PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Stopień ryzyka prokreacji u kobiet operowanych w dzieciństwie z powodu odpływu pęcherzowo-moczowodowe
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1992/45/4.

autorzy

Mieczysław Fryczkowski, Andrzej Paradysz, Zofia Krauze-Balwińska, Jacek Huk
Z II Katedry i Kliniki Urologii ŚAM w Zabrzu Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. M. Fryczkowski

streszczenie

Ocena ryzyka ciąży, porodu i stanu noworodka u 44 kobiet po operacjach przeciwodpływowych wykonanych w dzieciństwie pozwoliła stwierdzić znamienne różnice na niekorzyść operowanych po 10 roku życia. Wyraża się to znamiennie częstszym występowaniem EPH gestozy i zakażenia dróg moczowych. Ciąża pogłębia istniejącą niewydolność nerek, natomiast nie wpływa ujemnie na nerki wydolne. Stwierdzono różnice nieznamienne statystycznie w zdolności do zapłodnienia, sposobie ukończenia porodu i w stanie noworodka w stosunku do grupy porównawczej kobiet bez wady.

Jedną z częstszych wad wrodzonych układu moczowego obserwowaną u 5,0% dziewczynek do 1 roku życia i około 1,0% dorosłej populacji kobiet jest pierwotny odpływ pęcherzowo-moczowodowy (opm) (1, 6). Pierwotne schorzenia nerek są dla kobiet w ciąży znacznym obciążeniem i w zależności od stopnia uszkodzenia miąższu mają mniej lub bardziej ujemny wpływ na przebieg ciąży, porodu i płód (3, 8, 11). Jedynie wydolne nerki mają zdolność adaptacji do nowych warunków hemostazy bez trwałych następstw dla matki i dziecka (4, 5).

Oceniając stopień ryzyka ciąży, porodu i stanu noworodka u kobiet po operacjach opm, które były w okresie prokreacji, przeanalizowano również stan czynnościowy ich nerek.

MATERIAŁ I METODYKA

Od 1964 do 1990 roku operowano w naszej Klinice 459 chorych z opm. Do kontroli zgłosiło się 44 (9,0%) kobiet dorosłych, które zaszły w ciąże. Obustronną operację przeciwodpływową przeprowadzono u 19 a jednostronną u 25 kobiet. U 3 spośród nich stwierdzono jednostronne, a u 2 dalszych dwustronne zdwojenie moczowodów, co łącznie stanowi 68 umownych jednostek moczowodowo-nerkowych (jm-n) (6).

Przed operacją przeprowadzono standardowe badania laboratoryjne krwi i moczu z posiewem włącznie, cystografię, urografię, a w ostatnich latach ultrasonografię dróg moczowych (usg). Badania kontrolne przeprowadzono od 6 do 26 lat od operacji, średnio 16 lat. Kontrole obejmowały te same badania co przed operacją. Zaawansowanie opm oceniono w 5 stopniowej skali wg IRSC, zaś nefropatii refluksowej (NR) w 4 stopniowej skali wg Smellie.

Najczęściej wykonywanymi operacjami w kolejności były: Politano-Leadbetter — 52 j. m. n., Cohen — 7 j. m. n., Paguen — 3 j. m. n., Sampson — 2, Girgis — 2 i Gregoir-Lich — 2 j. m. n..

Do oceny stanu noworodka użyto skali APGAR i centylowej siatki dla dzieci śląskich wg Norskiej (12). Kryterium wagowe donoszenia płodu wg WHO przyjęto za 2500 g..

Grupę odniesienia stanowiło 2567 rodzących i 2583 noworodków urodzonych w ciągu 1988 roku w Szpitalu Ginekologiczno-położniczym w Gliwicach. Analizę statystyczną wykonano testem „U\\\" dla badań struktur w próbach powiązanych.

