Jedną z częstszych wad wrodzonych układu moczowego obserwowaną u 5,0% dziewczynek do 1 roku życia i około 1,0% dorosłej populacji kobiet jest pierwotny odpływ pęcherzowo-moczowodowy (opm) (1, 6). Pierwotne schorzenia nerek są dla kobiet w ciąży znacznym obciążeniem i w zależności od stopnia uszkodzenia miąższu mają mniej lub bardziej ujemny wpływ na przebieg ciąży, porodu i płód (3, 8, 11). Jedynie wydolne nerki mają zdolność adaptacji do nowych warunków hemostazy bez trwałych następstw dla matki i dziecka (4, 5).
Oceniając stopień ryzyka ciąży, porodu i stanu noworodka u kobiet po operacjach opm, które były w okresie prokreacji, przeanalizowano również stan czynnościowy ich nerek.
MATERIAŁ I METODYKA
Od 1964 do 1990 roku operowano w naszej Klinice 459 chorych z opm. Do kontroli zgłosiło się 44 (9,0%) kobiet dorosłych, które zaszły w ciąże. Obustronną operację przeciwodpływową przeprowadzono u 19 a jednostronną u 25 kobiet. U 3 spośród nich stwierdzono jednostronne, a u 2 dalszych dwustronne zdwojenie moczowodów, co łącznie stanowi 68 umownych jednostek moczowodowo-nerkowych (jm-n) (6).
Przed operacją przeprowadzono standardowe badania laboratoryjne krwi i moczu z posiewem włącznie, cystografię, urografię, a w ostatnich latach ultrasonografię dróg moczowych (usg). Badania kontrolne przeprowadzono od 6 do 26 lat od operacji, średnio 16 lat. Kontrole obejmowały te same badania co przed operacją. Zaawansowanie opm oceniono w 5 stopniowej skali wg IRSC, zaś nefropatii refluksowej (NR) w 4 stopniowej skali wg Smellie.
Najczęściej wykonywanymi operacjami w kolejności były: Politano-Leadbetter — 52 j. m. n., Cohen — 7 j. m. n., Paguen — 3 j. m. n., Sampson — 2, Girgis — 2 i Gregoir-Lich — 2 j. m. n..
Do oceny stanu noworodka użyto skali APGAR i centylowej siatki dla dzieci śląskich wg Norskiej (12). Kryterium wagowe donoszenia płodu wg WHO przyjęto za 2500 g..
Grupę odniesienia stanowiło 2567 rodzących i 2583 noworodków urodzonych w ciągu 1988 roku w Szpitalu Ginekologiczno-położniczym w Gliwicach. Analizę statystyczną wykonano testem „U\\\" dla badań struktur w próbach powiązanych.
WYNIKI
Badaniami objęto 44 kobiety w wieku 21-41 lat, średnio 28 lat. W czasie operacji wiek dziewczynek był od 3 do 16 lat, średnio 8,5 lat. Do 10 roku życia operowano 20 (45,0%), po 10 roku życia 24 (55,0%) dziewczynek. W czasie pierwszego porodu lub poronienia wiek kobiet wynosił średnio 24 lata. Jedną ciężę przebyło 30 (68,3%), dwie 12 (27,5%), cztery 1 (2,2%), roniła 1 (2,2%). U 9 (20,4%) z tych kobiet nastąpiło samoistne poronienie, ale 8 z nich rodziło następne.
Prześledzono 68 ciąż oraz 58 porodów, z których urodziło się 60 dzieci w tym dwukrotnie bliźniaki. Wśród nich 33 (55,0%) stanowiły dziewczynki a 27 (45,0) chłopcy. W grupie odniesienia 11,0% ciąż zakończyło się poronieniem samoistnym co stanowi w stosunku do badanych nieznamienną statystycznie różnicę. W grupie 9 kobiet z samoistnym poronieniem u 5 rozpoznano NR 3° lub 4° jedno lub obustronną. Poród siłami natury odbył się w 45 (77,7%) ciążach, w 12 (20,6%) wykonano cięcie cesarskie a w 1 (1,7%) zastosowano próżniociąg położniczy. Nie stwierdzono różnicy statystycznie znamiennej w stosunku do ilości cięć cesarskich w grupie porównawczej 11,8%.
