PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ureterolithotomia transversalis
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1979/32/2.

autorzy

Ludwik Jerzy Mazurek, Zofia Salska
Grupa Problemowa Instytutu Gruźlicy d/s Gruźlicy Urogenitalnej, Tuszynek k/Łodzi
Kierownik: prof. dr med. L. J. Mazurek

streszczenie

Autorzy omawiają technikę wykonywania cięcia poprzecznego mo­czowodu w celu wydobycia kamienia i uzasadniają zalety tego spo­sobu operowania w porównaniu z cięciem podłużnym. Na podstawie ana­lizy wyników 42 przypadków nacięcia podłużnego moczowodu i 28 przypadków nacięcia poprzecznego moczowodu wykazują przewagę po­przecznego nacięcia ściany moczowodu. Autorzy nie obserwowali żad­nych powikłań przy Ureterolithotomia transversalis.

Podłużne nacięcie ściany moczowodu w celu usunięcia kamienia jest operacją najczęściej stosowaną, mimo obserwowanych zwężeń i prze­tok. Przyjęto za pewnik, że cięcie podłużne uszkadza w małym stopniu mięśniówkę moczowodu oraz naczynia i nerwy, i z tego powodu od lat jest powszechnie zalecane. Do dzisiaj jeszcze w najnowszych nawet pod­ręcznikach techniki operacyjnej opisuje się wyłącznie cięcie podłużne.

Najnowsze badania nad budową ściany moczowodu rzuciły jednak no­we światło na problem zachowania perystaltyki po częściowym prze­cięciu ściany moczowodu. Okazało się, że włókna mięśniowe mają prze­bieg spiralny prawie na całej długości moczowodu, a jedynie w dolnym, przypęcherzowym odcinku wyróżnić można warstwę włókien podłuż-nych. Z badań tych wynika, że cięcia podłużne i poprzeczne w równej mierze uszkadzają mięśniówkę ściany moczowodu. W 1969 roku Gil-Vernel wykazał doświadczalnie, że cięcie poprzeczne nie wpływa ujem­nie na wartości urodynamiczne moczowodu, a rentgenokinematografia ujawnia prawidłową perystaltykę moczowodu już po 24 godzinach po poprzecznym nacięciu jego ściany i to nawet, jeśli wykonano cięcia równocześnie na trzech poziomach moczowodu. Gil-Vernet pierwsze swo­je doświadczenia z ureterotomia transversalis u 58 chorych podał na Kongresie Międzynarodowego Towarzystwa Urologicznego w 1973 r. w Amsterdamie, a następnie ogłosił w 1974 roku wyniki 73 operacji. Podkreśla on, że poprzeczne cięcie nie powinno obejmować więcej. Niż 2/3 obwodu moczowodu, a zespolenie warstw przeciętnej ściany winno być' wykonane szczególnie starannie, zapewniając szczelność szwów.

Cięcie poprzeczne w przeciwieństwie do podłużnego nie zwęża światłą. moczowodu, a nawet w niewielkim stopniu je poszerza (ryc. 1). Szew poprzeczny" jest o 50% bardziej wytrzymały na pociąganie, niż szew podłużny (Gil-Vernet) i podobnie jak w chirurgii naczyniowej cięcie podłużne sprzyja rozdarciu ściany w czasie manipulacji (ryc. 2).

Od kwietnia 1975 roku stosujemy poprzeczne nacięcie moczowodu, jako rutynowy sposób operacyjnego usuwania kamieni. Po odsłonięciu moczowodu w miejscu utkwienia kamienia odsuwamy otaczające tkanki na tyle tylko, aby unieść moczowód przy pomocy zacisków Babcocka i zakładamy na ściany boczne 2 lejce z atraumatycznego katgutu 000 na wysokości 1/3 górnej lub środkowej części kamienia. Przecinamy po­przecznie ścianę moczowodu na wysokości lejc i przy pomocy zgłębnika lub małej łyżeczki usuwamy kamień (ryc. 3). Zamykamy cięcie przepro­wadzając szwy katgutowe atraumatyczne 0000 węzełkowe, jedynie przez przydankę i mięśniówkę moczowodu. Szwy zakładamy co 2—3 mm, dbając o dokładną adaptację warstw i pełną szczelność zespolenia. Po ułożeniu moczowodu w jego „loży" pozostawiamy na 24—28 godzin cienki sączek gumowy. Gil-Vernet, który wykonuje szycie przy użyciu okularów i instrumentarium do mikrochirurgii często rezygnuje z dre­nażu i' zamyka powłoki szczelnie.

