PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Kilka uwag na temat prostatektomii z zastosowaniem czasowego szwu hemostatycznego Juvara
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/4.

autorzy

Mirosław Kazoń
Oddział Urologiczny Szpitala Wolskiego w Warszawie
Ordynator: doc. dr hab. M. Kazoń

streszczenie

Autor przedstawia swoje poglądy na przydatność czasowego szwu hemostatycznego Juvera w prostatektomii. Omawia zalety, tego szwu, jak również podaje pewne zasady, których trzeba przestrzegać stosując ten szew. Omawia niektóre z powikłań, spostrze­ganych u chorych, przez siebie operowanych. Jest zwolennikiem stosowania czasowego szwu hemostatycznego w prostatektomii, ze względu na dobro chorego, szczupłość personelu średniego i niższego. Prostatektomia, wykonana jako podstawowa operacja urologiczna powinna być maksymalnie prosta i bezpieczna

Przez wiele lat wykonywałem prostatektomię z zastosowaniem hemostatycznych szwów wchłaniających się. Od roku 1973 wykonuję wyłącznie prostatektomię z zastosowaniem cza­sowego szwu hemostatystycznego wg Juvara, przyswoiłem sobie bowiem ten sposób w czasie mej pracy w Od­dziale Urologicznym Szpitala Bielań­skiego.

Niech mi wolno będzie podzielić się własnymi spostrzeżeniami o cza­sowym szwie hemostatycznym Juva-ra w oparciu o osobiste, ponad trzy­letnie doświadczenie.

Po wyłuszczeniu gruczolaka ster­cza do założenia szwu używamy dość grubej i mocnej nici nylonowej dłu­gości ok. 50 cm. Lożę okłuwa się szwem okrężnie, mniej więcej 1 cm od jej brzegu, kierunek wkłuwania się igły powinien być od światła pę­cherza do loży i z powrotem. Im większy gruczolak, tym wkłucia po­winny być głębsze i szersze. Zwykle wystarcza po 3 wkłucia z każdej strony.

Przed zaciągnięciem szwu trzeba sprawdzić, czy nić przesuwa się czy też została przełożona 1 b zaplątana. Natomiast po zaciągnięciu szwu mu-simy sprawdzić, czy opanowano krwa­wienie. Trzecią sprawą jest, spraw­dzenie przed zamknięciem pęcherza czy szew nie objął ujść (ujścia) mo­czowodów.

U jednego z naszych chorych szew Juvara urwał się w czasie usuwania i część nici pozostała. W rok po ope­racji chory zgłosił się z powodu okre­sowego krwiomoczu. Urografia wy­kazała okrężne zwężenie szyi i unie­sienie dna pęcherza. Chorego przy­jęto do Szpitala. Wziernikowaniem pęcherza stwierdzono nić nylonową w loży. Nić jest częściowo inkrusto­wana, reszta pozostaje w ścianie loży. W znieczuleniu dożylnym (NLA) u-chwycono nić szczypcami Younga. Proste usunięcie zakończyło się nie­powodzeniem: nić spełzła z ramion szczypiec. Dopiero, kiedy uchwyco­no nić ponownie i dokonano trzy­krotnego obrotu szczypcami dooko­ła osi — nić, przy użyciu pewnej siły — usunięto. Chory wyzdrowiał. Urografia, wykonana w półtora roku po usunięciu szwu wykazują mniej zaznaczoną talię szyi i obniżenie dna pęcherza. Chory oddaje mocz prawi­dłowo.

U innego chorego, po wyłuszcze­niu gruczolaka wielkości pięści, już po zakończeniu operacji stwierdzono obfite krwawienie obok cewnika Fo­leya. Rozpruto ranę. Usunięto szew Juvara, który został za płytko zało­żony. W tym przypadku dokonano klasycznej tamponady loży setonami. Przebieg pooperacyjny był bez powi­kłań. Setony usunięto po tygodniu. Chory wyzdrowiał. W innym przy­padku szew Juvara pomyłkowo usu­nięto w 24 godziny po operacji. Wy­stąpił krwotok, opanowany przez po­nowne założenie szwu Juvara. Szew Juvara utrzymano tym razem 4 do­by i usunięto bez żadnych ujemnych następstw.

