english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Wynalezienie skutecznych leków przeciwgruźliczych i ich szerokie zastosowanie sprawiło, że od końca lat czterdziestych liczba nowowykrytych zakażeń gruźlicą malała systematycznie.

Spadek zachorowań na wszelkie postacie gruźlicy zwłaszcza był wyraźny w latach sześćdziesiątych i siedemdziesiątych naszego stulecia. To zjawisko występowało z różnym natężeniem w różnych krajach, w zależności od zamożności i poziomu cywilizacyjnego ludności, powszechności szczepień przeciwgruźliczych i rygorystycznego stosowania chemioterapii przeciwprątkowe). Poważną rolę w zwalczaniu gruźlicy odegrały także spopularyzowane i w niektórych krajach obowiązkowe „małoobrazkowe\\\" badania płuc.

Chorzy z nowowykrytą w ten sposób gruźlicą płuc byli poddawani obowiązkowemu leczeniu przeciwprątkowemu. Wskaźniki epidemiologiczne gruźlicy płuc w wielu krajach, w tym także w Polsce, wskazywały na stopniowe opanowywanie tej społecznej choroby.

Niestety ta pomyślna tendencja, świadcząca o malejącym zagrożeniu gruźlicą została w Polsce zahamowana na początku lat osiemdziesiątych, a w ostatnim okresie wskaźniki zachorowalności na gruźlicę płuc wykazują niepokojący wzrost.

Zależność gruźlicy nerek od pierwotnego zakażenia organizmu prątkiem gruźlicy została przed laty w sposób niewątpliwy udowodniona i dlatego nie może dziwić nasza obawa, że gruźlica urogenitalna będzie u nas występować częściej, niż dotychczas. Ponieważ wyleczenie chorych na gruźlicę urogenitalną zależy w pierwszym rzędzie od wczesnego postawienia właściwego rozpoznania, więc celem niniejszego opracowania jest przypomnienie o ciągle istniejącej, a ostatnio wzrastającej groźbie gruźliczego zakażenia narządów moczowych. Chcemy ułatwić postawienie właściwego rozpoznania przez przypomnienie zasadniczych objawów tej choroby, omówić sposoby rozpoznawania i ustalić zasady leczenia.

Do zakażenia nerek prątkami gruźlicy dochodzi na drodze krwionośnej w trakcie pierwotnej lub wtórnej bakteriemii gruźliczej. W pierwszym okresie choroby najwcześniejsze ogniska gruźlicze pojawiają się w obu nerkach. Dalszy rozwój choroby może postępować równomiernie w obu nerkach (40,0% chorych), ale częściej (60,0% chorych) choroba zostaje zahamowana w jednej z nerek, a w drugiej się rozwija. Zależy to zapewne od niejednakowej liczby prątków, które dotarły do obu nerek, różnej ich zjadliwości, możliwe, że także od odmiennej odporności tkankowej obu nerek.

W najwcześniejszym okresie choroby prątki przenikają przez ścianę naczynia odprowadzającego kłębka nerkowego i osiedlają się w sąsiadującej z nim tkance podścieliska. Wyrazem reakcji na obecność prątka jest rozplem elementów łączno-tkankowych, gromadzenie się limfocytów i utworzenie typowego gruzełka gruźliczego. Jest to najwcześniejszy okres gruźlicy nerek, przebiegający bezobjawowo.

W moczu nie można wykryć ani prątków gruźlicy, ani też zwiększonej liczby krwinek białych i czerwonych w osadzie moczu. Jest to więc najwcześniejsza miąższowa postać gruźlicy, radiologicznie i bakteriologicznie ujemna (Postać I, rtg —, Bk -). prątków), wtedy należy powtórzyć badania bakteriologiczne i ponownie rozważyć prawidłowość wstępnej diagnozy, odkładając leczenie farmakologiczne na dalsze 2 miesiące.

