english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Przetoki pęcherzowo-pochwowe są jednym z najstarszych problemów medycznych. Badania mumii, których wiek określano na ponad cztery tysiące lat, wykazywały ich obecność (10). Do XVII wieku nie było skutecznego leczenia tych uszkodzeń. W 1672 roku holenderski lekarz Van Roonhyse zalecał operowanie przetok pęcherzowo-pochwowych przez pochwę z szerokim wypreparowaniem pęcherza z otaczających tkanek. Odświeżone brzegi przetoki zbliżał jedwabnymi szwami przeprowadzanymi przez środek trzonu ptasiego pióra. Niestety, nie wiadomo jakie były rezultaty tych operacji (6). W pierwszej połowie XIX wieku rozpoczyna się na szerszą skalę wprowadzanie leczenia operacyjnego przetok pęcherzowo-pochwowych. W 1834 roku pierwszą udaną operację przetoki pęcherzowo-pochwowej wykonał Montaque Gosset, zszywając przetokę srebrnym, pozłacanym drutem (19). W roku 1839, G. Hayward doniósł o skutecznej operacji przetoki przez odpreparowanie ściany pochwy przed zeszyciem ubytku ściany pęcherza (6). W roku 1852 J.M. Sims stworzył podstawy nowoczesnego podejścia do leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych, podał technikę swego zabiegu naprawczego, opisał położnicze przyczyny powstawania przetok oraz sposoby zapobiegania ich powstawaniu. Wynalazł specjalny wziernik dla dobrego uwidocznienia przetoki, którą zalecał zamykać srebrnym drutem, co pozwalało na uzyskanie dobrych wyników (6, 19). Trendelenburg jako pierwszy, w 1890 roku, opisał przezpęcherzowy sposób operacji przetoki podkreślając, że ta metoda pozwala na bardzo dokładny wgląd w pole operacyjne (17). W 1893 roku L. Von Dittil zaproponował dostęp przezotrzewnowy dla leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych. Podczas przezotrzewnowej operacji odpreparowywał pęcherz od macicy i pochwy a następnie zamykał ubytek w pęcherzu. Mackenrodt w 1894 roku przedstawił sposób zeszycia przetoki na drodze przez pochwę, którą nacinał w linii pośrodkowej i po odpreparowaniu pęcherza od ściany pochwy tak szeroko jak jest to możliwe, zeszywał w wiele warstw ścianę pęcherza moczowego i pochwę (6). W 1942 roku Latzko podał swoje wyniki operacji przezpochwowej dla przetok pęcherzowo-pochwowych powstałych w wyniku przezbrzusznego wycięciamacicy (14). Należy podkreślić pionierski wkład w operacyjne leczenie przetok pęcherzowo-pochwowych Ludwika Rydygiera, który poczynił wiele udoskonaleń technicznych i opracował oryginalną metodę skomplikowanej operacji o nazwie „obliteratio vulvae rectalis\\\" (7, 12).

Wśród przyczyn powstania przetok pęcherzowo-pochwowych wymienia się: 1. chirurgię ginekologiczną (głównie brzuszne wycięcie macicy), 2. rozległe urazy miednicy, 3. niektóre zabiegi urologiczne, 4. sporadycznie przetoki powstałe w wyniku urazu porodowego. Odrębne, trudne zagadnienie stanowią przetoki pęcherzowo-pochwowe powstałe w wyniku nacieku nowotworowego, głównie raka szyjki macicy lub przetoki, powstałe w wyniku leczenia energią promienistą (2, 3, 16, 23, 25).

Przedstawiamy wyniki leczenia operacyjnego przetok pęcherzowo-pochwowych leczonych w naszej Klinice.

MATERIAŁ I UZYSKANE WYNIKI

W latach 1981-1991 w Klinice Urologii AM w Warszawie leczono z powodu przetoki pęcherzowo-pochwowej 40 kobiet w wieku od 20 do 76 lat (średni wiek 43,5 roku). Wśród leczonych chorych 11 przebyło nieudane operacje przetok (1-4 razy) poza Kliniką.Badanie urograficzne potwierdziło rozpoznanie przetoki pęcherzowo-pochwowej u 35 chorych (76,0%), u pozostałych 11 chorych (24,0%) rozpoznanie ustalono na podstawie badania cystoskopowego. W dniu przyjęcia, zakażenie układu moczowego stwierdzono u 36 chorych (78,3%), u 10 chorych posiewy moczu były jałowe (21,7%). Posiewy moczu u zakażonych chorych wykazały infekcję Escherichia coli u 21 chorych, Proteus mirabilis u 14, Pseudomonas aeruginosa u 1 chorej.

