PRZEGLĄD CZASOPISM ZAGRANICZNYCH
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1992/45/3.

H. Huland: Das lokalisierte Prostatakarzinom-Einfuhrung zum Thema, (Ograniczony rak stercza. Wprowadzenie do zagadnienia) Der Urologe A, 1991, 30, 345.

Według najnowszych statystyk amerykańskich stercz obok pluć stanowi miejsce najczęstszej u mężczyzn rakowej przyczyny zgonu. Jest to poważne wyzwanie dla urologicznej onkologii.

Ostatnie dziesięciolecie przyniosło w tej dziedzinie istotny postęp oparty o 4 innowacje, które uściśliły wskazania do radykalnej prostatektomii i poprawiły jej wyniki.

Pierwszą stanowi wprowadzona przez Walsha i współpracowników w latach 1979-1982 modyfikacja techniki prostatektomii, umożliwiająca oszczędzenie unerwienia, zachowanie potencji, zapobiegnięcie nietrzymaniu moczu, przy pełnym radykalizmie zabiegu, a także wczesną kontrolę krwawienia śródoperacyjnego, niezbędną dla precyzji preparowania.

Drugą innowację stanowią spostrzeżenia Mc Neala i Stameya ze Stanfordu, które — wbrew dawnym poglądom o nieprzewidywalności przebiegu raka stercza — dowodzą, że jego agresywność, przejawiająca się przebiciem torebki stercza, naciekaniem pęcherzyków nasiennych i przerzutami jest ściśle uzależniona od objętości guza. Przerzuty nie występują niemal nigdy w guzach mniejszych niż 4 cm3. Tym tłumaczy się sprzeczność między stwierdzeniem podczas badań przesiewowych niemal w 50,0% u 60-letnich mężczyzn drobnych ognisk rakowych, a rakiem klinicznym stercza stwierdzanym u nich zaledwie w kilku procentach. Można przyjąć, że rak stercza nie osiągający wielkości 0,2 cm3, zwykle już palpacyjnie stwierdzalny, rozwija się tak powoli, że nie wymaga radykalnej operacji, a jedynie corocznej kontroli. Dopiero potem równolegle do wzrostu jego objętości, spada stopień zróżnicowania.

Trzecią innowację stanowi wprowadzony przez Wanga do diagnostyki swoisty antygen sterczowy, (PSA), obecnie najlepszy marker litego guza, którego poziom w surowicy krwi jest zależny od masy guza.

Czwartą innowację stanowi przezodbytnicza USG stercza wprowadzona przez Watanabe, Lee i wsp., która znacznie zwiększyła celność biopsji stercza, szczególnie w skojarzeniu z wprowadzeniem tzw. sztancy pistoletowej. Pobierając nią 6 wycinków ze z góry ustalonych miejsc można znacznie poprawić dokładność ultrasonograficznego pomiaru raka stercza, można też np. ustalić, że jeden płat jest wolny od raka i po tej stronie pęczek nerwowy można spokojnie pozostawić nietkniętym. Z coraz większą pewnością ustalono też, że ogniska rakowe w sterczu są z reguły echoujemne.

Dzięki wymienionym innowacjom można nietylko wykryć wcześnie raka stercza, ale można też z dużą dokładnością określić stopień jego zaawansowania „T\\\\\\\".

Właściwą domeną prostatektomii radykalnej staną się prawdopodobnie guzy objętości od 0,2 do 4 cm3. Mniejsze bowiem latami nie wykazują progresji, większe zaś często dają przerzuty, przede wszystkim do węzłów biodrowych i zasłonowych.

Niemniej najlepszą metodą w badaniach przesiewowych pozostaje badanie palpacyjne per rectum, ewentualnie w skojarzeniu z określeniem PSA, a nie przezodbytnicza USG.

Jerzy Zieliński

R. C. Kockelbergh, J. B. L. Tan, C. P. Bates, M. C. Bishop. U. Dunn, R. J. Lemberger: Clam enterocystoplasty in general urological practice („Zawiasowa\\\\\\\" enterocystoplastyka w ogólnej praktyce urologicznej), Brit. J. Urol. 1991, 68, 38

Metoda polega na wszyciu w niezupełne poprzeczne lub podłużne (w osi strzałkowej) rozcięcie pęcherza łaty wytworzonej z pętli jelita krętego lub grubego. Metodę tą stosowano w pęcherzu niestabilnym z częstomoczem, parciem naglącym, a nawet moczeniem bezwiednym, jeśli inne metody, a więc środki antycholinegiczne, trening pęcherza, długotrwale rozciąganie pęcherza, poprzeczne przecięcie i zeszycie, fenolizacja okołopęcherzową — zawiodły, a objawy trwały (średnio) ponad 8 lat. Obserwacja przedoperacyjna trwała 2 — 3 lat. Z pośród 45 chorych (w tym 31 kobiet) u 24 dolegliwości ustąpiły, u 8 nastąpiła poprawa, u 12 brak zmian, 1 zmarł (niedrożność, po reoperacji zapalenie otrzewnej). U 10 chorych wystąpiły przemijające powikłania pooperacyjne. Operacja nie jest więc niezawodna, niemniej w ostateczności, w razie braku poprawy po prostszych metodach i znacznych dolegliwości może stanowić korzystne rozwiązanie. Wśród niepowodzeń są przypadki śródmiąższowego zapalenia pęcherza wymagające zastąpienia całego pęcherza pętlą jelitową.

