english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Zastawki cewki tylnej wywierają niekorzystny wpływ zarówno na górne jak i na dolne drogi moczowe (3, 4, 6, 8, 10, 11). Rozwój i miniaturyzacja sprzętu endoskopowego, a tym samym postęp w endoskopii pediatrycznej sprawiły, że zabiegi przezcewkowe są względnie łatwe i mało traumatyzujące przy delikatnym i fachowym wykonaniu. Niemniej następstwa przeszkody mogą się uwidaczniać przez długi czas po jej usunięciu. Jednym z następstw są zaburzenia w oddawaniu moczu. Objawy dysuryczne po leczeniu zastawek obserwuje się u 15,0-38,0% chorych (3, 4, 10, 11). W piśmiennictwie przedstawiono wiele teorii, mających na celu wytłumaczenie powstawania i utrzymywania się tych dolegliwości. Większość autorów uznawała to za wynik niewydolności zwieracza zewnętrznego, związanej z jego przewlekłym rozciągnięciem na skutek poszerzenia cewki tylnej (Williams — 1973, Egami — 1982, 12, 6). Zwracano też uwagę, że przyczyną może być uszkodzenie zwieracza w wyniku zbyt radykalnego usuwania zastawek. Stosowane dawniej nacięcie szyi pęcherza, bądź operacja Y-V szyi sprawiły, że odsetek dzieci z nietrzymaniem moczu wzrastał do 80,0% (Whitaker — 1972 (11). Crooks za przyczynę zaburzeń mikcji uznawał powstawanie zwężeń w obrębie cewki moczowej w wyniku instrumentacji (5). Na zaburzenia czynności pęcherza moczowego, jako przyczynę nietrzymania moczu, zwrócono uwagę w ostatnim czasie (Bauer — 1979-3, Campaiola — 1984-4).

MATERIAŁ I METODA

W latach 1981-1990 w Klinice CZD leczono 123 chłopców z zastawkami cewki tylnej. Zastawki usuwano na drodze przezcewkowego ich przecięcia. W pierwszym okresie stosowano elektrokoagulację, a następnie, celem uniknięcia niepotrzebnego uszkodzenia okolicznych tkanek, elektroresekcję. Po zabiegu utrzymywano w cewce moczowej cewnik przez 24-48 godzin. W trakcie dalszej obserwacji monitorowano stan górnych (USG, urografia), jak i dolnych dróg moczowych (pomiar zalegania moczu po mikcji, cystouretrografia mikcyjna). U 33 chłopców, u których utrzymywały się zaburzenia mikcji (współistniejące niekiedy z zaleganiem moczu) wykonano

badanie urodynamiczne. Badanie to polegało na jednoczasowym określeniu napięcia wypieracza (jako różnicy wysokości ciśnienia śródpęcherzowego i śródbrzusznego) wraz z monitorowaniem aktywności bioelektrycznej zwieracza zewnętrznego (EMG) oraz na pomiarze przepływu cewkowego. Badanie wykonano na aparacie Urodyn 5500 firmy Dantec.

U 33 chłopców (26,7%) utrzymywały się po leczeniu zaburzenia mikcji. Najczęściej obserwowanym zaburzeniem były trudności w całkowitym opróżnieniu pęcherza moczowego, z zaleganiem moczu po mikcji rzędu 50-210 ml (17 chłopców). Dodatkowo u 5 z nich występowało moczenie dzienne. Dalszych 12 chłopców oddawało mocz często w małych ilościach, a towarzyszyło temu moczenie nocne lub dzienne. Moczenie nocne, jako jedyny objaw obserwowano u 4 dzieci (tab. I). Wszystkim chorym wykonano kontrolne badanie cystouretrograficzne i endoskopowe celem wykluczenia utrzymywania się przeszkody anatomicznej w cewce.

Znacznego stopnia poszerzenie górnych dróg moczowych stwierdzono u 19 spośród 33 badanych chłopców z nieprawidłowościami mikcji. Przyczyną wodonercza u 12 chłopców były zwężenia moczowodowo-pęcherzowe, a u 7 masywne odpływy pęcherzowo-nerkowe. U dzieci tych wykonano różne operacje rekonstruujące górne drogi moczowe. Dwoje z tych dzieci weszło w fazę schyłkowej niewydolności nerek i oczekuje na przeszczep. Jedno zaś wymagało w późniejszym okresie stałego nadłonowego odprowadzania moczu.

