PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Nerka ruchoma
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1992/45/3.

autorzy

Tadeusz Zajączkowski, Andreas Paul Zamann, Anton Michael Zamann, Winfried Straube
Z Oddziału Urologicznego Marienhospital Essen Kierownik Oddziału: prof. dr med. W. Straube

streszczenie

Doniesienie oparte o 16-letnie obserwacje 117 chorych operowanych z powodu nerki ruchomej. TJ 91,4% chorych uzyskano wyleczenie a u 4,3% wystąpiły powikłania. Omówiono objawy kliniczne, problemy diagnostyczne, postępowanie lecznicze i wskazania operacyjne

Nerka ruchoma, jej uznanie jako choroby i poglądy na leczenie przechodziły w ostatnim stuleciu skrajne zmiany. Początkowo wskazaniem do operacji nerki ruchomej były bóle brzucha i wyczuwalna opuszczona nerka, później wyłącznie kryteria mechaniczne. Radiologicznie widoczna ruchomość nerki i nieznaczne dolegliwości brzuszne były już wskazaniem do operacji. Niewłaściwa i bezkrytyczna kwalifikacja chorych do operacji i z tym związane złe wyniki pooperacyjne zmusiły do szukania nowych, lepszych metod nefropeksji. Liczne powikłania i często brak poprawy po operacji doprowadziły do zbagatelizowania tej choroby, zdyskredytowania operacji lub zaniechania operacyjnego leczenia nerki ruchomej.

Obecnie pod nazwą „nephroptosis\\\\\\\" rozumie się wyraźnie zdefiniowany syndrom chorobowy, a wskazaniem do operacji są głównie zaburzenia czynnościowe (10, 11, 12, 13).

MATERIAŁ I METODA

W latach 1975-1990 leczyliśmy 117 chorych z powodu nerki ruchomej. 115 chorych operowano po stronie prawej, a u 2 chorych po stronie lewej. Wiek chorych wahał się między 18 a 41 r.ż. (średnia wieku 28 lat). Wskazaniem do operacji były bóle

nerki zależne od pozycji chorej, zaburzenie w odpływie moczu (urografia), powolne albo zmniejszone wydzielanie podczas badania izotopowego w pozycji siedzącej i nadciśnienie tętnicze pochodzenia nerkowego. Nerkę odsłaniano z cięcia lędźwiowego i uwalniano z torebki tłuszczowej. Odsłaniano włókna mięśnia lędźwiowo-- biodrowego. Nerkę częściowo dekapsulowano i przyszywano nitką niewchłanialną według własnej modyfikacji (ryc. 1).

Chore przebywały w łóżku 7 dni. Powikłania pooperacyjne i postępowanie lecznicze zestawiono w tabeli I.

OMÓWIENIE

Za nerkę ruchomą przyjmuje się opadnięcie nerki u mężczyzn w pozycji stojącej o ponad 1,5 kręgu, a u kobiet o ponad 2,0 kręgi (ponad 5 cm). Częstość występowania waha się od 0,4% do 46,0%. Dotyczy najczęściej szczupłych kobiet (80,0%-90,0%) w wieku od 20 do 40 lat. Po prawej stronie występuje 30 razy częściej niż po lewej (4, 8, 12, 13).

Przyczyny powstawania nerki ruchomej mogą być wrodzone, jak smukła asteniczna budowa ciała z płaską, poszerzoną ku dołowi lożą nerkową u kobiet, nadmiernie długa szypuła naczyniowa nerki, konstytucjonalne zaburzenia rozwoju tkanki łącznej i całego układu powięziowego podtrzymującego nerkę w pozycji fizjologicznej. Nabyte, to obniżenie ciśnienia śródbrzusznego w następstwie zwiotczenia powłok brzusznych (liczne porody), usunięcia dużego guza z jamy brzusznej czy raptownej utraty masy ciała (8, 9). Leńko (5) uważa, że oprócz wymienionych czynników, ciężka praca fizyczna w pozycji stojącej może doprowadzić u kobiet do nadmiernej ruchomości nerki.

