english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Około 95,0% guzów jądra jest pochodzenia zarodkowego, spośród których 65,0%-70,0% stanowią nowotwory nienasieniakowate (NZGJ). W ostatnim dziesięcioleciu obserwuje się w Europie i w USA stały wzrost zachorowań na ten rodzaj nowotworu, a zapadalność w Polsce szacuje się na około 2,4 na 100000 mężczyzn (1, 6, 10, 14, 15). Wśród leczonych chorych na NZGJ około 40,0%-50,0% jest w I stadium klinicznego zaawansowania (I-SK), prawdziwy jednak stopień rozległości choroby w ustroju jest możliwy dopiero po ocenie histopatologicznej usuniętych węzłów zaotrzewnowych. Usunięcie zaotrzewnowych węzłów (RLND) jest od wielu lat ciągle zalecaną metodą w leczeniu nowotworów jądra. Stosowanie RLND w I-SK oceniane jest obecnie przez niektórych autorów kontrowersyjnie, ze względu na powikłania mogące wystąpić po tej operacji z jednej strony i dobre wyniki chemioterapii w II stadium z drugiej strony. Peckham i inni w latach 80-tych zaproponowali sposób obserwacyjnego postępowania \\\"surveillance policy\\\", w którym chorych na NZGJ w I-SK po orchidektomii poddano tylko badaniom kontrolnym, a leczenie chemiczne wdrażano u 30,0% -35,0% obserwowanych chorych ze wznową nowotworu. Według danych z piśmiennictwa stosowanie w I-SK połączenia 3 technik diagnostycznych dla wykrywania przerzutów w węzłach: tomografii komputerowej (TK), ultrasonografii (USG), limfografii odstopowej z wynikami badań biologicznych markerów nowotworowych (BMN), tzn. AFP i beta-HCG, stanowi tylko 70,0%-80,0% czułości wykrywania przerzutów do 2 cm w węzłach chłonnych zaotrzewnowych. Błędy w wykrywaniu większych przerzutów określa się na 6,0% do 9,0% u chorych z węzłami od 2 cm do 5 cm (7, 9, 12). W tej sytuacji leczenie chorych w I-SK nienasieniaka poddanych metodzie obserwacyjnej z późno wykrytymi przerzutami, może być trudne i wymagające większej liczby kursów bardziej agresywnej chemioterapii oraz uzupełniającego leczenia chirurgicznego (1, 4, 10, 13).

Celem naszej pracy było wdrożenie u chorych na NZGJ w I-SK zmodyfikowanej jednostronnej limfadenektomii \\\"staging lymphadenectomy\\\" dla ustalenia stadium

patologicznego rozprzestrzenienia się choroby w węzłach zaotrzewnowych, sprawdzenie jej przydatności w leczeniu oraz określenie tzw. czynników zwiększonego ryzyka, tzn. sprzyjających powstawaniu przerzutów.

MATERIAŁ I METODA

W celu zmniejszenia liczby powikłań i zaburzeń ejakulacji, jakie występują po radykalnej obustronnej limfadenektomii zaotrzewnowej (RLND), wdrożyliśmy w naszej Klinice od 1985 roku metodę jednostronnej limfadenektomii zaotrzewnowej również z dostępu przezbrzusznego w leczeniu chorych na NZGJ w I-SK. Zakres pola operacyjnego jest inny dla każdej strony, istotne jest oszczędzenie pni nerwów współczulnych po stronie przeciwnej oraz splotów: okołoaortalnego poniżej tętnicy krezkowej dolnej i podbrzusznej poniżej rozwidlenia aorty brzusznej. Dokładny opis zabiegu podano w poprzedniej pracy (14). Od stycznia 1985 do grudnia 1991 roku poddano tej metodzie operacyjnego leczenia 52 chorych na NZGJ w IS-K. Ocenę stopnia zaawansowania choroby ustalano według ogólnie przyjętych kryteriów, po ustaleniu rozpoznania histopatologicznego usuniętego jądra i wykonaniu badań: radiologicznych, ultrasonograficznych, TK i oznaczeniu BMN we krwi — AFP i beta-HCG. Wiek operowanych od 17 do 48 roku życia; nie kwalifikowano do zabiegu chorych z czystym utkaniem nabłoniaka kosmówkowego w jądrze.

