Etiopatogeneza gruczolaka stercza nie została jeszcze w pełni wyjaśniona. Swyer w 1942 r. stwierdził że tkanka gruczolaka zawiera więcej cholesterolu niż tkanka zdrowego stercza. Wysunął on przypuszczenie, że zaburzenie w metaboliźmie cholesterolu może być czynnikiem etiologicznym gruczolaka stercza (10). Potwierdzeniem tego są spostrzeżenia Schaffnera i innych autorów, że antybiotyki polienowe (candycyna, nystatyna, amfoterycyna) obniżając poziom cholesterolu zmniejszają rozmiary stercza (7, 9). Do tej samej grupy leków należy mepartricin. Jest on półsyntetycznym makrolidem polienowym izolowanym ze Streptomyces aerofaciens. Preparat ten nie wchłania się z jelita ale blokuje absorpcję cholesterolu egzogennego i estrogenów. Poprzez zmniejszenie puli egzogennego cholesterolu zmniejsza się jego ogólna zawartość zarówno w surowicy jak i w tkance stercza. Cholesterol jest substratem produkcji sterydów w tym estrogenów i androgenów. Zmniejszenie substratu wpływa na obniżenie puli produktu końcowego.
Mepartricin stanowi aktywną składową preparatu ipertrofan produkowanego przez firmę SPA (Włochy) pakowany po 30 tab. po 50000 j. w tabl.
Celem pracy była wstępna ocena skuteczności mepartrycyny w łagodnym gruczolaku stercza.
MATERIAŁ I METODYKA
Badaniami objęto 20 mężczyzn z gruczolakiem stercza w wieku od 48 do 77 lat (średni 64,3 ± 6,98). Gruczolak stercza rozpoznano na podstawie badania per rectum i przezodbytniczej ultrasonografii stercza, w czasie której określano równocześnie wielkość gruczolaka. Chorzy ci nie pobierali wcześniej innego leku stosowanego w gruczolaku stercza. Wykluczono z badań również tych chorych, którzy pobierali inny lek, mogący mieć wpływ na fazę magazynowania moczu jak i jego opróżniania. Ipertrofan podawano w dawce 3 x dziennie po 50000 j. przez 30 dni.
Skuteczność stosowanej terapii oceniano na podstawie porównania przed i po zakończeniu leczenia następujących parametrów:
1. objawów przeszkody i podrażnienia pęcherza wyrażanych w skali punktowej
opracowanej wg Food Drug Administration i opartej na odpowiedziach udzielanych przez chorych (1). Suma punktów stanowiła o stopniu przeszkody lub podrażnienia,
2. karty mikcyjnej, wyrażającej średnie wartości częstomoczu dziennego i nocne
go oraz średniej ilości oddawanego moczu obliczanej przez 7 kolejnych dni,
3. maksymalnego przepływu cewkowego (Q max) wyrażonego w ml/s i SD
nomogramu Sirokiego (8), pojemności czynnościowej (VF) w ml oraz zalegania moczu w ml i odsetkach pojemności czynnościowej. Ponadto porównano wartości cholesterolu, trójglicerydów, transaminaz, glukozy, kreatyniny w surowicy krwi.
Wszystkim chorym wykonywano posiewy moczu przed i po leczeniu. Wyniki
poddano analizie statystycznej stosując test t-Studenta w próbach powiązanych.
WYNIKI
Porównanie parametrów urodynamicznych przed i po leczeniu przedstawiono w tabeli I.
Po 30 dniowym stosowaniu ipertrofanu w dawce dobowej 150000 j. stwierdzono znamienne złagodzenie częstomoczu dziennego i nocnego oraz zwiększenie średniej objętości pojedynczych porcji oddawanego moczu określanej z karty mikcyjnej. Częstotliwość dzienna i nocna zmniejszyła się w stosunku do wartości wyjściowych odpowiednio o 22,5% i 45,5%.Stwierdzono znamienną poprawę maksymalnego przepływu cewkowego. Wzrósł on średnio z 9,12 ml/s do 13,32 ml/s po leczeniu.
Ten sam przepływ oceniany wg nomogramu Sirokiego również wykazuje znamienną poprawę, chociaż nie są to wartości prawidłowe, jeżeli przyjąć 15,0 ml/s przy pojemności 150 ml za normę (8).
Również średnia pojemność czynnościowa pęcherza uzyskana w czasie urofluometrii była znamiennie wyższa.
Zaleganie moczu przed leczeniem występowało prawie u wszystkich chorych, a po miesiącu zażywania ipertrofanu stwierdzono jedynie u 40,0% leczonych. Ilość zalegającego moczu zmniejszyła się średnio z 104,2 ml do 57,7 ml (p<0,001).
Objętość zalegającego moczu wyrażona w odsetkach całkowitej pojemności pęcherza była niższa po leczeniu. Ten sposób przedstawiania zalegającego moczu jest bardziej miarodajny, niż podawany w liczbach bezwzględnych (ml).