W moim przekonaniu chory może wstać z łóżka po prostatektomii z za­stosowaniem czasowego szwu hemo-statycznego następnego dnia po ope­racji. Jeśli z ważnych powodów utrzy­mujemy szew dłużej, niż dwie doby, to chory nietylko może chodzić ze szwem, ale może również oddawać stolec, zanim usunie mu się szew. Mieliśmy 80-letniego chorego, opero­wanego w znieczuleniu miejscowym ksylokainą z dodaniem neurolepta-nalgezji, którego uruchomiliśmy wie­czorem w dniu operacji.

Bardzo ważnym momentem, zas­ługującym na podkreślenie jest fakt mniejszej utraty krwi przez chorych, operowanych z zastosowaniem czaso­wego szwu hemostytycznego. Posta­ramy się przedstawić tę kwestię do­kładniej w następnym doniesieniu na temat operacji Juvara.

Na koniec spostrzeżenie odnośnie możliwości ujęcia przez szeroko za­łożony szew Juvara ujść moczowo­dów. U jednego z naszych chorych z gruczolakiem wielkości pięści sze­roko założony szew spowodował do­brą hemostazę z tym, że po operacji wystąpił bezmocz. Następnego dnia zwolniono szew Juvara (ale nie usu­nięto) i wystąpiła obfita diureza. Chory wyzdrowiał.

Do prostatektomii używamy wy­łącznie cewników Foleya nr 24 Charr. Staramy się nie płukać cewnika. Cho­ry jeszcze na stole operacyjnym otrzy­muje 40 mg Furosemidum i taką samą dawkę wieczorem. Prawie zaw­sze postępowanie takie zapobiega ja­kiemukolwiek zatkaniu się cewnika. Trzeba podkreślić, że czasami ob­serwuje się niewielkie krwawienie z cewki, krew wypływa obok cewnika. Osobiście nie jestem zwolennikiem w takich sytuacjach zaciskania prą­cia przylepcem.

W przypadkach kiedy wykonujemy prostotaktomię w mocznicy, lub z za­każeniem dróg moczowych lepiej jest pozostawić przetokę nadłonową pę­cherza na krótki czas.

Opieka pielęgniarska nad chorym po prostatektomii Juvara jest na ogół bardzo prosta. W każdym razie przy szczupłej obsadzie pielęgniars­kiej możliwe jest wykonanie 2 pro­statektomii jednego dnia, co przy sto­sowaniu przepływu jest jednak du­żym obciążeniem. Myślę o jednej pielęgniarce na 52 chorych.

Przy zastosowaniu szwu Juvara, przepływu farmakologicznego z zas­tosowaniem furosemidum oraz przy wystrzeganiu się podawania kwasu epsiaminokapronowego, wczesnym u-ruchomianiu chorego i niepłukaniu cewnika obserwowałem znacznie mniej zapaleń najądrzy, niż przy tra­dycyjnym postępowaniu z zastoso­waniem wchłaniających się szwów, przepływu i cewniku sztywnym. Na ogół też spostrzegłem mniej zapaleń żył, niż u chorych uruchamianych ze względu na lekko różowy mocz — dopiero w kilka dni, a nawet w ty­dzień po operacji

Wnioski

1. Zastosowanie czasowego szwu hemostatycznego Juvara jest pros­tym i pewnym sposobem opanowania krwawienia śród- i pooperacyjnego. Chorzy operowani tą metodą tracą mniej krwi.

2.Chorego można uruchomić następnego dnia po operacji.

3.Opieka pooperacyjna nad chorym jest uproszczona, mało obciążająca pielęgniarkę dyżurną. Ważna w dobie dziesiejszych trudności kadrowych.

4. W porównywalnych sytuacjach bakteriologicznych — zastosowanie szwu Juvara, cewnika Foleya i furo-semidum — znakomcie zmniejsza występowanie zapalenia najądrzy.

piśmiennictwo

  1. Fryszman J., Cybuhki B.: Ocena wartości czasowego szwu hemostatycznego w operacjach usunięcia gruczolaka stercza metodą Juvara z zastosowaniem własnej modyfikacji. Pol. Przegl. Chir., 1975, 47, 265.
  2. Juvara I.: Tiechnika giemostaza pri adenomektomii wriemiennym zasziwanijm łoża priedstatielnoj żelezy. Urologia., 1968, 5, 44.
  3. Kossakowski J. S.: Ocena i porównanie wyników operacji gruczolaka stercza metodą Freyera i Juvara. Praca doktorska. Warszawa 1974.

adres autorów

ul. Odolańska 32 m 2
02-562 Warszawa