EPH gestozę stwierdzono u 7 (15,9%) kobiet w przebiegu 8 (13,8%) ciąż w tym u 5 (11,3%) kobiet z niewydolnością nerek obserwowaną tak przed jak i po porodzie. U 1 chorej mocznicę stwierdzono dwukrotnie tylko w czasie dwu porodów. Po porodzie poziom kreatyniny wracał do normy w ciągu miesiąca. Odsetek 16,0% gestoz w grupie badanej jest różnicą statystycznie znamienną w stosunku do 2,6% w grupie porównawczej. Z przeprowadzonej analizy wynika, że wszystkie 5 kobiet z niewydolnością nerek oraz 6 spośród 7 z gestozą należało do grupy 24 operowanych po 10 roku życia. Stanowi to różnicę statystycznie znamienną tak w stosunku do grupy operowanych przed 10 rokiem życia jak i grupy odniesienia. Ciśnienie krwi tętniczej było w gestozach w granicach 165/100-215/120 mmHg. Podwyższony poziom kreatyniny we krwi 119 - 262 mmol/l i mocznika 9,7 -11,4 umol/1 spostrzegano u 6 (13,6%) kobiet.
Dwie spośród nich zmuszone były odpowiednio w 7 i 15 miesiącu po porodzie korzystać z dializ pozaustrojowych. Jednej z nich w 2,5 roku po porodzie przeszczepiono nerkę ze złym wynikiem końcowym. Obydwie te chore zmarły w 4 i 7 roku po porodzie. Przebyta ciąża wyraźnie pogłębia u nich niewydolność nerek. Trzecia z kobiet jest zakwalifikowana do dializoterapii w 2 lata po porodzie.
Przed operacją zakażenie dróg moczowych stwierdzono u wszystkich dziewczynek. W 31 (53,4%) ciążach stwierdzono znamienny bakteriomocz co w stosunku do grupy porównawczej (3,3%) jest różnicą wysoce znamienną statystycznie. W kontroli zakażenie dróg moczowych obserwowano u 9 (20,5%) kobiet, to jest znamiennie rzadziej niż w ciąży. Rodzaj bakterii w moczu nie różnił się u 67,5% (30) kobiet od stwierdzonej w florze bakteryjnej pochwy.
Kontrolne badania radiolograficzne wykazały w 18 nerkach (24 j. m. n.) u 14 (31,8%) kobiet cechy NR 3° i 4°, a u 3 (4,7%) zmiany o typie zastoinowym. Spośród 18 nerek z zaawansowaną NR tylko u 1 było brak wydzielania środka cieniującego. W sumie NR stwierdzono w kontroli u 19 (43,0%) kobiet rodzących. Rozpatrując zależność pomiędzy stopniem zaawansowania opm i NR a wiekiem chorych w momencie operacji największe zaawansowanie opm stwierdzono w grupie dziewczynek do 6 roku życia (średnio 4,1°), najmniejsze w grupie 7-9 lat (średnio 3,4°). W tej grupie wiekowej również zaawansowanie NR (średnio 2,5°) było najmniejsze.
Największe zaawansowanie NR stwierdzono w grupie najstarszych dziewczynek po 12 roku życia (średnio 3,1°). Leczenie operacyjne nie wpłynęło zasadniczo na ten stosunek bowiem badania kontrolne wykazały nadal największy odsetek zmian marskich w nerkach kobiet operowanych po 10 roku życia.