WYNIKI

Badaniami objęto 44 kobiety w wieku 21-41 lat, średnio 28 lat. W czasie operacji wiek dziewczynek był od 3 do 16 lat, średnio 8,5 lat. Do 10 roku życia operowano 20 (45,0%), po 10 roku życia 24 (55,0%) dziewczynek. W czasie pierwszego porodu lub poronienia wiek kobiet wynosił średnio 24 lata. Jedną ciężę przebyło 30 (68,3%), dwie 12 (27,5%), cztery 1 (2,2%), roniła 1 (2,2%). U 9 (20,4%) z tych kobiet nastąpiło samoistne poronienie, ale 8 z nich rodziło następne.

Prześledzono 68 ciąż oraz 58 porodów, z których urodziło się 60 dzieci w tym dwukrotnie bliźniaki. Wśród nich 33 (55,0%) stanowiły dziewczynki a 27 (45,0) chłopcy. W grupie odniesienia 11,0% ciąż zakończyło się poronieniem samoistnym co stanowi w stosunku do badanych nieznamienną statystycznie różnicę. W grupie 9 kobiet z samoistnym poronieniem u 5 rozpoznano NR 3° lub 4° jedno lub obustronną. Poród siłami natury odbył się w 45 (77,7%) ciążach, w 12 (20,6%) wykonano cięcie cesarskie a w 1 (1,7%) zastosowano próżniociąg położniczy. Nie stwierdzono różnicy statystycznie znamiennej w stosunku do ilości cięć cesarskich w grupie porównawczej 11,8%.

EPH gestozę stwierdzono u 7 (15,9%) kobiet w przebiegu 8 (13,8%) ciąż w tym u 5 (11,3%) kobiet z niewydolnością nerek obserwowaną tak przed jak i po porodzie. U 1 chorej mocznicę stwierdzono dwukrotnie tylko w czasie dwu porodów. Po porodzie poziom kreatyniny wracał do normy w ciągu miesiąca. Odsetek 16,0% gestoz w grupie badanej jest różnicą statystycznie znamienną w stosunku do 2,6% w grupie porównawczej. Z przeprowadzonej analizy wynika, że wszystkie 5 kobiet z niewydolnością nerek oraz 6 spośród 7 z gestozą należało do grupy 24 operowanych po 10 roku życia. Stanowi to różnicę statystycznie znamienną tak w stosunku do grupy operowanych przed 10 rokiem życia jak i grupy odniesienia. Ciśnienie krwi tętniczej było w gestozach w granicach 165/100-215/120 mmHg. Podwyższony poziom kreatyniny we krwi 119 - 262 mmol/l i mocznika 9,7 -11,4 umol/1 spostrzegano u 6 (13,6%) kobiet.

Dwie spośród nich zmuszone były odpowiednio w 7 i 15 miesiącu po porodzie korzystać z dializ pozaustrojowych. Jednej z nich w 2,5 roku po porodzie przeszczepiono nerkę ze złym wynikiem końcowym. Obydwie te chore zmarły w 4 i 7 roku po porodzie. Przebyta ciąża wyraźnie pogłębia u nich niewydolność nerek. Trzecia z kobiet jest zakwalifikowana do dializoterapii w 2 lata po porodzie.

Przed operacją zakażenie dróg moczowych stwierdzono u wszystkich dziewczynek. W 31 (53,4%) ciążach stwierdzono znamienny bakteriomocz co w stosunku do grupy porównawczej (3,3%) jest różnicą wysoce znamienną statystycznie. W kontroli zakażenie dróg moczowych obserwowano u 9 (20,5%) kobiet, to jest znamiennie rzadziej niż w ciąży. Rodzaj bakterii w moczu nie różnił się u 67,5% (30) kobiet od stwierdzonej w florze bakteryjnej pochwy.