Mimo rozwoju i stałego udoskonalenia ultrasonografii (USG) oraz magnetyczne-go rezonansu jądrowego (NMR), badanie rentgenowskie ma w dalszym ciągu zasadnicze znaczenie dla rozpoznania gruźlicy nerek, określenia stopnia zaawansowania choroby i zastosowania właściwego leczenia.

Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej, poprzedzające zawsze zdjęcia urograficzne, może przyczynić się do rozpoznanania gruźlicy nerek, jeżeli wykaże liczne uwapnione ogniska serowacenia w polu nerki (nerka kitowa), zwapnienia na przebiegu moczowodu lub zwapnienia w polu gruczołu krokowego lub w rzucie pęcherzyków nasiennych. Te obrazy zwapnień są patognomoniczne dla gruźlicy i praktycznie nie występują w innych chorobach.

Zdjęcia urograficzne mogą uwidocznić zmiany w obrazie kielichów, miedniczki i pozostałych dróg wyprowadzających mocz, będące wyrazem toczącego się zapalenia gruźliczego.

Wczesne wrzodziejące zmiany w obrębie sklepień kielichów ujawnią się w postaci dodatków cieniowych, określanych jako „wyjedzenia przez mole\\\".

Na nieco późniejszych zdjęciach można uwidocznić jamę w korze nerki, zwykle o nieostrych, postrzępionych zarysach.

Bardziej zaawansowane postacie jamistej gruźlicy nerek charakteryzują się obecnością szeregu jam w miąższu nerki, komunikujących się z przyległymi kielichami.

Opisane zmiany mogą być jedno- lub obustronne. Początkowo urograficznie czynność chorej nerki nie jest wyraźnie upośledzoną. Dopiero rozległa jamista postać gruźlicy prowadzi do ograniczenia, a nawet do całkowitego zahamowania czynności chorej nerki.

W wyniku zmian bliznowatych w głównym kielichu (najczęściej w kielichu górnym) jego światło zarasta. Kurczący się kielich podciąga ku górze miedniczkę, co z kolei powoduje uniesienie podmiedniczkowego odcinka moczowodu. Dolny kąt miedniczkowo-moczowodowy zmienia się z otwartego na ostry, a to powoduje rozszerzenie dolnego kielicha. Obraz radiologiczny UKM zmienia się w sposób charakterystyczny. Występuje objaw „kołnierza i pachy\\\", który przyrównać można do sytuacji, kiedy unosimy do góry marynarkę za jej kołnierz.

Żadna inna choroba nerki nie powoduje opisanych zmian. Obraz ten uważamy za patognomoniczny.

Moczowód nerki chorej przeważnie ma upośledzoną kinetykę i jest wypełniony moczem prawie na całej długości. Jego światło jest szersze, niż prawidłowo, przebieg falisty, zarysy ścian czasem nierówne (owrzodzenia), a miejscami widoczne są przewężenia (blizny). Zmiany bliznowate prawie zawsze dotyczą przypęcherzowej części moczowodu chorej nerki, ale czasem występują także w śródściennym odcinku moczowodu nerki zdrowej. Zwężenie przypęcherzowego odcinka (pars juxtavesicalis) moczowodu z nacieczeniem jego ściany jest tak samo charakterystyczne dla procesu gruźliczego, jak objaw „kołnierza i pachy\\\" (ryc. 1).

Sztywny i napięty gruźliczo zmieniony moczowód podciąga odpowiedni róg pęcherza, zmieniając w sposób charakterystyczny obraz cystograficzny (objaw Mussianiego i Scalizera).

„Mały\\\" marski pęcherz gruźliczy ma kształt kulisty, a moczowody uchodzą w jego górnej części, a nie u podstawy. Ten obraz cystograficzny jest bardzo charakterystyczny, ale nie na tyle, aby wykluczyć naciekającą postać raka pęcherza lub zapalenie nieswoiste i dlatego tylko na podstawie obrazu „małego\\\" marskiego pęcherza nie możemy stawiać rozpoznania gruźlicy. Jeżeli jednak równocześnie w nerce stwierdzamy objaw „kołnierza i pachy\\\" lub w polu gruczołu krokowego

uwidocznią się jamy pogruźlicze lub zwapnienia, wtedy rozpoznanie tła gruźliczego tych zmian jest w pełni uzasadnione.

