Przedmiotem naszego zainteresowania jest metoda Kaufmana, będąca poważnym krokiem naprzód w leczeniu nietrzymania moczu u mężczyzn powstałego po prostatektomii oraz przedstawienie 2 przypadków chorych operowanych w klinice tym sposobem.
W roku 1970 Kaufman opisał pierwszy wariant zabiegu. Chory jest ułożony w pozycji ginekologicznej. Cięcie skórne w kształcie odwróconej litery Y zaczyna się na wysokości guzów kulszowych i sięga aż do punktu nieco poniżej moszny, aż do odsłonięcia mięśni opuszkowo-ja-mistych. Dalej odsłania się przestrzeń między mięśniami opuszkowo--jamistymi a łukiem spojenia łonowego, celem dojścia do mięśni kulszowo-jamistych. Są one łatwo identyfikowane z powodu obecności na ich przyśrodkowej powierzchni białawej powięzi. Mięśnie kulszowo-ja-miste na ostro oddzielane są od ich przyczepów na guzach kości kulszowych i ich ramionach. Następnie mobilizowane są one aż do miejsca, gdzie łączą się z ciałami jamistymi.. Tak samo mobilizowane są odnogi prącia. Zwykle długość ta wynosi 5—6 cm i wystarcza to do skrzyżowania i przyszycia do okostnej strony przeciwległej.
Ważnym szczegółem technicznym jest umocowanie szwu do okostnej strony przeciwległej. Następuje warstwowe zamknięcie rany i drenaż. Skrzyżowane mięśnie opuszkowo-jamiste i odnogi prącia zdolne są do uzyskania trzymania moczu (5).
Zaletami operacji są: brak użycia ciał obcych, brak pooperacyjnych bólów i gojenie się zwykle przez rychłozrost (5).
Wyniki zanotowane: na 18 chorych u 10 uzyskano wyleczenie, u 4 poprawę i u 4 wynik zły (5). Obserwacje dalsze opisanych wyżej chorych wykazały, że procent dobrych wyników obniżył się do 50°/o (.8).
Pojawiły się przetoki cewkowe, zwężenia i nawróciło nietrzymanie moczu. Operując powtórnie tych chorych, zauważył Kaufman gorsze ukrwienie kikutów skrzyżowanych mięśni. Było to powodem modyfikacji metody, w której nie odcina się przyczepów mięśni i odnóg prącia a tylko zbliża się je do siebie. Nazwana jest ona operacją Kaufma-
W roku 1973 Kaufman ogłasza dalszą modyfikacje; swojej metody, Jest ona połączeniem metody II z dodatkowym wstawieniem między część opuszkową cewki moczowej a zbliżone mięśnie protezy w kształcie poduszeczki, zawierającej wewnątrz żel silikonowy, pokrytej warstwą poliuretanu. Kształt protezy przedstawia ryc. 1. W konsystencji zbliżona jest ona do mięśnia, dodatkowo w okresie pooperacyjnym można wstrzykiwać substancje poprawiające jej napięcie.
Sposób umocowania protezy przedstawiony jest na schemacie 2 (ryc. 2). Protezy produkowane są w 4 rozmiarach: 2,5X2,0X1,7 cm, 3,0X X2,5X1,7 cm, 4,0X2,5X2,0 cm, 5,0X2,7X2,0 cm.
W dniu 30.IV.1977 r. prof. L. Mazurek demonstrował też. polską...protezę dla leczenia nietrzymania moczu w czasie posiedzenia Warszawskiego Oddziału Polskiego Towarzystwa Urologicznego. .Kształt i wymiary protezy podobne do opisanej przez nas jak na ryc. 1.
Sterylizacja protezy odbywa się w autoklawie w temperaturze 132°C, lub przez gotowanie w temp. 121°C przez 30 min. Chory jest dokładnie golony w przeddzień operacji i w razie potrzeby jeszcze raz rano w dniu operacji. Skóra w miejscach operowanych musi być dwa dni przed tym myta środkami dezynfekcyjnymi.
Jeśli mocz jest zainfekowany na dzień przed zabiegiem rozpoczynamy, podawanie antybiotyków, ściśle korygując dalsze leczenie pod kontrolą posiewów moczu. Po wysterylizowaniu należy protezę na 5—10 min. przed włożeniem w krocze umieścić w 1% roztworze erytromycyny. Następuje umocowanie protezy i szew warstwowy rany. Drenaż. Po zabiegu pozostawia się cewnik w pęcherzu Nr 14—16 Charr, na 1—2 dni. Zwykle chory opuszcza szpital 3 tygodnie po zabiegu.
Zaletami operacji są: prostota wykonania, proste prowadzenie poope-iacyjne, dobre pod kontrolą wzroku i dotyku umocowanie protezy, plastyczność protezy zapobiegająca martwicy cewki, możność dostrzykiwa-nia płynów poprawiających plastyczność protezy w okresie pooperacyjnym i późniejszym.
W Klinice wykonano operację Kaufmana 2 razy.
Przypadek 1. Chory G. F., 1. 51, nr hist. chor. 116/73. W dniu 9.XII.1971 r. w klinice wykonywano przezcewkową elektroresekcję szyi pęcherza moczowego z powodu jej stwardnienia. W czasie zabiegu złamała się koszulka elektrotomu — ryc. 3. Usiłowano usunąć uszkodzony instrument przez cewkę moczową, bez skutku. Zabieg dokończono przez otwarty pęcherz. Usunięto uszkodzony instrument i dokończono elektroresekcji. W wyniku powstało całkowite nietrzymanie moczu. W dn. 15.11.1973 r. wykonano operację naprawczą Kaufmana III (S. Wesołowski). Nie posiadano protezy oryginalnej, zamiast tego użyto wkładki z protezy naczyniowej. Nad protezą skrzyżowano mięśnie kulszowo-jamiste bez odcinania ich od przyczepów. Pozostawiono dren w okolicy operowanej i cewnik Foleya nr 14 Charr, na 14 dni. Po usunięciu cewnika chory-trzymał mocz. W ranie operacyjnej utrzymywała się mała ropna przetoka, której nie udało się zlikwidować. Stan taki trwał przez 3 miesiące. Chory cały czas trzymał mocz, tylko przy bardzo silnym kaszlu popuszczał. Po tym okresie czasu ropienie w ranie nasiliło się, wypadła proteza, wróciło nietrzymanie moczu.
Oceniając ten przypadek, wydaje się, że gdyby proteza wgoiła się chory byłby wyleczony z ciężkiego kalectwa.
Przypadek 2. Chory N. A., 1. 68, nr hist. chor. 852/75. W dn. 10.VI.1974 r. Eleclro-resectio prostatae transurethralis (Fibroadenoma). W wyniku powstało całkowite nietrzymanie moczu. W dn. 18.X.1974 wykonano prostatectomia suprapubica. Po tym zabiegu chory nadal nie trzyma moczu. W dn. 29.VII.1975 r. wykonano operacje naprawczą sposobem Kaufmana II (A. Borkowski — Działdowo). Zmobilizowano odnogi prącia i przemieszczono je nad część jamistą i częściowo opuszkową cewki moczowej i zeszyto ze sobą Mersilenem na przestrzeni 5—6 cm. W połowie szwów zeszyto przepaskę, wyciętą z protezy naczyniowej, która dodatkowo dociąga ciała jamiste. Do pęcherza wprowadzono cewnik Foleya na stałe. Szew warstwowy powłok, drenaż. Badanie kontrolne w dn. 12.V.77 — próba kaszlowa ujemna. Wynik określono jako zadowalający.