PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Ditropan (chlorek oxybutyniny) w leczeniu niestabilności pęcherza
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1992/45/4.

autorzy

Andrzej Prajsner, Michał Tkocz, Wiesław Duda, Adam Szkodny
Z I Katedry i Kliniki Urologii Śl. AM w Katowicach Kierownik: prof. zw. dr hab. med. A. Szkodny

streszczenie

Przedstawiono wyniki leczenia niestabilności wypieracza chlorkiem oxybutyniny (ditropan). Badaniami objęto 30 chorych w wieku od 8-57 lat (śr. 43,8), w tym 22 kobiety i 8 mężczyzn z niestabilnością neurogenną u 8, idiopatyczną u 6 i u 6 towarzyszącej przeszkodzie podpęcherzowej. Ditropan podawano w dawce 3x5 mg przez 4 tygodnie. Ustąpienie cech niestabilności zarówno klinicznych i cystometrycznych stwierdzono u 73,3% leczonych. Objawy uboczne w postaci suchości śluzówek wystąpiły u 70,0% chorych.

Pęcherz moczowy niestabilny wg International Continence Society (/CS) to taki pęcherz, który w trakcie napełniania wykazuje spontanicznie lub po prowokacji, niekontrolowane skurcze wypieracza, którym chory nie jest w stanie zapobiec (6). Towarzyszą mu takie objawy, jak częstomocz dzienny i nocny oraz parcie naglące z gubieniem lub bez gubienia moczu. Określa się je jako zespól parć naglących (the urge syndrom).

Reakcja pęcherza moczowego i cewki na środki farmakologiczne jest wynikiem działania pobudzającego lub hamującego neuroreceptory autonomicznego układu nerwowego.

Chlorek oxybutyniny jest jednym z preparatów stosowanych w leczeniu niestabilnego wypieracza. Zsyntetyzował go Majewski i współpracownicy z Marion Laboratories Kansas City (cytat wg Appelbaum) w 1964 roku. Jest to czwartorzędowa amina posiadająca działanie antycholinergiczne, spazmolityczne oraz miejscowo znieczulające.

MATERIAŁ I METODA

Chlorek oxybutyniny (ditropan firmy Marion Merrell Dow USA) zastosowano u 30 chorych z niestabilnością wypieracza. Badaniami objęto 22 kobiety i 8 mężczyzn w wieku od 8-57 lat (śr. 43,8). U 8 rozpoznano niestabilność pochodzenia neurogennego, a u 22 niestabilność pozaneurogenną, w tym u 6 niestabilność wypieracza towarzyszącą przeszkodzie podpęcherzowej, a u 16 niestabilność idiopatyczną. Niestabilność neurogenną spowodowała u 1 chorego przepuklina oponowo-rdzeniowa, u 4 chorych stwardnienie rozsiane, a u 3 chorych zmiany pozapalne mózgowia. Rozpoznanie ustaliliśmy w oparciu o wywiad, ocenę karty mikcyjnej oraz o badanie cystometryczne (6). W karcie mikcyjnej uwzględniono średni częstomocz dzienny, nocny, oraz incydenty parć naglących z nietrzymaniem moczu. Lek podawano doustnie w dawce 5 mg 3 x dziennie przez trzy tygodnie.

Ocenę skuteczności dokonywano na podstawie porównania przed i po leczeniu wartości częstomoczu dziennego i nocnego, pojemności czynnościowej z karty mikcyjnej i cystometrycznej z maksymalnym napięciem po jej osiągnięciu, oraz amplitudy wypieracza w trakcie niekontrolowanego skurczu. Wyniki poddano analizie statystycznej posługując się testem t-Studenta dla prób powiązanych.

WYNIKI

Ustąpienie cech klinicznych i cystometrycznych niestabilności stwierdzono u 22, tj. 73,3% leczonych chorych.

W tabelach I i II przedstawiono parametry urodynamiczne uzyskane z karty mikcyjnej i badania cystometrycznego przed i po leczeniu.

Stwierdzono statystycznie znamienne złagodzenie częstomoczu zarówno dziennego jak i nocnego.

Średnie pojemności czynnościowe uzyskane z karty mikcyjnej jak i w trakcie badania cystometrycznego wzrosły odpowiednio z 144,7 ml i 185,9 ml do 238,3 ml i 270,5 ml.

Wartość napięcia wypieracza w momencie uzyskania maksymalnej cystometrycz-nej pojemności pęcherza zmniejszyła się z 21,9 ± 14,4 cmH20 do 13,9 ± 9,7 cmH20.

Wprawdzie u 8 chorych nie stwierdzono ustąpienia klinicznych i cystometrycznych cech niestabilności, to liczba niekontrolowanych skurczów wypieracza oraz ich amplituda zmniejszyła się. Przed włączeniem ditropanu do momentu uzyskania maksymalnej pojemności cystometrycznej średnio odnotowywano 4,1 niekontrolowanych skurczów wypieracza wobec 2,3 po leczeniu, o amplitudzie odpowiednio 44,6 cmH20 i 26 cmH20.

Objawy uboczne w postaci suchości śluzówek i palenia w przełyku odnotowano u 21 tj. 70% leczonych. Chorzy ci nie przerwali przyjmowania leku, a jedynie zredukowali dawkę do 2 tabletek dziennie.

DYSKUSJA

Wyniki uzyskane przez nas zbliżone są do rezultatów uzyskanych przez innych autorów (1, 3, 5, 7).

