PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wybrane zagadnienia z patofizjologii pęcherza moczowego powiększonego wyizo lowanym, pozbawionego śluzówki, fragmentem jelita grubego
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1992/45/2.

autorzy

Andrzej W. Malewski
Klinika i Katedra Urologii, Instytutu Chirurgii Akademii Medycznej
w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. T. Krzeski Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. M. Szostek

W ostatnich latach obserwujemy wzrost zainteresowania zastosowaniem izolowanych fragmentów przewodu pokarmowego do operacji naprawczych dróg moczowych. Wzrastająca liczba chorych na nowotwory pęcherza moczowego uzasadnia konieczność dalszego rozwoju technik operacyjnych w tej dziedzinie urologii.

Główną wadą operacji naprawczych dróg moczowych z użyciem wyizolowanych fragmentów jelita cienkiego lub grubego jest to, iż błona śluzowa przewodu pokarmowego zachowuje na stałe swe czynności fizjologiczne:

a), wchłanianie elektrolitów i produktów przemiany materii co uniemożliwia użycie fragmentu pętli jelitowej u chorych z niewydolnością nerek,

b). czynność wydalniczą — która powoduje zwiększone wydalanie płynów dla utrzymania osmolarności moczu poniżej 350 mosm (co jest szczególnie niekorzystne przy konstruowaniu szczelnych zbiorników moczu lub zastępczych pęcherzy jelitowych), oraz produkcję śluzu.

Celem pracy było przebadanie:

1. w jaki sposób następuje odtworzenie urotelium na pozbawionym śluzówki jelicie grubym, którym powiększono pęcherz moczowy, w zależności od kształtu użytego fragmentu; oraz

2. wpływu pozbawionego śluzówki fragmentu jelita grubego, użytego do powięk szenia pęcherza, na procesy wchłaniania.

Badania doświadczalne przeprowadzono na 12 psach rasy mieszanej. Psy podzielono na dwie grupy, u wszystkich psów resekowano 50,0% pęcherza, a następnie u 6 psów pęcherz powiększono przy pomocy wyizolowanego fragmentu esicy, który pozbawiono śluzówki w kształcie „kominka\\\". U pozostałych 6 psów pęcherz powiększono wyizolowanym fragmentem pętli esicy pozbawionej śluzówki w formie „łaty\\\" jak w operacji Mathisena. Operowane zwierzęta poddano obserwacji trwającej od 7 dni do 12 miesięcy. W ustalonych terminach 7 dni, 6 tygodni, 1, 3, 6, 8, 10, 12 miesięcy przeprowadzano badania kontrolne (badania podstawowe, oraz badanie rentgenowskie: urografię i cystografię).

Procesy wchłaniania z pęcherza powiększonego wyizolowaną, pozbawioną śluzówki pętlą jelita grubego przeprowadzono badając chromatograficznie stężenia metronidazolu w surowicy krwi po podaniu przez cewnik do pęcherza 1 G substancji rozpuszczonej w 100 ml soli fizjologicznej, wg metody specjalnie opracowanej przez autora. Jednocześnie, zgodnie z ustalonym schematem doświadczenia, pobierano do badania histologicznego fragmenty tkanki wielkości 15 x 6 x 6 x mm z pęcherza moczowego, z okolicy zespolenia jelita z pęcherzem oraz wszczepionej pętli jelita. Wycinki tkankowe po pobraniu utrwalono w 10,0% formalinie oraz w płynie Bouina. Następnie wykonywano preparaty mikroskopowe barwiąc je rutynowo hematoksyliną i eozyną. Podczas histologicznej oceny uzyskanych preparatów wykonywano dokumentację fotograficzną.

