślono, że obecnie nie ma żadnych podstaw, aby ulegać sugestiom chorych i producentów promujących immuno terapię. W dyskusji pojawiły się optymistyczne głosy dotyczące perspektyw skutecznego zastosowania inżynierii genetycznej, biologii molekularnej etc. w zwalczaniu raka jasnokomórkowego.

NOWOTWORY JĄDRA

Tematykę związaną z guzami jądra przedstawił niekwestionowany autorytet na skalę światową prof. J Donohue (Indianopolis USA). Podkreślił on konieczność ścisłego przestrzegania reguł leczenia zależnie od stadium zaawansowania choroby. Wskazał na możliwość wykonywania limfadenektomii zaotrzewnowej z zaoszczędzeniem nerwów odpowiedzialnych za potencję (nerve protecting retroperitoneal lymphadenectomy — NPRPNLD). Technikę takiej operacji przedstawił na filmie. Potwierdził istniejące kontrowersje w zakresie postępowania w stadium II guzów nienasieniakowych dotyczące znaczenia limfadenektomii zaotrzewnowej. Istnieją następujące możliwości: tylko RPNLD, RPNLD + następowa (adjuwantna) chemioterapia, albo tylko chemioterapia z możliwością wykonania następowej RPNLD u 30% chorych z niezadowalającą odpowiedzią po chemioterapii.

INNE

Rolę laparoskopii w urologicznej chirurgii onkologicznej omówił prof. Janetschek (Innsbruck) podkreślając, iż mimo pewnych nadziei związanych z łaparoskopową limfadenektomią miedniczą w diagnostyce raka stercza, pęcherza moczowego, a także leczeniu raka jądra, metoda ta nie

znajduje jeszcze uznanego miejsca w urologii. Fakt popularyzacji nefrektomii laparoskopowej opinii tej również nie zmienia. Postęp w tym zakresie jest jednak niezwykle dynamiczny, stąd należy się spodziewać, że ocena ostateczna będzie możliwa po pewnym czasie.

adres autorów

lek. med. A. Antoniewicz Katedra i Klinika Urologii Akademii Medycznej w Warszawie Ul. Lindleya 4, 02-005 Warszawa