Badania kontrolne ujawniły u 1 (2,2%) kobiet wznowę pooperacyjną opm a u 2 (4,5%) dalszych, zwężenie nowoutworzonego ujścia. Stanowi to łącznie 6,8% powikłań po operacjach. U 2 (4,5%) kobiet wycięto nerkę z powodu NR 4°, w tym u jednej po 4, a drugiej po 9 latach od operacji. Mała liczebność operowanych przy użyciu różnych technik przeciwodpływowych nie pozwala na porównawczą ocenę ich wartości w odniesieniu do ciąży. U żadnej z rodzących nie stwierdzono jednak mechanicznego ucisku ciężarnej macicy na przemieszczone operacyjnie moczowody.
Podwyższone ciśnienie krwi tętniczej stwierdzono w kontroli u 5 (11,2%) kobiet. Białkomocz powyżej 0,2 g/l stwierdzono przed ciążą u 10 (22,7%), podczas gdy w kontroli u 4 (9,0%) kobiet. Niedokrwistość z poziomem hemoglobiny 12 g% (7,4 mM/1) stwierdzono u 8 (18,2%) dziewczynek przed operacją, u 7 (15,9%) w ciąży oraz u 4 (7,0%) w kontroli. Średni okres trwania ciąży wynosi 40 tygodni (29-41) i tylko 2 kobiety urodziły martwy płód. W obydwu wypadkach był to płód męski wagi 1050 g i 1100 g, urodzone kolejno w 29 i 34 tygodniu ciąży. W badanej grupie było więc 58 żywo urodzonych dzieci (96,6%), które uzyskały w skali APGAR średnio 9,1 punkta. Średnia waga ciała wynosiła 3236 g (1900-4130), a długość 53 cm (44-82). Tylko 2 (3,4%) noworodki miały cechy niedonoszenia i było w skali wg Norskiej poniżej 10 centyli (12).
W grupie odniesienia analogiczne dane wynosiły: skala APGAR 9,4 punkta, waga 3050 g, a długość 51 cm. Poniżej 10 centyli było 5,3% dzieci co nie stanowi znamiennej różnicy z grupą badanych. U 4 (6,9%) dzieci żywo urodzonych stwierdzono wady wrodzone zaś w grupie odniesienia odsetek ten wynosił 0,3% co stanowi różnicę znamienną statystycznie.
DYSKUSJA
Zależności pomiędzy stanem układu moczowego a ciążą u kobiet po operacjach opm nie są ciągle jednoznacznie ustalone. Sprowadzają się one do trzech zagadnień:
1. dynamiki zmian nerkowych u ciężarnych po operacjach opm,
2. przebiegu ciąży i porodu w zależności od zaawansowania opm i NR,
3. stanu ogólnego i stopnia dojrzałości noworodków urodzonych przez kobiety
operowane w dzieciństwie z powodu opm.
Z obserwacji naszych wynika, że kobiety te nie utraciły zdolności do zapłodnienia. Również dość wysoki odsetek cięć cesarskich nie jest znamiennie wyższy od spostrzeganego u kobiet z grupy odniesienia. Miarodajnym testem zdolności utrzymania ciąży jest odsetek samoistnych poronień, który wg Ausfielda wzrasta u kobiet z opm do 13,0%, w porównaniu do 2,6% zdrowych kobiet. W grupie tej 75,0% miało bakteriomocz.
Pomimo, że odsetek ten jest w naszych obserwacjach jeszcze wyższy, to w stosunku do grupy porównawczej jak i danych krajowych różnice te nie są statystycznie znamienne (2, 7, 10). Odsetek powikłań po operacjach przeciwodpływowych nie odbiega zasadniczo od ogólnie spostrzeganych, pomimo że wykonywano je 15-20 lat temu (1, 13). Wpływ wieku operowanych na późniejsze zaawansowanie NR a pośrednio wydolność nerek w ciąży jest znamienny. Dowodem tego jest 25,0% gestoz i 21,0% niewydolności nerek w grupie 24 kobiet operowanych po 10 roku życia. Smellie przebadała 53 kobiety z opm, które urodziły 93 dzieci w tym 1 nieżywe. Jednak tylko 11 z nich było operowanych (13). Z kolei Hau podaje, że na 25 ciąże u 23 kobiet z umiarkowaną niewydolnością nerek urodziło się 60,0% dzieci o czasie.