Obserwacja zwierząt, u których wykonano powiększenia pęcherza moczowego jelitem grubym pozbawionym śluzówki wykazała, że powiększenie nie miało ujemnego wpływu na kondycję zwierząt. Znajduje to również potwierdzenie w przeprowadzonych kontrolnych badaniach dodatkowych. Poziomy mocznika i kreatyniny w surowicy krwi nie wykazały znamiennej różnicy statystycznej między badaniami przed rozpoczęciem doświadczenia, a badaniami przeprowadzonymi po zakończeniu obserwacji. Badania statystyczne, dotyczące wartości zasobu zasad i stężenia chloru w surowicy krwi, nie wykazały znamiennej różnicy dotyczącej ich wyników przed i po zakończeniu doświadczenia. Potwierdza to, że pochodzący z pęcherza nabłonek przejściowy, narastający na pozbawiony śluzówki fragment jelita grubego, nie wchłania jonów chloru co w efekcie zabezpiecza przed wystąpieniem kwasicy hyperchloremicznej. Obserwacja ta jest zgodna z badaniami Shoemakera (1955).

Kontrolne badania radiologiczne wykazały, że po upływie 3 miesięcy od powiększenia pęcherza wyizolowanym, pozbawionym śluzówki fragmentem jelita grubego, bez względu na sposób powiększenia pęcherza, przyjmuje on swój fizjologiczny kształt. Badania wchłaniania metronidazolu z pęcherza powiększonego fragmentem jelita grubego pozbawionego śluzówki wg opracowanej przez autora metody wykazują, że w miarę upływu czasu od operacji (gdy zmniejsza się powierzchnia bez śluzówki w użytym jelicie) wchłanianie metronidazolu obniża się. Wyniki badań wchłaniania metronidazolu w 10 miesięcy po operacji, kiedy cała powierzchnia przeszczepionej pętli jelita grubego jest pokryta prawidłową błoną śluzową pęcherza, wykazują ustabilizowanie się wchłaniania na poziomie wchłaniania z prawidłowego pęcherza moczowego.

Uzyskane wg opracowanej metody wyniki badań wchłaniania metronidazolu z pęcherza moczowego, wskazują na stopniowe pokrywanie się nabłonkiem przejściowym pozbawionej śluzówki pętli jelita grubego. Potwierdzają to spostrzeżenie końcowe wyniki badań biochemicznych, mówiące o braku wchłaniania w efekcie operacji powiększenia pęcherza opisanym sposobem. Koreluje to z wynikami badań histopatologicznych. Badania histopatologiczne fragmentów pobranych tkanek potwierdzają, że regeneracja nabłonka przejściowego na „rusztowaniu\\\" jakim jest pozbawiona śluzówki ściana jelita grubego odbywa się w sposób polegający na napełzaniu nabłonka z brzegów pęcherza moczowego z następową jego przebudową.

Przedstawiona metoda powiększenia pęcherza moczowego częścią jelita grubego pozbawionego śluzówki daje lepsze wyniki niż dotychczas wykonywane operacje, w których zastępczy pęcherz wytwarzano z odcinka jelita grubego, składającego się ze wszystkich warstw jelita. Nie obserwowano wytwarzania śluzu, nie stwierdzono w czasie kontrolnych badań po przeprowadzeniu operacji doświadczalnej, żadnych zaburzeń związanych z wchłanianiem mocznika i innych produktów przemiany materii obecnych w moczu. Stwierdzono pełną integrację, histologicznie przebudowanej pętli jelita grubego w drogi moczowe. Znajduje to również potwierdzenie w badaniach nad zmniejszaniem się wchłaniania z pęcherza moczowego metronidazolu, w miarę upływu czasu od operacji (i obserwowanym pokrywaniem się nabłonkiem przejściowym ściany jelita grubego).

Pozbawienie ściany jelita grubego błony śluzowej powinno być teoretycznie czynnikiem zabezpieczającym przed powstaniem nowotworu w jelicie grubym narażonym na działanie moczu. Ryzyko powstania nowotworu w operacjach integrujących układ moczowy z jelitem grubym ocenia się jako 100 do 150 razy większe niż w normalnej populacji. Jednakże potwierdzenie tego przypuszczenia wymaga przeprowadzenia długoletniej obserwacji operowanych wg tej metody zwierząt.

adres autorów

: dr n. med. Andrzej Malewski 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4 Klinika Urologii AM