Jerzy Zieliński

N. J. Parr, A. W. S. Ritchie, G. Smith, S. A. Moussa, D. A. Tolley: Does further extracorporeal lithotripsy promotote clearance of smali residual fragments? (Czy powtórną zewnątrzustrojową litotrypsją udarową można usunąć małe kamienie resztkowe?) Brit. J. Urol. 1991, 68, 565

Odłamki pozostałe w nerce po ESWL uważa się za pozbawione klinicznego znaczenia, jeśli ich średnica nie przekracza 4 mm. Jednakże okazało się, że u tych chorych kamienie z objawami klinicznymi pojawiają się dwa razy częściej niż po całkowitej likwidacji kamieni. Autorzy poddali więc 22 takich chorych powtórnemu leczeniu skruszaczem piezoelektrycznym, po upływie średnio 8,5 miesięcy. Tę długą zwłokę uzasadniają tym, że wydalenie odłamków po pierwszym zabiegu trwa nieraz do 1/2 roku. Po miesiącu kontrolowano wynik radiograficznie, zależał od stopnia rozszerzenia kielicha, w którym tkwił kamień. U 3 chorych z nierozszerzo-nymi kielichami wszystkie odłamki odeszły do miesiąca. U 4 uległy znacznemu zmniejszeniu, z tego u 3 kielichy były nieco rozszerzone, a u 1 były normalne. U pozostałych chorych kamienie z zakażeniem moczowym, usunięte operacyjnie lub drogą przezskórną, często nawracają. Kamień struwitowy w rozszerzonym kielichu, pozostały po ESWL, należy usunąć na drodze endoskopowej. Ale także niestruwitowe drobne resztki bez zakażenia moczowego nawracają trzykrotnie częściej niż po całkowitym uwolnieniu chorych od kamieni. U tych ostatnich wznowy kamicy pojawiają się nie częściej niż po samoistnym wydaleniu kamieni.

Jeśli odłamki znajdują się w kielichu rozszerzonym, powtórna ESWL jest bezskuteczna. Z takich kielichów należy resztkowe odłamki wyjąć za pomocą nefroskopii, jeśli powodują kliniczne objawy. Jeśli znajdują się w znacznie rozszerzonym dolnym kielichu, a chory jest młody i sprawny, wskazana jest resekcja dolnego bieguna.

Jerzy Zieliński

L. Myneni, H. Hricak, P. R. Carroll: Magnetic resonance imaging of renal carcinoma with extension into the vena cava: staging accuracy and recent advances (Obrazowanie za pomocą resonansu magnetycznego raka nerki wrastającego do żyły głównej: dokładność oceny zaawansowania, nowe postępy). Brit. J. Urol. 1991, 68, 571

U 16 chorych, u których śródoperacyjnie stwierdzono czop w żyle głównej wychodzący z raka nerki porównano obrazy uzyskane rezonansem magnetycznym (MRI) i tomografią komputerową (TK). MRI wykrył czop u wszystkich chorych, TK u 14, górną jego granicę MRI określił poprawnie u 15 chorych, TK tylko uli. Tylko MRI wykazał zakrzep w żyle wątrobowej. Wrastanie w ścianę żyły głównej MRI wykrył poprawnie 7 razy, TK tylko raz. Specjalną modyfikacją MRI (gradient recall acąuińtton in steady state, w skrócie GR ASS) można było u 8 chorych ściśle określić zawartość czopa w żyle głównej: 6 razy miał charakter nowotworowy, raz był to czysty zakrzep, a raz miał charakter mieszany. Przewaga MRI nad TK jest w tej dziedzinie niewątpliwa.

Jerzy Zieliński

G. S. Bradley: Root stimulator implants in the management of neurogenic bladder disorders in adolescents (Wszczepianie stymulatorów korzonkowych w zaburzeniach neurogennych pęcherza moczowego u młodocianych). Brit. J. Urol. 1991, 68, 641

Wszczepienie stymulatorów przednich korzeni krzyżowych w leczeniu neurogennych zaburzeń pęcherzowych u dorosłych zastosowano w urazach rdzenia kręgowego po raz pierwszy w r. 1978. Sposób ten stosuje się coraz częściej. Kojarzy się go z przecięciem tylnych korzeni krzyżowych i w ten sposób likwiduje się odruchowe nietrzymanie moczu, zwiększa podatność pęcherza i obniża ciśnienie mikcyjne. U młodocianych postępowanie to stosowano rzadko, a nigdy u dzieci poniżej 14 r. ż. Autor zaleca je u młodocianych z przepukliną oponowo-rdzeniową, jako też z urazem rdzenia kręgowego.