W wyjątkowych wypadkach usprawiedliwione jest pobranie głębokich wycinków ze ścian pęcherza dla wykluczenia nacieku nowotworowego. Zabieg należy wykonać w znieczuleniu.

Po uzyskaniu wszelkich danych, niezbędnych dla pewnego rozpoznania gruźlicy narządów układu moczowego, przychodzi kolej na ułożenie planu leczenia, które składać się będzie z chemioterapii przeciwprątkowej i ewentualnie z interwencji chirurgicznej

Leczenie chirurgiczne powinno być zawsze poprzedzone leczeniem przeciwprąt-kowym.

Rodzaj leków przeciwprątkowych, ich dawkowanie, rytm podawania i czas trwania kuracji ulegały licznym zmianom w ciągu minionych 40 lat. Na podstawie wieloletniego doświadczenia, badań retrospektywnych i obserwacji, dotyczących wielu tysięcy chorych na gruźlicę urogenitalną, możemy zalecić model chemioterapii, opracowany w Tuszynku i przyjęty przez Instytut Gruźlicy.

Stosujemy modele trzylekowe. Za najskuteczniejsze uważamy zestawy z rifampicyną, hydrazydem kwasu nikotynowego i etambutolem. Zastąpienie etambutolu przez pyrazynamid jest równie skuteczne, ale wzrasta możliwość uszkodzeń wątroby.

Streptomycynę należy traktować jako lek rezerwowy, gdyby trzeba było zrezygnować z któregoś z wymienionych chemioterapeutyków. Konieczność codziennego wstrzykiwania SM, ototoksyczność i nefrotoksyczność tego preparatu sprawiły, że jego stosowanie powinno być ograniczone tylko do koniecznych wypadków.

Terapia trwa 4 miesiące, bez względu na postać gruźlicy nerek, i na to, czy choroba dotyczy jednej, czy obu nerek. Przez pierwsze 2 miesiące chory otrzymuje

leki codziennie w jednej rannej dawce. Następne 2 miesiące podaje się leki w sposób „przerywany\\\", tzn. dwa leki co drugi dzień (np. RFP i INH), lub dwa dni w tygodniu trzy leki (np. RMP, INH, EMB). W terapii przerywanej stosuje się odpowiednio zwiększoną dawkę leków. Nie dotyczy to rifampicyny (tab. I).

Ponieważ chemioterapia przeciwprątkowa jest zazwyczaj prowadzona w porozumieniu z przychodniami gruźlicy i chorób płuc, więc ograniczam się jedynie do tych paru ogólnych wskazówek.

Należy w tym miejscu z naciskiem zaznaczyć, że czteromiesięczne leczenie przeciwprątkowe jest całkowicie wystarczające dla zniszczenia prątków w narządach moczowych. Dłuższe leczenie może być szkodliwe dla chorego i niepotrzebnie zwiększa koszty kuracji.

Po zakończeniu chemioterapii należy przez 2 lata wykonywać do 6 miesięcy kontrolne posiewy moczu na BK (5 x) i USG nerek dla wykrycia zmian w UKM, świadczących o utrudnionym odpływie moczu z nerki. Przyczyną może być pogruźlicze zwężenie moczowodu, wymagające naszej interwencji.

Zakres chirurgicznego leczenia gruźlicy Urogenitalnej jest obecnie znacznie ograniczony i dotyczy właściwie następstw gruźliczego zapalenia.

Nie operuje się wczesnych postaci gruźlicy, ani nawet nerki ze zmianami jamistymi, o ile tylko czynność tej nerki usprawiedliwia jej zachowanie.

Nie wykonuje się „spelektomii\\\" ropni gruźliczych, co jeszcze było rutyną przed kilkunastu laty, ponieważ można zniszczyć prątki w tych ropniach bez interwencji chirurgicznej.