Nerka ruchoma nie jest chorobą samą w sobie. Około 80,0% nerek ruchomych nie daje objawów klinicznych. Często nerki o dużej ruchomości przebiegają bezobjawowo i zostają rozpoznane podczas badania chorego z innego powodu (8).

Dolegliwości, najczęściej tępe bóle w nadbrzuszu, okolicy lędźwiowej i krzyżowej występują w pozycji stojącej i podczas pracy fizycznej, ustępują w pozycji leżącej. Chore skarżą się czasem na silne bóle o charakterze napadu bólowego na skutek zastoju moczu spowodowanego zgięciem moczowodu. Często dochodzi do napięcia i skręcenia nerwów i szypuły naczyniowej oraz zaburzeń ukrwienia nerki. Mogą one doprowadzić do ostrych bólów w okolicy lędźwiowej, nudności, tachykardii, zimnych potów a nawet zapaści (tzw. „Dietlsche Krisen\\\\\\\").

Krwiomocz należy do częstych objawów nerki ruchomej. Ma on być spowodowany zaburzeniami krążenia w nerce przez rotację z opadnięciem narządu albo pęknięciem szyjki kielicha na skutek ostrego zastoju moczu i wzrostu ciśnienia w miedniczce nerkowej. U 10,0% chorych zanikowe zapalenie nerek może prowadzić do krwiomoczu (12). Zmniejszone ukrwienie nerki i zastój moczu prowadzą do powolnego niszczenia nerki, trwałych zmian w tętnicy nerkowej (zwężenie, przerost wlóknisto-mięśniowy błony środkowej) i nadciśnienia nerkowego tzw. ortostatyczne-go (4, 6, 13). Inne chore z nerwicą wegetatywną i najczęściej z leptosomiczną budową ciała skarżą się na ogólne dolegliwości ze strony jamy brzusznej. W wywiadzie podają przebyte liczne operacje na wyrostek robaczkowy, woreczek żółciowy, macicę, jajniki i wielokrotne operacje z powodu „zrostów w jamie brzusznej\\\\\\\". W tej grupie chorych rozpoznanie nerki ruchomej prowadzi do ich wewnętrznego przekonania o ciężkiej chorobie, a nefropeksja nie zlikwiduje dolegliwości. Wręcz przeciwnie bóle pozostaną, a chora jest przekonana o źle wykonanej operacji i szuka następnego urologa. Dlatego jeśli nerkę ruchomą stwierdzi się przypadkowo u osób bez subiektywnych dolegliwości, u chorych hypochondrycznych oraz psychicznie labilnych, zaleca się wówczas chorego o tym nie informować.

W ustaleniu rozpoznania należy dokładnie zebrać wywiad i ustalić zależność dolegliwości od pozycji ciała. Nerka ruchoma w pozycji stojącej daje się dobrze wymacać i przesunąć do góry. W pozycji leżącej jest niewyczuwalna. Nerka ruchoma jest niebolesna na ucisk. Badanie urograficzne w pozycji leżącej i stojącej wykazuje stopień ruchomości nerki, jej obrót wokół osi i przesunięcie dolnego bieguna do kręgosłupa oraz stopień zastoju moczu. Badania izotopowe nerek (renografia izotopowa, scyntygrafia) pozwalają dokładnie ocenić zaburzenia czynnościowe nerek oraz wykazać różnice czynności nerki ruchomej w pozycji poziomej i pionowej (10, 12). Przy podejrzeniu o nadciśnienie tętnicze pochodzenia nerkowego, spowodowanego nerką ruchomą, oprócz częstego badania ciśnienia krwi w pozycji leżącej i stojącej nieodzowna jest renowazografia w pozycji poziomej i pionowej. Badanie to łatwo wykrywa choroby tętnicy nerkowej albo jej zwężenie. Selektywne oznaczanie reniny we krwi pobranej z żyły nerkowej jest kłopotliwe i nie w każdym laboratorium możliwe. Ostatnio uznaje się tzw. captopril-test za najbardziej przydatny w celu wykluczenia zwężenia tętnicy nerkowej, a tym samym wyeliminowania podejrzenia o nadciśnienie nerkopochodne (2).