WYNIKI

Wszyscy chorzy dobrze znieśli zabieg i nie obserwowano istotnych powikłań śród- i pooperacyjnych. Po zabiegu u 15 chorych (28,8%) wykryto przerzuty mikroskopowe nowotworu w usuniętych węzłach chłonnych — patologiczne stadium II-A (PS-IIA). Poddano ich adjuwantowej chemioterapii wg Einhorna — 4 cykle PVB. Każdy chory po zabiegu był poddany okresowej systematycznej kontroli ambulatoryjnej i badaniom dodatkowym: rtg płuc, usg jamy brzusznej a w przypadkach koniecznych TK, AFP i beta-HCG we krwi. Badania wykonywano co 3 miesiące w pierwszym roku po zabiegu, co 4 miesiące w drugim i co 6 miesięcy w następnych latach. W czasie obserwacji od 11 do 96 miesięcy (mediana 46) wszyscy chorzy żyją obecnie bez czynnego procesu nowotworowego. Z powikłań późnych stwierdzono zaburzenia ejakulacji u 7 (13,5%) i wznowę nowotworu u 4 (7,7%). Spośród 7 chorych z zaburzeniami ejakulacji, u 3 ustąpiły pod wpływem leczenia midodryną, a u dwóch występuje wytrysk wsteczny. Całkowity brak emisji nasienia występuje tylko u dwóch chorych tj. 3,9% operowanych. Cztery przypadki wznowy nowotworu

obserwowano w okresie od 4 do 8 miesięcy po zabiegu i tylko w grupie chorych nie leczonych chemicznie. Dotyczyły one płuc u 3 i węzłów pachwinowych u jednego. Po wdrożeniu chemioterapii PVB — 5 lub 6 cykli uzyskano regresję całkowitą. Poszukując czynników mogących wpływać na częstość występowania przerzutów analizowano i poddano ocenie statystycznej: stan inwazji nowotworu w jądrze (pT guza), rodzaj utkania histopatologicznego w guzie jądra, występowanie nacieku lub zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach guza pierwotnego, wiek chorych, czas wykonania limfadenektomii po hemikastracji oraz podwyższenia AFP lub beta-HCG przed usunięciem jądra. Tylko dla jednego z nich znaleziono zależność statystycznie znamienną (p<0,01) — było to stwierdzenie zatorów z komórek nowotworowych w naczyniach guza pierwotnego (tab. I).