Kontrolne badania radiolograficzne wykazały w 18 nerkach (24 j. m. n.) u 14 (31,8%) kobiet cechy NR 3° i 4°, a u 3 (4,7%) zmiany o typie zastoinowym. Spośród 18 nerek z zaawansowaną NR tylko u 1 było brak wydzielania środka cieniującego. W sumie NR stwierdzono w kontroli u 19 (43,0%) kobiet rodzących. Rozpatrując zależność pomiędzy stopniem zaawansowania opm i NR a wiekiem chorych w momencie operacji największe zaawansowanie opm stwierdzono w grupie dziewczynek do 6 roku życia (średnio 4,1°), najmniejsze w grupie 7-9 lat (średnio 3,4°). W tej grupie wiekowej również zaawansowanie NR (średnio 2,5°) było najmniejsze.

Największe zaawansowanie NR stwierdzono w grupie najstarszych dziewczynek po 12 roku życia (średnio 3,1°). Leczenie operacyjne nie wpłynęło zasadniczo na ten stosunek bowiem badania kontrolne wykazały nadal największy odsetek zmian marskich w nerkach kobiet operowanych po 10 roku życia.

Badania kontrolne ujawniły u 1 (2,2%) kobiet wznowę pooperacyjną opm a u 2 (4,5%) dalszych, zwężenie nowoutworzonego ujścia. Stanowi to łącznie 6,8% powikłań po operacjach. U 2 (4,5%) kobiet wycięto nerkę z powodu NR 4°, w tym u jednej po 4, a drugiej po 9 latach od operacji. Mała liczebność operowanych przy użyciu różnych technik przeciwodpływowych nie pozwala na porównawczą ocenę ich wartości w odniesieniu do ciąży. U żadnej z rodzących nie stwierdzono jednak mechanicznego ucisku ciężarnej macicy na przemieszczone operacyjnie moczowody.

Podwyższone ciśnienie krwi tętniczej stwierdzono w kontroli u 5 (11,2%) kobiet. Białkomocz powyżej 0,2 g/l stwierdzono przed ciążą u 10 (22,7%), podczas gdy w kontroli u 4 (9,0%) kobiet. Niedokrwistość z poziomem hemoglobiny 12 g% (7,4 mM/1) stwierdzono u 8 (18,2%) dziewczynek przed operacją, u 7 (15,9%) w ciąży oraz u 4 (7,0%) w kontroli. Średni okres trwania ciąży wynosi 40 tygodni (29-41) i tylko 2 kobiety urodziły martwy płód. W obydwu wypadkach był to płód męski wagi 1050 g i 1100 g, urodzone kolejno w 29 i 34 tygodniu ciąży. W badanej grupie było więc 58 żywo urodzonych dzieci (96,6%), które uzyskały w skali APGAR średnio 9,1 punkta. Średnia waga ciała wynosiła 3236 g (1900-4130), a długość 53 cm (44-82). Tylko 2 (3,4%) noworodki miały cechy niedonoszenia i było w skali wg Norskiej poniżej 10 centyli (12).

W grupie odniesienia analogiczne dane wynosiły: skala APGAR 9,4 punkta, waga 3050 g, a długość 51 cm. Poniżej 10 centyli było 5,3% dzieci co nie stanowi znamiennej różnicy z grupą badanych. U 4 (6,9%) dzieci żywo urodzonych stwierdzono wady wrodzone zaś w grupie odniesienia odsetek ten wynosił 0,3% co stanowi różnicę znamienną statystycznie.

DYSKUSJA

Zależności pomiędzy stanem układu moczowego a ciążą u kobiet po operacjach opm nie są ciągle jednoznacznie ustalone. Sprowadzają się one do trzech zagadnień:

1. dynamiki zmian nerkowych u ciężarnych po operacjach opm,

2. przebiegu ciąży i porodu w zależności od zaawansowania opm i NR,

3. stanu ogólnego i stopnia dojrzałości noworodków urodzonych przez kobiety operowane w dzieciństwie z powodu opm.

Z obserwacji naszych wynika, że kobiety te nie utraciły zdolności do zapłodnienia. Również dość wysoki odsetek cięć cesarskich nie jest znamiennie wyższy od spostrzeganego u kobiet z grupy odniesienia. Miarodajnym testem zdolności utrzymania ciąży jest odsetek samoistnych poronień, który wg Ausfielda wzrasta u kobiet z opm do 13,0%, w porównaniu do 2,6% zdrowych kobiet. W grupie tej 75,0% miało bakteriomocz.