Tylko nieznaczna liczba chorych z ruchomą nerką wymaga leczenia. Chore z przypadkowo rozpoznaną nerką ruchomą bez dolegliwości subiektywnych i bez zmian anatomo-morfologicznych lub zaburzeń czynnościowych nerki nie wymagają leczenia. Różne formy leczenia zachowawczego jak bandażowanie brzucha, polecanie wszelkiego rodzaju gorsetów, czy zalecanie przytycia rzadko dają oczekiwaną pomoc. W razie nawracających ataków bólowych nerki, krwiomoczu, zapalenia nerki i wytwarzania się mechanizmów sprzyjających powstaniu zastoju moczu, (zakażenie, kamica), zmian w tętnicy nerkowej czy nadciśnienia, nie należy zwlekać z leczeniem operacyjnym. Wskazaniem do nefropeksji są znaczne bóle nerki zależne od pozycji ciała oraz jednoczesne zmiany patomorfologiczne i czynnościowe nerki w pozycji siedzącej. W roku 1881 Hahn (3) po raz pierwszy wykonał u dwóch chorych z nerką ruchomą tzw. Nephrorrhaphie, później przemianowaną przez Le Dentu na „nephropexie\\\\\\\" (7). W piśmiennictwie opisano ponad 170 operacji i ich modyfikacji nerki ruchomej. Metody chirurgiczne można podzielić na trzy grupy:

1. umocowanie nerki za pomocą szwów przechodzących przez miąższ nerki,

2. częściowa dekapsulacja i umocowanie nerki za pomocą przyszycia torebki włóknistej,

3. umocowanie nerki za pomocą tkanek pobranych z jej otoczenia (powięź, otrzewna, mięśnie), albo materiału aloplastycznego. W tej metodzie nerka leży jak w hamaku.

Nerkę powinno się odsłonić pozaotrzewnowo i całkowicie wypreparować. Uwolnienie moczowodu jest tylko wówczas wskazane kiedy istnieją zaburzenia w odpływie moczu (naczynia dodatkowe, biegunowe, zrosty, zwężenie podmiedniczkowe). Nerkę powinno się umocować wysoko tzn. 2/3 nerki powinno się znajdować powyżej łuku żebrowego. Nerka powinna leżeć skośnie, z przesunięciem dolnego bieguna na bok. Zapewnia to wyprostowanie moczowodu i dobry odpływ moczu.