DYSKUSJA

Rak jądra jest doskonałym przykładem współpracy urologów lub chirurgów z onkologami w uzyskiwaniu najlepszych wyników leczenia i dobrego długotrwałego rokowania. Potencjalna możliwość 100% wyleczenia chorych w I-SK nienasieniaka jądra po zastosowaniu wielolekowej chemioterapii opartej na cisplatynie, spowodowała w latach 80-tych wprowadzenie przez pojedyncze centra onkologiczne metody obserwacyjnej „czujnego wyczekiwania\\\" — \\\"surveillance policy\\\", a leczenie chemiczne wdrażano u chorych z wykrytymi przerzutami (1, 4, 10, 13). Celem tego postępowania było uniknięcie powikłań po RLND, a szczególnie zaburzeń ejakulacji jakie towarzyszyły 50,0%-70,0% operowanych (5, 13, 15). Obserwacyjny sposób postępowania przyjęty przez jego zwolenników daje od 24,0% do 40,0% nawrotów choroby, a połowa z nich występuje w węzłach zaotrzewnowych. Zebrane dane z piśmiennictwa przez Soganiego dotyczące postępowania obserwacyjnego u 759 chorych przedstawiają średnio 27,6% nawrotów choroby i 98,5% wyleczeń w 3 letnim okresie obserwacji. Metoda ta wymaga od lekarza leczącego i pacjenta bardzo ścisłej współpracy i kontroli. Jest ona dość kosztowna ze względu na znaczną liczbę częstych badań, które należy w tym czasie wykonywać jak TK czy BMN. Obserwowany chory musi posiadać odpowiednią odporność psychiczną, jak podkreślał Pizzocaro, gdyż akceptuje długi okres kontroli, której wynik może być niepomyślny (8). Nawet 5 letnia obserwacja przy braku wznowy nie może potwierdzić wyleczenia (10, 13). Zastosowanie zmodyfikowanej jednostronnej limfadenektomii (tzw. \\\"Staging lymphadenectomy\\\") u chorych w I-SK nienasieniaka jądra na wczesne wykrycie przerzutów do węzłów od 20,0% do 31,0% operowanych (PS-IIA) i wdrożenie odpowiedniego leczenia. Wtedy niektórzy autorzy jak Donohue, Weissbach stwierdzając powiększone przerzutowe węzły, rozszerzają zakres zabiegu operacyjnego na stronę przeciwną, wykonując \\\"nerv sparing\\\" RLND, podkreślając leczniczą wartość tego zabiegu (3, 9, 11, 15). Fossa i inni ograniczają zabieg do jednej strony, a w przypadku wykrycia przerzutów — PS-IIA wdrażają chemioterapię (2, 14). Częstość nawrotów w takim postępowaniu jest mniejsza i wynosi około 8,0% w stosunku do pierwszego sposobu, gdzie waha się od 10,0% do 16,0%. Należy jednak podkreślić, że wznowy w przestrzeni zaotrzewnowej w obu operacyjnych sposobach postępowania są niezwykle rzadkie od 0,0% do 2,0% (2, 3, 11, 14, 15). Po wprowadzeniu jednostronnej limfadenektomii zmniejszyła się znacznie liczba powikłań śród- i pooperacyjnych a zaburzeń ejakulacji spadła do 4,0%-10,0%, jeżeli stosujemy „nerv sparing lymphadenectomy\\\" — spada praktycznie do 0,0% (3, 5, 11, 14). Interesującą metodą postępowania, a w Polsce stosowaną przez Madeja, jest wdrożenie chemioterapii u tych chorych w I-SK, u których wykryto czynniki zwiększonego ryzyka, np. pT > 1 lub zatory z komórek nowotworowych w naczyniach guza pierwotnego. Pozostałych chorych w tym stadium poddawano obserwacji (6). Z naszych badań wynika, że nie wszyscy chorzy z tymi czynnikami posiadają

przerzuty: np. w stadium pTl — 21 chorych — przerzuty u 4-ech, pT2 — 18 chorych — przerzuty u 7-miu, pT3 — 4 chorych — przerzuty u 2 i pT4a — 2 chorych — przerzuty u jednego. Z drugim czynnikiem nacieku nowotworowego naczyń guza również występują różnice chociaż nieznaczne (tab. 1). Występowanie przerzutów w zależności od rodzaju utkania histopatologicznego guza w jądrze przedstawiono w tabeli II. Nie stwierdzono z tym czynnikiem zależności statystycznie znamiennej. Zgodne z naszymi wynikami są dane przedstawione przez Fosse i Soganiego (2, 13), ale Horwich, Pizzocaro i Raghavan znaleźli również te zależności w pozostałychczynnikach (4, 8, 10). Ogólnie znana toksyczność chemioterapii (Boyer), która jest przedmiotem coraz większej liczby doniesień, występuje po przeprowadzeniu dłuższego agresywnego leczenia w postaciach bardziej zaawansowanych. Dlatego też podawanie profilaktyczne np. 3 kursów PVB w I-SK (propozycja Madeja) może być akceptowana, jednak efektywność tego leczenia nie jest poznana i wymaga dalszych rondomizowanych badań. Postępowanie tylko obserwacyjne można wyjątkowo zaproponować chorym z potworniakiem, u których nie stwierdzono czynników źle rokujących i posiadających dobry kontakt z idealnie wyposażonym i zorganizowanym ośrodkiem onkologicznym lub urologicznym. W pozostałych przypadkach należy chorych poddać \\\"staging lymphadenectomy\\\" celem dokładnego poznania stadium choroby. We wszystkich rodzajach postępowania nie powinno się nigdy lekceważyć aspektu psychologicznego wdrożonej metody leczenia i nadziei, jakiej oczekuje chory na całkowite wyleczenie.