Wszystkie operowane chore znieczulano przewodowo Wykonywano ciągłe znieczulenie przewodowe, wprowadzając cewnik w przestrzeń międzykręgową

L2-3 lub L3-4. Podawano 0,5% bupiwakainę z adrenaliną (Marcaina — Astra) w dawce uwzględniającej ciężar ciała i wzrost, średnio od 70-90 mg. W czasie operacji chore otrzymywały dodatkowo niewielkie dawki leków dożylnie, najczęściej diazepam lub midazolam. Cewnik w przestrzeni zewnątrzoponowej utrzymywano średnio 24 godziny i w zależności od potrzeb kontynuowano leczenie przeciwbólowe stosując w tym celu 0,25% bupiwakainę w dawce pojedynczej od 25-30 mg dwa do czterech razy na dobę.Przetokę pęcherzowo-pochwową operowano u 34 chorych po raz pierwszy, uzyskując dobry wynik leczenia u 28 (82,4%) chorych, wynik zły u 6 chorych (18,6%).

U 11 chorych operowanych po raz kolejny dobry wynik operacji uzyskano u 5 chorych (46,0%). W grupie 8 chorych, u których przetoka pęcherzowo-pochwowa wystąpiła w różnym okresie czasu po leczeniu nowotworu szyjki macicy energią promienistą (tabela I), u jednej chorej wykonano obustronne wszczepienie moczowodów do skóry, nie znajdując technicznych możliwości wykonania operacji naprawczej. U 3 chorych z tej grupy uzyskano dobry wynik (42,6%), u 4 chorych operacja nie powiodła się

Czas utrzymywania cewnika po operacji przetoki pęcherzowo-pochwowej wahał się od jednej doby do 46 dni (średnio 14,6 dnia). W tabeli III przedstawiono czas utrzymywania cewnika z uwzględnieniem uzyskanych wyników u chorych operowanych po raz pierwszy i kolejny.

Czas leczenia chorych w Klinice z powodu przetoki pęcherzowo-pochwowej wahał się od 18 do 62 dni (średni czas pobytu 31,8 dnia).

OMÓWIENIE

Przedstawiona historia rozwoju metod leczenia operacyjnego przetok pęcherzowo-pochwowych wykazuje, jak trudny jest to problem. Wcześniejsze piśmiennictwo dotyczące tego zagadnienia podawało, że główną przyczyną powstania przetok pęcherzowo-pochwowych jest uraz porodowy (14, 24, 25). Rozwój położnictwa a zwłaszcza wprowadzenie kontroli farmakologicznej II okresu porodu, spowodowało zmniejszenie liczby przetok powstałych z tego powodu (6, 18, 24). Paulsen (1984) podaje, że obecnie 90,0% przetok pęcherzowo-pochwowych powstaje w wyniku operacji ginekologicznych (17). W pozostałej grupie chorych przetoki pęcherzowo-pochwowe powstają na skutek urazów miednicy mniejszej, nieudanych zabiegów urologicznych oraz najtrudniejszych do leczenia przetok powstałych w wyniku leczenia energią promienistą nowotworów narządu rodnego (2, 3, 5, 16, 23). Jedyną metodą leczenia tych przetok jest leczenie operacyjne (1, 4, 8, 9, 11, 19, 22). Niezależnie od wprowadzonych różnych metod leczenia operacyjnego przetok pęcherzowo-pochwowych, procent niepowodzeń jest dość znaczny (6, 22). Keettle i Laube (1982) w przeglądzie piśmiennictwa obejmującym wyniki leczenia operacyjnego 1521 przetok pęcherzowo-pochwowych podają, że całkowite wyleczenie autorzy omawianych serii uzyskali od 71,5 do 98,0% (6).

W piśmiennictwie polskim wyniki operacji naprawczych przetok pęcherzowo-pochwowych nie odbiegają od odsetka dobrych wyników podanych powyżej (1, 4, 8, 9, 11, 15, 18, 24). Jedynie Szkodny i wsp. (1985) oraz Kuźnik i Dutkiewicz (1992) podają, że we wszystkich operowanych przez nich przypadkach uzyskali całkowite wyleczenie (13, 20).