Wyniki leczenia operacyjnego ocenia większość autorów jako dobre lub bardzo dobre. Bóle i inne objawy subiektywne ustępują najczęściej jeśli wskazania do operacji były właściwe. Uprzednio podwyższone ciśnienie krwi ulegało normalizacji jak to miało miejsce u jednej naszej chorej (13). Wyleczenie następuje od 80,0% do 83,3% (5) . w naszym materiale brak poprawy i powikłania stanowiły razem 8,6%. Niepowodzenia wyników leczenia nie należy szukać w metodzie operacyjnej lecz we wskazaniach do niej i sposobie wykonania operacji. Wielu autorów uważa, że największym powikłaniem nefropeksji jest operacja sama w sobie. Niepotrzebna dekapsulacja całej nerki, głębokie przezmiąższowe podkłucia nerki czy krwiak znacznie ją traumatyzują i mogą doprowadzić do nadmiernych zbliznowaceń, zrostów, bólów neuralgicznych, zastoju moczu i do utraty narządu. Rabe i współpr. (10) uzyskali znacznie gorsze wyniki pooperacyjne uwzględniając czynność nerki. Przebadali oni radioizotopowo czynność nerek u 103 chorych z nerką ruchomą w pozycji leżącej i siedzącej. Badania wykonali przed nefropeksją i po 3 latach po operacji. U 78,0% operowanych stwierdzili poprawę odpływu moczu z miedniczki w pozycji siedzącej po nefropeksji. U 31,0% chorych z przedoperacyjnie zmniejszonym wydzielaniem w kanalikach nerkowych w pozycji siedzącej, po nefropeksji uzyskali poprawę sekrecji kanalikowej u 50,0% chorych. Autorzy uważają, że nie tylko ruchomość nerki jest odpowiedzialna za zaburzenia odpływu moczu ale również zwężenie podmiedniczkowe i zaburzenia perystaltyki moczowodu. Zmiany te jak i uszkodzenie miąższu nerki mogą się nasilać z biegiem czasu w nieleczonej nerce ruchomej. Większość autorów uważa, że kwalifikację chorych do nefropeksji należy rozważyć bardzo krytycznie. Niemniej zaburzenia ukrwienia i zastój moczu w opadniętej nerce przemawiają ze wczesnym wskazaniem do operacji aby zapobiec powstaniu trwałych zmian w miąższu i naczyniach nerkowych (4, 9, 11, 12).

WNIOSKI

1. Tylko u 20,0% chorych z nerką ruchomą istnieją wskazania do nefropeksji.

2. U 91,4% chorych dochodzi po operacji do ustąpienia objawów subiektyw nych.

piśmiennictwo

  1. 1. Dietl J.: Wanderde Nieren und deren Einklemung. Wieh. med. Wschr., 1864, 14, 563. —
  2. 2. Erley C. M. M.: Untersuchungen bei arterieller Hypertonic Krankenhausarzt, 1991, 64, 180. —
  3. 3. Hahn E.: Die operative Behandlung der beweglichen Niere durch Fixation. Zentbl. Chir., 1881, 8, 449. —
  4. 4. Kaujmann J. J., Hanafee W., Maxwell M. H.: Uprigh renal arteriography in the study of renal hypertension. J. Am. med. Ass., 1964, 189, 977.
  5. 5. Leńko J.: W sprawie leczenia operacyjnego nerki ruchomej. Pol. Tyg. Lek., 1960, 15, 977. —
  6. 6. Mathe C. P., de la Pena Sanchez L.: Orthostatic renal hypertension resulting from torsion and ptosis of the kidney. J. int. Coll. Surg., 1957, 27, 36. —
  7. 7. Murphy L. J. T.: The history of urology,Charles C. Thomas, Springfield, Illinois, 1972. —
  8. 8. Narath P. A.: Nephroptosis. Urol. int., 1961, 12, 164. —
  9. 9. Nagel R.: Nephropexie und Ergebnisse. Urologe, 1962, 1, 296. —
  10. 10. Rabe F., Otto H. J., Muller G. W.: Die Bedeutung der Radioisotopennehrographie und Nierense-ąuenzszintigraphie fur die Indikationsstellung zur Nephropexie bei der Ren mobilis, Z. Urol. Nephrol., 1983, 76, 575.
  11. 11. Stoll H. G.: Zur Indikationsstellung der Nephropexie unter besonderer Berucksichtigung renovascularer Aspekte der Nephroptose. Urologe (A), 1970, 9, 114. —
  12. 12. Wandschneider G., Haas P., Leb G., Passath A.: Indikationsstellung und Erfolgsbeurteilung der Nephropexie mit Hilfe der kombinierten Isotopenuntersuchug der Niere. Urologe (A), 1972, 11, 161. —
  13. 13. Zajączkowski T., Straube W.: Hypertonie und Nephroptose. Urologe (A), 1991, 30. 143.

adres autorów

dr med. Tadeusz Zajączkowski 4300 Essen 12, Niemcy. Hospital Str. 24 Marienhospital, Urologische Abteilung