Pomimo, że odsetek ten jest w naszych obserwacjach jeszcze wyższy, to w stosunku do grupy porównawczej jak i danych krajowych różnice te nie są statystycznie znamienne (2, 7, 10). Odsetek powikłań po operacjach przeciwodpływowych nie odbiega zasadniczo od ogólnie spostrzeganych, pomimo że wykonywano je 15-20 lat temu (1, 13). Wpływ wieku operowanych na późniejsze zaawansowanie NR a pośrednio wydolność nerek w ciąży jest znamienny. Dowodem tego jest 25,0% gestoz i 21,0% niewydolności nerek w grupie 24 kobiet operowanych po 10 roku życia. Smellie przebadała 53 kobiety z opm, które urodziły 93 dzieci w tym 1 nieżywe. Jednak tylko 11 z nich było operowanych (13). Z kolei Hau podaje, że na 25 ciąże u 23 kobiet z umiarkowaną niewydolnością nerek urodziło się 60,0% dzieci o czasie.

Przyczyną wcześniejszego ukończenia ciąży było pojawienie się nadciśnienia tętniczego krwi (7, 14). Spośród 92,0% żywo urodzonych dzieci, autorka podaje, że tylko 84,0% udało się utrzymać przy życiu, zaś odsetek wad wrodzonych wynosił 18,0% i był jeszcze wyższy niż wśród obserwowanych przez nas dzieci (7,0%).

Uzyskane przez nas wyniki 96,6% żywo urodzonych i 93,5% donoszonych dzieci świadczą za korzystnym, stabilizującym czynność nerek wpływem operacji przeciwodpływowych. Z obserwacji naszych wynika, że odsetek zakażeń dróg moczowych w ciąży spadł do 53,0%, pomimo likwidacji opm u 98,0%, kobiet. Likwidacja opm nie jest więc jednoznaczna z wyleczeniem zakażenia, co szczególnie widoczne jest w zaawansowanych postaciach NR. W grupie operowanych po 10 roku życia znamiennie wyższy odsetek gestoz i niewydolności nerek wiązał się z najwyższym stopniem NR pomimo niskiego stopnia opm, podobnie jak w grupie kobiet z poronieniami.

Williams podaje, że bakteriomocz towarzyszy 59,0%, a Austenfeld 57,0% ciężarnym z opm. Autor ten stwierdził u 30 kobiet z 64 ciążami proporcjonalny do liczby rzutów o. z. n. (2, 15) wzrost powikłań ciążowych. Smellie stwierdziła u 64,0% kobiet w ciąży z opm bakteriomocz, podczas gdy bez zmian w drogach moczowych u 7,0-17,0% kobiet (13). Brak większej liczby porównywalnych danych u kobiet rodzących leczonych z powodu opm zachowawczo lub nie leczonych nie pozwala na ocenę ogólną wpływu operacji na ciążę i poród (9, 14). Pozytywny wpływ tych operacji na czynność nerek wydaje się być bezdyskusyjny. Smellie prześledziła przez 18 lat losy 53 kobiet z opm, które rodziły, stwierdziła jednak u 22,5% nadciśnienie tętnicze krwi, które obserwowaliśmy tylko u 11,0%. Według Hawtrey i współ, operacje te poprawiają wydolność nerek u ponad 30,0% dorosłych z mocznicą. Potwierdzają to również spostrzeżenia innych autorów dotyczące wzrostu nerek nefropatycznych, likwidacji niedokrwistości, białkomoczu i rzadziej nadciśnienia tętniczego krwi u kobiet po operacjach przeciwodpływowych (6, 8, 9).

WNIOSKI

1. Ciąża u kobiet operowanych z powodu opm po 10 roku życia obarczona jest znamiennie częstszym występowaniem w jej przebiegu gestozy i niewydolności nerek.