Jerzy Zieliński

J. D. Fleischmann, H. N. Huntley, W. B. Shingleton. D. B. Wentworth: Clinical and immunological response to nifedipine for the treatment of interstitial cystitis (Kliniczne i immunologiczne działanie nifedipiny w leczeniu śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego). J. Urol. 1991, 146, 1235

Nifedipina, inhibitor kanałów wapniowych, hamuje skurcze mięśni gładkich i komórkowe odczyny immunologiczne. Wypróbowano ją u 10 chorych na śródmiąższowe zapalenie pęcherza. Główne objawy kliniczne i częstomocz, parcie naglące, oddawanie moczu w nocy, bóle mikcyjne i bóle nadłonowe określono według trójstopniowej skali (0, 1, 2). Dawkę nifedipiny podwyższano, zaczynając od 10 mg —• tak, aby

u stojącego chorego ciśnienie rozkurczowe nie spadło więcej niż o 10 mm Hg. Dobrano 10 chorych, którym można było podawać 30 mg nifedipiny dziennie w pomału wchłaniającej się jednorazowej dawce. W razie braku efektu lub wznowy podwajano dawkę, u 3 chorych po 2 miesiącach i u 1 chorego po 5 miesiącach. W przebiegu leczenia kontrolowano ciśnienie krwi 2 razy w miesiącu. Zalecano niefarmakologiczne zapobieganie ciąży. U 9 z tych chorych stwierdzono podczas co najmniej 4 miesięcznej obserwacji wyraźną poprawę kliniczną, u 5 określono ją na 50,0%, posługując się wyżej wymienionymi parametrami. Jako drugi miernik działania nifedipiny użyto określenia aktywności inhibitora interleukiny-2 w moczu, która jest markerem zapalenia o podłożu komórkowym {cell-mediated inflammation). Aktywność tę określono na hodowli komórek mysich zależnej od interleukiny-2. Była podwyższona u wszystkich chorych i spadała pod wpływem nifedipiny. Poważnych działań ubocznych nie stwierdzono.

Metoda ta wymaga jeszcze kontroli w badaniach prospektywnych i randomizowanych oraz przy użyciu placebo zamiast nifedipiny.

Jerzy Zieliński

L. Charbit, M. Ch. Gendreau, S. Mee,J. Cukier: Tumors of the upper urinary tract: 10 years of experience (Guzy górnych dróg moczowych: 10-letnie doświadczenie). J. Urol. 1991, 146, 1243

Materiał obejmuje 108 chorych, w tym 87 mężczyzn. Średni wiek: 63,5 lat. Tylko u trzech chorych guzy były obustronne. U 1/3 były mnogie. U 31 chorych współistniał guz pęcherza. U 97 chorych wykonano nefroureterektomię, u 6 wycięto tylko nerkę, u 13 wykonano operację zachowawczą. U 65 chorych usunięto węzły chłonne. Przeżycie 5-letnie wynosiło 67,0\\\\\\\"o, a 10-letnie 65,0%. U 90,0% zmarłych z powodu raka stwierdzono niskie zróżnicowanie guza. Z pośród 15 chorych z przerzutami węzłowymi 87,0% zmarło z powodu przerzutów, natomiast spośród 50 chorych bez przerzutów w węzłach zgon z powodu odległych przerzutów nastąpił tylko u 4 (8,0%). U 9 chorych (8,7%) stwierdzono nawrót w górnych drogach moczowych, u 6 (5,8%) w homolateralnym moczowodzie, a u 3 (2,9%) w przeciwległym, z tych 3 dwaj mieli wieloogniskowe nawroty w pęcherzu.

Wśród objawów pierwsze miejsce zajmował krwiomocz (75,9%), a drugie ból okolicy lędźwiowej (33,3%). Tylko u 3 chorych rozpoznanie nastąpiło dopiero podczas operacji. U 15 wykryto guz górnych dróg moczowych podczas urografii wykonanej z powodu guza pęcherza, a u 3 — z innych powodów.

Jeśli tylko stan chorego na to pozwalał, wykonywano nefroureterektomię radykalną, a w guzach środkowej i dolnej 1/3 moczowodu usuwano też sąsiadującą tkankę tłuszczową i otrzewną. Zachowawcze operacje z zachowaniem nerki są — zdaniem autorów — dopuszczalne tylko w razie bezwzględnej konieczności. Stwierdzali często wieloogniskowość (u 1/3 chorych), wielokrotnie nie rozpoznano przed operacją wszystkich ognisk i dlatego nie należy ograniczać wskazań do radykalnej nefroureterektomii. U każdego chorego należy wyciąć jeden lub więcej regionalnych węzłów chłonnych dla oceny stopnia zaawansowania. W guzach T3G3 radykalna nefroureterektomia z wycięciem węzłów jest już spóźniona. Chemioterapia znajduje się dopiero w okresie prób.

Jest to praca bardzo cenna i rzetelna.

Jerzy Zieliński