Natomiast z zasady wycinamy roponercze gruźlicze po zakończeniu chemioterapii chyba, że ryzyko operacyjne u danego chorego jest zbyt duże. Wtedy przedłuża się jedynie chemioterapię o dalsze dwa miesiące.

Operacje plastyczne na drogach wyprowadzających mocz mają na celu usunięcie zwężeń i zmian marskich. Dotyczy to w szczególności moczowodów i pęcherza. Operacje plastyczne moczowodu są usprawiedliwione jedynie wtedy, gdy nerka zachowała jeszcze przynajmniej 20,0% czynności w badaniu renoscyntygraficznym lub jeśli to jest nerka jedyna.

„Mały\\\" marski pęcherz pogruźliczy należy powiększyć, wykonując plastykę jelitowo-pęcherzową. Pozostawienie marskiego pęcherza doprowadza z czasem do uszkodzenia nerek i ich niedomogi w następstwie odpływów pęcherzowo-moczowodowych.

Na podstawie blisko 350 plastyk jelitowo-pęcherzowych możemy stwierdzić, że ta operacja daje doskonałe odległe wyniki, umożliwiające chorym normalne życie bez dolegliwości. Powikłania obserwowaliśmy bardzo rzadko.

Na zakończenie pragnę przytoczyć najczęstsze przyczyny, prowadzące do błędów w rozpoznawaniu gruźlicy Urogenitalnej.

1. Częstomocz, któremu towarzyszy „jałowy\\\" ropomocz i kwaśny odczyn moczu, a dla którego przeprowadzone badanie kliniczne i radiologiczne nie znajduje usprawiedliwienia, może być wynikiem zakażenia gruźliczego i nakazuje posiew moczu na Bk.

2. Uporczywa mikrohematurią lub krwiomocz bez wykrytej przyczyny może być wynikiem gruźlicy nerek nawet, jeśli urogramy nie wykazują charakterystycznych dla gruźlicy zmian. Należy wykonać posiewy moczu na Bk.

3. Obraz rentgenowski „nerki kitowej\\\" i przypęcherzowe zwężenie moczowodu nerki chorej potwierdzają rozpoznanie gruźlicy. Natomiast inne mniej charakterysty czne zmiany wymagają potwierdzenia bakteriologicznego.

4. Radiologiczny obraz „małego\\\" marskiego pęcherza nie może być jedyną podstawą rozpoznania gruźlicy i wymaga potwierdzenia bakteriologicznego lub biopsyjnego.

5. Rozpoczęcie leczenia przeciwprątkowego bez uprzedniego uzyskania dodat nich posiewów moczu na Bk (lub wyniku histopatologicznego) jest błędem. Jeżeli badanie radiologiczne wykaże jeden z patognomicznych objawów gruźlicy, można wdrożyć chemioterapię, ale uprzednio wykonać w sposób prawidłowy posiewy moczu na Bk. W wątpliwych wypadkach należy wstrzymać się z chemioterapią do uzyskania wyników posiewów moczu.

6. Badanie bakteriologiczne moczu musi być wykonane zgodnie z przedstawio nymi zasadami. W przeciwnym razie uzyskany wynik może być fałszywie ujemny, rzadziej fałszywie dodatni.

7. Raz rozpoczęta chemioterapia nie może być przerwana przed upływem 4 miesięcy. Zmiana w modelu lękowym musi być ustalona w oparciu o zasady

chemioterapii przeciwprątkowej.

8. Leczenie operacyjne musi być poprzedzone leczeniem przeciwprątkowym, trwającym co najmniej 2 miesiące i kontynuowanym przez dalsze 2 miesiące po operacji.

Najistotniejszym sposobem uniknięcia błędów diagnostycznych, a co za tym idzie i błędów terapeutycznych, jest pamiętanie o tym, że gruźlica urogenitalna (przynajmniej w naszym kraju) pozostaje stale jeszcze istotnym zagrożeniem.

prof. dr med. Ludwik J. Mazurek
90-736 Łódź, ul. Żeromskiego 21.