W grupie chorych u których nie uzyskano ustąpienia niestabilności było 7 chorych z wypieraczem o wygórowanym odruchu, czyli z neurogenną postacią niestabilności pęcherza moczowego oraz 1 chory po przezcewkowej elektroresekcji gruczolaka stercza, u którego pomimo usunięcia przeszkody podpęcherzowej nadal utrzymywały się dolegliwości dysuryczne. U wszystkich uzyskano złagodzenie objawów i poprawę parametrów cystometrycznych, chociaż odbiegały one od wartości prawidłowych.

Stopień nasilenia objawów ubocznych jaki wystąpił u naszych chorych nie był powodem przerwania przyjmowania leku.

Diokino i Lapides pierwsi zastosowali ditropan u chorych z niestabilnym wypieraczem. Badania obejmowały cystometryczną ocenę wypieracza po podaniu doustnym oxybutyniny w dawce 5 mg. Cystometrię wykonywano przed przyjęciem leku oraz w 15, 30, 45, 60 minut po podaniu. Prawie u wszystkich stwierdzili zmniejszenie amplitudy i częstotliwości niekontrolowanych skurczów wypieracza, oraz wzrost pojemności. Pierwszy efekt wystąpił po godzinie od doustnego podania leku uzyskując szczyt po 4-6 godzinach (5). Wieloośrodkowe badania randomizowane z podwójną ślepą próbą przeprowadzone pod kierunkiem Thuroffa u 69 chorych wykazały skuteczność chlorowodorku oxybutyniny w niestabilności wypieracza u 58,2% leczonych oraz stosunkowo dużą częstotliwość objawów ubocznych (10).

Riva i Casaloti w 1984 roku zastosowali ditropan u kobiet z idiopatyczną

niestabilnością wypieracza z nietrzymaniem moczu. Pełną kontynencję uzyskali u 76,1% kobiet (8).

Burazzatii zastosował w 1976 roku ditropan u chorych z moczeniem nocnym, u których uprzednio stosowana imipramina nie przyniosła poprawy. Oceny dokonywano na podstawie częstotliwości incydentów moczenia. Znaczną poprawę, czyli incydenty moczenia występujące rzadziej niż raz w tygodniu, stwierdzili u 41,0%, a u dalszych 34,0% incydenty te zdarzały się 2-3 x w tygodniu (3).

Ditropan łagodzi lub nawet znosi objawy niestabilności tylko w okresie jego stosowania. Efekt trwały osiąga się po usunięciu przyczyny niestabilności pęcherza. W niestabilności neurogennej, czyli w wypieraczu o wygórowanym odruchu, jest to możliwe tylko po licznych operacjach, które jak dotąd wykonuje się w naszym kraju sporadycznie lub wcale.

Zaliczamy do nich operacje powiększające pęcherz moczowy wyizolowaną, detubularyzowaną pętlą jelita typu małż wg Bramble\\\'a, operacje odnerwiające pęcherz z wszczepieniem elektrycznym stymulatorów i ze sztucznym zwieraczem cewki moczowej (2, 4, 9). Dla tych chorych ditropan stanowi skuteczny lek, łagodzący objawy często nieuleczalnej choroby. W połączeniu z tzw. czystym samocewnikowa-niem się (CISC) zapobiega moczeniu się chorego.

Zbyt mała w naszym materiale liczba chorych z niestabilnością neurogenną nie pozwala na pełną ocenę skuteczności ditropanu w tego typu niestabilności. Stwierdzono natomiast dużą skuteczność ditropanu w niestabilności idiopatycznej.

WNIOSKI

1. Ditropan jest skutecznym lekiem w leczeniu niestabilności wypieracza.

2. Występujące objawy uboczne nie zmuszają do zaprzestania leczenia.

piśmiennictwo

  1. 1. Appelbaum S. M.: Pharamcologic agent in micturitional disorders. Urology 1980, 15, 555. —
  2. 2. Bramble F. J.\\\\ The treatment of adult enuresis and urge incontinece by entero-cystoplasty. Br. J. Urol., 1982, 54, 693. —
  3. 3. Burazzati P.: Oxybutynin Chloride (ditropan) in enuresis. J. Urol., 1977, 118, 46. —
  4. 4. Clarke S. J., Forster D. M. C, Thomas D. G.\\\\ Selective sacral neurectomy in the managment of detrusor. Br. J. Urol., 1979, 51, 510. —
  5. 5. Diokno A., Lapides J.: Oxybutynin a new drug with analgesic and antycholinergic properties. J. Urol., 1972, 108, 307. —
  6. 6. International Continence Society Comittee on Standarisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function. Neurorology Urodynamics, 1988, 7, 403. —
  7. 7. Moisey C, Stephenson T., Brendler C: The urodynamic and subjective results of treatment of detrusor instability with oxybutynin chloride. Brit. J. Urol. 1980, 52, 472. —
  8. 8. Riva D., Casaloti E.: Oxybutynin chloride in the treatment of female idiopathic bladder instability. Results of doubleblind treatment. Clin. Exp. Obst. Gyn., 1984, 11, 37. —
  9. 9. Thanago E. A., Schmidt R.: Electrical stimulation menagment of the neurogenic bladder. J. Urol., 1988, 140, 1331. —
  10. 10. Thuroff J. W., Bunke B., Ebner A., Faber P,, de Geeter P., Hannappel., Heidler H., Madersbacher H., Melchior H., Schafer W., Schwenzer T., Stockle M.: Randomized, double, multicenter trial on treatment of freąuency urgency and incontinence related to detrusor hyperactivity Oxybutynin versus propantheline versus placebo. J. Urol., 1991, 145, 813.

adres autorów

dr n. med. Andrzej Prajsner I Katedra i Klinika Urologii Śl.AM 40-073 Katowice, Strzelecka 9