2. Nie stwierdzono ujemnego wpływu przeprowadzonej w dzieciństwie operacji przeciwodpływowej na zdolność zapłodnienia, donoszenie ciąży i sposobu ukończenia porodu.

3. Ciąża u kobiet po operacji przeciwodpływowej z wydolnymi nerkami nie zwiększa jej ryzyka natomiast u kobiet z niewydolnością nerek pogłębia ją.

4. Czynnikiem zwiększającym znacznie ryzyko w ciąży oraz wystąpienie niewy dolności nerek jest u kobiet po operacjach opm zakażenie dróg moczowych.

5. Noworodki urodzone z matek operowanych z powodu opm są w 96,5% żywo urodzone, w 93,5% donoszone, a wyższy odsetek powikłań ciążowych nie wpływa ujemnie na stan psychofizyczny tych dzieci. Wzrasta jednak ich zagrożenie wadami wrodzonymi.

piśmiennictwo

  1. 1. Amar A. D., Singer B., Levis R., Nochs E.: Vesico-ureteral reflux in adults a twelve year study of 122 patients. Urology, 1974, 3, 184. —
  2. 2. Austerfeld M. S., Snów W. B.: Complications of pregnancy in women after reimplantation for vesicoureteral reflux. J. Urol., 1989, 140, 1103.
  3. 3. Barbick L., Kovacs S., Cserar S., Paulin F., Csordas T., Schneider E.: The clinical importance of urinary tract infections during pregnancy. I. Premature delivery, dismaturity. Acta chir. hung., 1984, 25, 257. —
  4. 4. D\\\'Elia F. L., Brennan R. F., Brounstein P. K.: Acute renal failure secondary to ureteral obstruction by a gravid uteri. J. Urol., 1982, 128, 803.
  5. 5.Fryczkowski M., Maruszewska J., Paradysz A., Maruszewski W.: Evaluation of the course of pregnancy, delivery and condition of the newborn infant in women operated on for vesicoureteral reflux in childhood. Intr. Urol. Nephr., 1991, 23, 231. —
  6. 6. Hawtrey C. E., Culp D. A., Loening S., Fallon E., Maynard M.: Ureterovesical reflux in adolescent and adult population. J. Urol., 1983, 130, 1067. —
  7. 7. Hau H., Grosman S. D., Madias N. L.\\\\ Pregnancy in women with renal disease and moderate renal insufficiency. Am. J. Med., 1985, 78, 185. —
  8. 8. Heidrich W. P., Mattingly R. F., AmbergJ. R.: Vesicoureteral reflux in pregnancy. Obstet. Gynec, 1967, 27, 571.
  9. 9. Krzeska I.: Zapobieganie nefropatii refluksowej jako przyczynie przewlekłej niewydolności nerek u dzieci. Ped. Pol., 1984, 9, 757.
  10. 10. Kincaid-Smith P.:Vesicoureteral reflux and reflux nefropaty: Suki W., Massory W.: Therapy of renal disease and related disorders. Martius Nijhoff Publisher. Boston, 1984, 235.
  11. 11. Klein E. A.: Urologic problems of pregnancy. Clin. Obst. Gynec, 1978, 21, 907. —
  12. 12. Norska I.: Wewnątrzmaciczna dystrofia płodu, PZWL, Warszawa, 1978, 51. —
  13. 13. Smellie J. M.: Reflection on 30 years of treating children with urinary tract infection. J. Urol.,1991, 146,655.
  14. 14. Strauch E. S., Hayslett J. P.\\\\ Kidney disease and pregnancy. Eur. med. J., 1974, 4, 578. —
  15. 15. Williams J. L., Devin D. K., Evens K. T., Williams}. K.: Vesicoureteric reflux inpatients with bacteriuria in pregnancy. Lancet, 1968, 2, 1202

adres autorów

prof. dr hab. n. med. M. Fryczkowski,
41-800 Zabrze, ul. 3-go Maja 13/15
II Katedra i Klinika Urologii ŚAM