WNIOSKI

Biorąc pod uwagę wyniki naszych obserwacji i dane z piśmiennictwa — zmodyfikowana jednostronna limfadenektomia (\\\"staging lymphadenectomy\\\") pozostaje nadal uznaną i stosowaną metodą w rozpoznawaniu i leczeniu NZGJ w I stadium klinicznego zaawansowania.

1. 1.Boyer M., Raghavan D.: Toxicity of treatment of germ cell tumors. Sem. Oncolog.,1992, 19, 128. —
2. 2. Fosa S.D., Ous S., Stenwig A.E., Lien H.H., Aass N., Kaalhus O.:Distribution of retroperitoneal lymph node metastases in patients with non-semi-nomatous testicular cancer in clinical stage I. Eur. Urol., 1990, 17, 107. —
3. 3. Foster R.S., Donohue J.P.: Surgical treatment of clinical stage I nonseminomatous testis cancer. Sem. Oncolog., 1992, 19, 166. —
4. 4. Horwich A., Peckham M.J: Surveillance after orchidectomy for clinical stage I germ cell tumors of the testis. EORTC Genitourinary Group Monograph 5: Progress and Controversies in Oncological Urology II. Alan R. Liss, Inc. New York, 1988, 471. —
5. 5. Lange P.H.,Chang W. Y., Fraley E.E.: Fertility issues in the therapy of nonseminomatous testicular tumors. Urol. Clin. North Amer., 1987, 14,731.
6. 6. Madej G., Pawiński A.: Ocena wybranych czynników prognostycznych w planowaniu leczenia chorych na nienasieniaki jądra w I stopniu zaawansowania. Nowotwory, 1990, 40, 176.
7. 7. Munechika H., Cohan R.H., Dunnick Ń.R.:Non-semi-nomatous testicular tumors: Effect of lesion side on CT detection of lymph modę metastasis. Comput. Med. Imag. Graph., 1988, 12,343.
8. 8. Pizzocaro G., Zanoni P., Sahioni R., Milani R., Piva L., Pilotti S.\\\\ Difficulties of a surveillance study omitting retroperitoneal lymphadenectomy in clinical stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis. J.Urol.,1987, 138, 1393. —
9. 9. Pizzocaro G., Nicolai N., Sahioni R., Piva L., Faustini M., Zanoni F., Milani A.: Comparison between clinical and pathological staging in low stage nonseminomatous germ cell testicular tumors. J. Urol., 1992, 148, 76. —
10. 10. Raghavan D., Colls B., Levi J.,Fitzharris B., Tattersal M.H.N., Atkinson C, Woods R., Farrell C, Wines R.\\\\ Surveillance for>tage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: the optimal protocol has not yet been defined. Brit. J. Urol., 1988, 61, 522.
11. 11. Richie P.: Clinical stage I testicular cancer: the role of modified retroperitoneal lymphadenectomy. J. Urol., 1990, 144, 1160. —
12. 12. Sociński M.A., Stomper P.C.: Radiologic evaluation of nonseminomatous germ cell tumor of the testis. Sem. Urol., 1988, 6, 203. —
13. 13. Sogani P.C.: Evolution of the management of stage I nonseminomatous germ-cell tumors of the testis. Urol. Clin. North Amer., 1991, 18, 561. —
14. 14.Sosnowski M.,Jeromin L.,Płużańska A.:Zastosowanie zmodyfikowanej limfadenektomii u chorych z 1° klinicznego zaawansowania nienasieniakowatych guzów jądra. Nowotwory, 1992, 42, 156. —
15. 15. Weissbach L., Boedefeld E.A., Hortsman-Dubral B.: Surgical treatment of stage I non-seminomatous germ cell testis tumor. Eur. Urol., 1990, 17, 97.

prof. dr hab. med. Leszek Jeromin
Ul. Pabianicka 62,
93-513 Łódź
Klinika Urologii AM