W latach 1981-1991 w Klinice Urologii AM w Warszawie operowano 46 kobiet z powodu przetok pęcherzowo-pochwowych. Przyczyny wystąpienia przetok pęcherzowo-pochwowych przedstawione w tabeli I reprezentują typowe mechanizmy ich powstania. Zwraca uwagę fakt, że w przypadkach przetok pęcherzowo-pochwowych powstałych w wyniku przebytych ginekologicznych zabiegów operacyjnych rozpoznanie ustalano głównie w drugim tygodniu po przebytym w oddziale ginekologicznym zabiegu operacyjnym. W przypadku przetok pęcherzowo-pochwowych powstałych po leczeniu energią promienistą czas wystąpienia przetoki wahał się od 3 miesięcy do 20 lat po zakończeniu napromieniowania (tab. I).

Decydującym badaniem w diagnostyce przetok pęcherzowo-pochwowych jest badanie cystoskopowe, które wraz z urografią pozwala na wybranie odpowiedniej dla danego przypadku metody operacyjnej. Samo badanie urograficzne, w naszym materiale, potwierdziło rozpoznanie przetoki pęcherzowo-pochwowej jedynie u 76,0% chorych.

Uzyskane wyniki leczenia operacyjnego, w zależności od zastosowanej metody, przedstawiono w tabeli II. Wprawdzie w tabeli podano obliczone w procentach uzyskane dobre wyniki, jednak zbyt mała liczba operowanych (45 chorych) nie pozwala na wyciągnięcie ostatecznych wniosków dotyczących skuteczności zastosowanych metod operacyjnych. Obserwacje nasze wskazują, że najlepsze wyniki operacyjne (82,4% wyleczenia) uzyskaliśmy u chorych operowanych po raz pierwszy, u chorych operowanych kolejny raz z powodu niepowodzenia poprzedniej operacji przetoki pęcherzowo-pochwowej, dobry wynik uzyskano jedynie u 46,0% operowa-

nych. Zgodnie z obserwacjami innych autorów, najtrudniejsze do wyleczenia są popromienne przetoki pęcherzowo-pochwowe (2, 3, 6, 10, 16, 23). W tej grupie chorych dobry wynik uzyskano u 42,6% operowanych.

Analizując czas utrzymywania cewnika, a wynik operacji, stwierdzono, że bez względu na zastosowaną metodę, w grupie dobrych wyników, cewnik utrzymywano od 1-14 dni. W grupie wyników złych, cewnik utrzymywano od 14 do 26 dni. Na podstawie naszych obserwacji utrzymywanie cewnika po zabiegu operacyjnym przez okres maksimum 14 dni wydaje się być wystarczający. Dalsze utrzymywanie cewnika (w przedstawionym materiale) nie wpływa na poprawę uzyskanych wyników.

Badanie bakteriologiczne moczu po zakończeniu leczenia operacyjnego i celowanej terapii przeciwbakteryjnej wykazało, że u 5 chorych z jałowymi posiewami moczu przed operacją doszło do zakażenia wewnątrzszpitalnego. Po zakończeniu leczenia operacyjnego i farmakologicznego, jałowe posiewy moczu stwierdzono u 31 chorych. U 10 chorych utrzymywało się zakażenie układu moczowego. Nie stwierdzono wpływu zakażenia układu moczowego na uzyskane wyniki leczenia operacyjnego. Współistnienie infekcji układu moczowego jedynie wydłużało czas pobytu chorych w Klinice.

Zastosowane u operowanych chorych znieczulenie przewodowe pozwalało na przeprowadzenie zabiegu operacyjnego w najlepszych dla chorej i operatora warunkach.

Podsumowując, w grupie 45 operowanych z powodu przetoki pęcherzowo-pochwowej chorych, wyleczenie uzyskano u 33 chorych (73,3%), u 12 chorych (26,7%) zabieg operacyjny nie dał efektu.

WNIOSKI

1. U 73,3% chorych operowanych z powodu przetoki pęcherzowo-pochwowej uzyskano wyleczenie.

2. Najlepsze wyniki leczenia operacyjnego przetok pęcherzowo-pochwowych uzyskano u chorych operowanych pierwszy raz (82,4%).

3. Utrzymywanie cewnika w pęcherzu moczowym dłużej niż 14 dni po zabiegu operacyjnym nie wpływa na zwiększenie odsetka uzyskanych dobrych wyników