Nie stwierdzono statystycznie znamiennych różnic w wielkości gruczolaka stercza. Średnia wielkość przed leczeniem wyniosła 40 ml (SD± 11,1), a po leczeniu 35,6 (SD±11,6 t = 0,39712, p>0,05).
Uzyskano znamienną poprawę w ocenie tak cech przeszkody jak i niestabilności, wyrażanej w skali punktowej. U połowy leczonych stwierdzono złagodzenie objawów podrażnienia pęcherza o ponad 50,0% w odniesieniu do wartości wyjściowych. Złagodzenie objawów przeszkody o ponad 50,0% stwierdzono u 45,0% leczonych, a u dalszej 1/3 była poprawa od 30,0-50,0% w stosunku do wartości wyjściowych ryc. 1.
Natomiast poprawa maksymalnego przepływu o ponad 50,0% w odniesieniu do wartości wyjściowych nastąpiła jedynie u 15,0% leczonych (ryc. 2).
Złagodzenie objawów i poprawy parametrów mikcji o 1/3 ich wartości wyjściowych uzyskano zatem u 73,3% leczonych. Wykazano znamienne obniżenie poziomu
cholesterolu i trójglicerydów (odpowiednio z 265,8 ± 21,98 mg % do 213,37 ± ± 37,25 mg % i 147,85 ± 35,39 mg % do 116,0 ± 25,24 mg %).
U wszystkich badanych jałowy mocz stwierdzono zarówno przed jak i po leczeniu.
Stwierdzono bardzo dobrą tolerancję leku. U żadnego chorćgo nie wystąpiły objawy uboczne, które zmusiłyby go do zaprzestania pobierania leku. Tylko u 3 chorych odnotowano pieczenie w przełyku.
DYSKUSJA
Leczenie farmakologiczne wprawdzie nie usuwa na trwałe przeszkody jaką jest gruczolak, ale łagodzi objawy poprawiając przynajmniej przejściowo parametry mikcji, a tym samym poprawia komfort życia choremu.
Na rynku farmaceutycznym istnieje wiele preparatów takich jak alfa blokery adrenergiczne, preparaty estrogenowe, antyandrogeny oraz szeroka gama środków roślinnych. Skuteczność tych ostatnich jest wielce wątpliwa.
Antyandrogeny są preparatami bardzo drogimi i praktycznie zarezerwowanymi dla leczenia raka stercza (6). Preparaty estrogenowe u ludzi starszych z uwagi na objawy uboczne są raczej przeciwwskazane, a blokery alfa-adrenergiczne są u ponad 30,0% leczonych źle tolerowane (4).
Inhibitory 5-alfa reduktazy i aromatazy są dopiero w fazie prób klinicznych (U, 12).
Uzyskanie złagodzenia objawów dyzurycznych i przeszkody podpęcherzowej po 30 dniowym stosowaniu ipertrofanu u 75,0% chorych nie odbiega od wyników innych autorów (2, 5). Okres jednego miesiąca wydaje się być zbyt krótkim aby można w pełni ocenić skuteczność preparatu.
Wieloletnie obserwacje chorych z gruczolakiem stercza leczonych różnymi preparatami zwłaszcza niehormonalnymi, otrzymującymi placebo, lub w ogóle nie pobierających żadnego leku, wykazały, że stwierdzenie samej statystycznie znamien-
nej różnicy nie jest wystarczające i dopiero różnice większe od 75,0% względem wartości wyjściowych mogą być wiarygodne. Dotyczy to zwłaszcza oceny subiektywnej (3).
W odniesieniu do naszych chorych przyjęto łagodniejsze kryteria, ale chorzy ci pobierali lek krócej. Można zatem przyjąć, że poprawa parametrów mikcji o ponad 1/3 w stosunku do wartości wyjściowych spełnia warunki kryterium odpowiedzi na leczenie. U tych chorych wydaje się celowym dalsze podawanie preparatu.
Uważamy, że stosowanie skali punktowej oraz porównanie przepływu maksymalnego wg nomogramu Sirokiego jest godne polecenia, pozwala na bardziej obiektywną ocenę skuteczności stosowanego leczenia, co w przypadku drogich leków, ułatwi nam podjęcie decyzji czy możemy narażać chorego na dalsze koszty.
Mepartricin, tak jak każdy inny dotychczas stosowany preparat, daje szansę choremu oczekującemu na radykalne postępowanie, jakim jest leczenie operacyjne, na złagodzenie dotkliwych dolegliwości. Ponadto nie naraża ich na wystąpienie objawów ubocznych zmuszających ich do przerwania leczenia.
WNIOSKI
1. 30 dniowe stosowanie ipertrofanu w dawce 3 x 50 000 jednostek dziennie daje
złagodzenie objawów i poprawę parametrów mikcji przynajmniej o 1/3 ich wartości wyjściowych u 75,0% leczonych.
2. U tych chorych dalsze podawanie preparatu jest uzasadnione.
dr n. med. Andrzej Prajsner I Katedra i Klinika Urologii Śl. AM 40-703 Katowice, ul. Strzelecka 9