W naszym Oddziale Urologicznym w Tuszynku w latach 1972—1976 wykonano około 100 operacji usunięcia kamienia z moczowodu. Pod­dano analizie tylko te przypadki, które zawierały, pełną dokumentację radiologiczną, zarówno przed- jak i pooperacyjną. Ocenę wyników opar­liśmy na obecności lub braku zastoju w układzie kielichowo-miedniczko-wym i moczowodzie przed i po operacji. Cięcie podłużne moczowodu zastosowano w 42 przypadkach, cięcie poprzeczne w 28 przypadkach.

Przy zastosowaniu cięcia podłużnego moczowodu zastój przed i po operacji obserwowaliśmy w 18 przypadkach," co stanowi około 43%, za­stój przed operacją i brak zastoju po operacji obserwowaliśmy w 20 przypadkach tj. około 48%, brak zastoju przed i po operacji stwierdzi­liśmy w 4 przypadkach tj. około 9%.

Przy zastosowaniu cięcia poprzecznego zastój przed i po operacji ob­serwowaliśmy w 4 przypadkach tj. około 14%, brak zastoju po operacji przy obecnym zastoju przed operacją stwierdziliśmy w 22 przypadkach tj. w około 79%, brak zastoju przed i po operacji — w 2 przypadkach co wynosi około 7% (tab. I).

Z tego wynika, że bardzo dobry wynik pooperacyjny przy zastosowa­niu cięcia poprzecznego uzyskaliśmy w około 86%, a w podłużnym w około 57%.

Zastój po operacji przy zastosowaniu cięcia poprzecznego obserwo­waliśmy w około 14%, przy cięciu podłużnym w około 43%.

Najwięcej kamieni znajdowało się w dolnym odcinku moczowodu; w 20 przypadkach nacięto moczowód podłużnie i w 14 przypadkach poprzecznie. W odcinku środkowym wykonano nacięcie podłużne w 11 przypad-kach i poprzeczne w 7 przypadkach.

W 11 przypadkach przez cięcie podłużne i w 7 przypadkach przez cięcie poprzeczne usunięto kamień z górnego odcinka moczowodu (tab. II).

Utrzymywanie się objawów radiologicznych zastoju po operacji przy zastosowaniu cięcia poprzecznego obserwowaliśmy w 4 przypadkach, przy czym lokalizacja kamienia była następująca: 2 kamienie w dolnym odcinku, jeden w odcinku środkowym i jeden w odcinku górnym.

Przy nacięciu podłużnym moczowodu zastój przed i po operacji stwier­dziliśmy w 18 przypadkach — 7 kamieni umiejscowionych było w od­cinku dolnym, 5 — w odcinku środkowym i 7 kamieni w odcinku górnym.

Wnioski, które możemy wysnuć na podstawie analizy własnego ma­teriału są następujące:

1.Znaczna przewaga wyników dobrych przy zastosowaniu cięcia poprzecznego.

2.W oparciu o powyższe dane, wydaje się, że lokalizacja cięcia moczowodu nie miała wyraźnego wpływu na wynik operacji.

3.Nacięcie poprzeczne moczowodu jest wygodne i bezpieczne zwłaszcza przy kamieniach zbliżonych kształtem do okrągłego.

4.Brzegi poprzeczne naciętej ściany moczowodu adaptują się łatwo po założeniu szwów.

5.W żadnym przypadku nie obserwowaliśmy przemakania rany moczem po operacji.

6.Przy nacięciu poprzecznym moczowodu nigdy nie doszło do przerwania ciągłości moczowodu lub do rozerwania jego ściany poza linię cięcia.

7.Nie zalecamy cięcia poprzecznego w przypadkach kamienia tkwiącego w najniższym, przypęcherzowym odcinku moczowodu, ponieważ dokładne zeszycie ściany w tych razach może być trudne.

Nasze dotychczasowe doświadczenia z Ureterolithotomia transversalis: wskazuje na wyraźną przewagę tego sposobu operacyjnego nad konwen­cjonalnym podłużnym cięciem.

Skłonni jesteśmy polecać poprzeczne cięcie moczowodu jako łatwe i bezpieczne zwłaszcza dla operatorów mniej doświadczonych w chirurgii moczowodu, ponieważ niebezpieczeństwo pooperacyjnego zwężenia moczowodu jest mniejsze. Podobnie, jak podłużne nacięcie miedniczki ner­kowej, tak i podłużne cięcie moczowodu ustąpić powinno bardziej ra-racjonalnemu cięciu poprzecznemu.

piśmiennictwo

  1. Gil-Vernet J. M.: Cross ureterotomy. XiVI Congr. Soc. Intern. Urol. Amster­dam 1973, 2, 695.
  2. Gil-Vernet J. M.\ Transverse Ureterotomy, J. Urol. 1974, 111: 755.

adres autorów

Szpital Specjalistyczny ZOZ Oddział Urologiczny
95-041 Tuszyn