1. 1. Adamkiewicz K., Fryczkowski M.: Wielomiejscowe uszkodzenie dróg moczowych po operacjach ginekologicznych. Wiad. Lek., 1966, 4, 301. —
2. 2. Borkowski A.: Popromienne przetoki pęcherzowo-pochwowe. Gin. Pol., 1981, 52, 397. —
3. 3. Borkowski A., Nowacki M.\\\\ Simultaneous repair of post irradiation vesicovaginal and rectovaginal fistulas. J. Urol., 1982128, 5, 926. —
4. 4. Borówka A., Witeska A.: Wyniki operacyjnego leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych z dostępu śródotrzewnowo-pęcherzowego. Gin. Pol., 1981, 52, 8, 739. —
5. 5. Brzozowski C, Krzeski T., Borówka A.: Przetoka pęcherzowo-pochwowa jako powikłanie przezcewkowego nacięcia ureterocoele. Urol. Pol., 1991, 44, 1, 49. —
6. 6. Buschbaum H., Schmidt J.: Gynecologic and obstetric urology. Saunders W. B. Co. Philadelphia, London, Toronto, Mexico City, Rio de Janeiro, Sydney, Tokyo, 1982, 21. —
7. 7. Chojna W.J.: Zarys dziejów urologii polskiej. Ossolineum, Wrocław, Warszawa, Kraków, Gdańsk, 1974, 204. —
8. 8. Gniłka T., Twardosz W., Adamski C: Wyniki doraźnych i późnych operacji obrażeń narządów moczowych po zabiegach ginekologicznych. Pol. Tyg. Lek., 1963, 18, 32, 1194. —
9. 9. Jaworski E.: Uszkodzenie pęcherza moczowego i moczowodów przy operacjach ginekologicznych i położniczych w dobie współczesnej. Wiad. Lek., 1973, 26, 1, 27. —
10. 10. Kelly H.A.: The history of vesico-vaginal fistula. Trans. Am. Gynecol. Soc, 1912, 37, 3, 57.
11. 11. Krakowski J.: Uszkodzenia narządu moczowego w następstwie cięcia cesarskiego. Urol. Pol., 1978, 31, 1, 35. —
12. 12. Krzyś Z.: Twórczy wkład Polaków do techniki operacji pochwowych. Wiad. Lek., 1991, 44, 9-10, 359-362. —
13. 13. Kuźnik Z., Dutkiewicz S.: Doświadczenia własne w leczeniu przetok moczowych u kobiet (część druga — leczenie pooperacyjnych przetok pęcherzowo-pochwowych z użyciem kleju tkankowego). Urol. Pol., 1992, 45, 1, 14. —
14. 14. Latzko W.: Postoperative vesico-vaginal fistulas. Am. J. Sur., 1942, 58, 211. —
15. 15. Musierowicz A., Borkowski A.: Zamknięcie przetoki pęcherzowo-pochwowej przy użyciu kleju tkankowego. Gin. Pol., 1976, 47, 9, 1057. —
16. 16. Nowacki M., Szawlowski A., Borkowski A.: Parks\\\' coloanal sleeve anastomosis for treatment of postirradiation rectovaginal fistula. Dis. Col. and Rect., 1986, 29, 12, 817. —
17. 17. Paulson D.F.: Genito-urinary Surgery. Churchil Livingstone New York, Edinburgh, Londyn, Melbourne, 1984, 1, 229. —
18. 18. Serini-Bulska M., Krzeski T.\\\\ Uszkodzenia narządu moczowego w czasie operacji położniczo-ginekologicznych i postępowanie bezpośrednie. Wiad. Lek., 1960, 13, 3, 207. —
19. 19. Szczepański K.\\\\ Leczenie przetok pęcherzowo-pochwowych i moczowodowo-pochowowych. Urol. Pol., 1954, 4a, 5, 39. —
20. 20. Szkodny A., Prajzner A., Bar K.: Ocena operacyjnego leczenia przetok pęcherzowo-pochwowych. Urol. Pol., 1985, 38, 2, 137.
21. 21. Trendelenburg F.: Uber Blasenschedenfisteloperationen und uber Beckernshoskla-gerung bei Operationen in der Bachkole. Sammlung Klin Vort. Leipzig, 1980, 3373. —
22. 22. Wiśniewski J., Jeromin L., Sosnowski M.: Własne doświadczenia w leczeniu przetok pęcherzowo-pochwowych po operacjach ginekologicznych. Urol. Pol., 1982, 35, 3, 233. —
23. 23. Wesołowski S.: Leczenie przetok pęcherzowo-pochwowych powstałych po radioterapii. Gin. Pol., 1950, 21, 2, 345. —
24. 24. Wesołowski S.: Przetoki moczowe u kobiet leczone w Szpitalu Wolskim w latach 1946-1952. Urol. Pol., 1854, 4a, 11. —
25. 25. Zubrzycki J.\\\\ Przetoki pęcherzowo-pochwowe jako następstwo urazu porodowego. Pol. Tyg. Lek., 1954, 9, 24, 753

Dr n. med. Maciej Czaplicki, Klinika Urologii AM
Ul. Lindleya 4,
02-005 Warszawa