Przyczyną wcześniejszego ukończenia ciąży było pojawienie się nadciśnienia tętniczego krwi (7, 14). Spośród 92,0% żywo urodzonych dzieci, autorka podaje, że tylko 84,0% udało się utrzymać przy życiu, zaś odsetek wad wrodzonych wynosił 18,0% i był jeszcze wyższy niż wśród obserwowanych przez nas dzieci (7,0%).
Uzyskane przez nas wyniki 96,6% żywo urodzonych i 93,5% donoszonych dzieci świadczą za korzystnym, stabilizującym czynność nerek wpływem operacji przeciwodpływowych. Z obserwacji naszych wynika, że odsetek zakażeń dróg moczowych w ciąży spadł do 53,0%, pomimo likwidacji opm u 98,0%, kobiet. Likwidacja opm nie jest więc jednoznaczna z wyleczeniem zakażenia, co szczególnie widoczne jest w zaawansowanych postaciach NR. W grupie operowanych po 10 roku życia znamiennie wyższy odsetek gestoz i niewydolności nerek wiązał się z najwyższym stopniem NR pomimo niskiego stopnia opm, podobnie jak w grupie kobiet z poronieniami.
Williams podaje, że bakteriomocz towarzyszy 59,0%, a Austenfeld 57,0% ciężarnym z opm. Autor ten stwierdził u 30 kobiet z 64 ciążami proporcjonalny do liczby rzutów o. z. n. (2, 15) wzrost powikłań ciążowych. Smellie stwierdziła u 64,0% kobiet w ciąży z opm bakteriomocz, podczas gdy bez zmian w drogach moczowych u 7,0-17,0% kobiet (13). Brak większej liczby porównywalnych danych u kobiet rodzących leczonych z powodu opm zachowawczo lub nie leczonych nie pozwala na ocenę ogólną wpływu operacji na ciążę i poród (9, 14). Pozytywny wpływ tych operacji na czynność nerek wydaje się być bezdyskusyjny. Smellie prześledziła przez 18 lat losy 53 kobiet z opm, które rodziły, stwierdziła jednak u 22,5% nadciśnienie tętnicze krwi, które obserwowaliśmy tylko u 11,0%. Według Hawtrey i współ, operacje te poprawiają wydolność nerek u ponad 30,0% dorosłych z mocznicą. Potwierdzają to również spostrzeżenia innych autorów dotyczące wzrostu nerek nefropatycznych, likwidacji niedokrwistości, białkomoczu i rzadziej nadciśnienia tętniczego krwi u kobiet po operacjach przeciwodpływowych (6, 8, 9).
WNIOSKI
1. Ciąża u kobiet operowanych z powodu opm po 10 roku życia obarczona jest
znamiennie częstszym występowaniem w jej przebiegu gestozy i niewydolności nerek.
2. Nie stwierdzono ujemnego wpływu przeprowadzonej w dzieciństwie operacji
przeciwodpływowej na zdolność zapłodnienia, donoszenie ciąży i sposobu ukończenia porodu.
3. Ciąża u kobiet po operacji przeciwodpływowej z wydolnymi nerkami nie
zwiększa jej ryzyka natomiast u kobiet z niewydolnością nerek pogłębia ją.
4. Czynnikiem zwiększającym znacznie ryzyko w ciąży oraz wystąpienie niewy
dolności nerek jest u kobiet po operacjach opm zakażenie dróg moczowych.
5. Noworodki urodzone z matek operowanych z powodu opm są w 96,5% żywo
urodzone, w 93,5% donoszone, a wyższy odsetek powikłań ciążowych nie wpływa ujemnie na stan psychofizyczny tych dzieci. Wzrasta jednak ich zagrożenie wadami wrodzonymi.
prof. dr hab. n. med. M. Fryczkowski,
41-800 Zabrze, ul. 3-go Maja 13/15
II Katedra i Klinika Urologii ŚAM