WYNIKI

Badanie urodynamiczne było nieprawidłowe u 28 chłopców z 33 badanych (tab. II). U 17 chłopców rozpoznano dysfunkcję zwieracza wewnętrznego, polegającą na stałym nadmiernym napięciu jego mięśniówki, a klinicznie prezentującym się przerostem szyi i zaleganiem moczu po mikcji. Niestabilność pęcherza, charakteryzującą się pojawieniem mimowolnych skurczów przerośniętego wypieracza w czasie wypełniania pęcherza obserwowano u 6 dzieci. Małą pojemność pęcherza, związaną również z przerostem wypieracza oraz jego nadmiernym napięciem, a tym samym obkurczeniem, stwierdzono u 6 chłopców. Klinicznie oba typy zaburzeń (niestabilność i mała pojemność) manifestowały się częstym oddawaniem moczu, w małych ilościach z parciami naglącymi, czy moczeniem dziennym. Niedoczynność wypiera cza, określana też mianem niewydolności mięśniowej, a charakteryzująca się zbyt słabym skurczem, demonstrowało 2 chłopców.

U 5 chłopców z utrzymującymi się zaburzeniami mikcji nie stwierdzono zmian w badaniu urodynamicznym. U tych dzieci wystarczającym postępowaniem była zmiana czasokresu mikcji (regularnie w ostępach maksymalnie 3 godzin) oraz trening pęcherza.

OMÓWIENIE

Podczas ostatnich 40 lat rozpoznawanie i leczenie zastawek cewki tylnej oraz ich następstw przeszło znaczną ewolucję.

Wprowadzenie badań urodynamicznych rzuciło światło na przyczynę utrzymujących się po usunięciu zastawek zaburzeń mikcji, ocenianych przez różnych autorów na 15,0-38,0% (3, 4, 8, 10).

W przeszłości nietrzymanie moczu, pojawiające się po usunięciu zastawek, wiązano z instrumentalnym uszkodzeniem cewki lub zwieracza, względnie z jego niewydolnością w wyniku rozciągnięcia wokół poszerzonej cewki tylnej (5, 6, 11, 12). Obecnie zwrócono uwagę, że przyczyną zaburzeń mikcji i nietrzymania moczu po leczeniu zastawek może być nieprawidłowa czynność pęcherza i cewki (3, 10).

W pracy o cystometrii u chłopców po zastawkach cewki tylnej Bauer wykazał 4 typy zmian: niewydolność wypieracza, wysokie ciśnienie mikcyjne, niestabilność pęcherza, mała pojemność (3). W naszym materiale u 28 chłopców z zaburzeniami w oddawaniu moczu stwierdziliśmy przyczynę w istnieniu dysfunkcji pęcherzowo--cewkowej. Trzy typy zaburzeń (niestabilność wypieracza, mała pojemność pęcherza, niedoczynność wypieracza) pokrywają się z wynikami Bauera. Nie obserwowaliśmy wysokiego ciśnienia mikcyjnego. Natomiast głównym zaburzeniem rozpoznawanym przez nas (17 chłopców) była dysfunkcja zwieracza wewnętrznego, nie stwierdzana przez tegoż autora. Wydaje się to być wynikiem nie zwracania uwagi na czynnościowy przerost szyi pęcherza, możliwy do określenia na podstawie pomiaru przepływu cewkowego, którego to badania Bauer nie wykonywał.

Zaburzenia czynności pęcherza po usunięciu zastawek cewki tylnej są również czynnikiem wpływającym na pogorszenie zmienionych wcześniej górnych dróg moczowych (3, 4, 6, 9). Glassberg wykazał, że u części dzieci po resekcji zastawek czynnościowa przeszkoda w połączeniu moczowodowo-pęcherzowym narasta wraz z wypełnianiem pęcherza i wzrostu w nim ciśnienia (7). W pęcherzu o słabej podatności ściany, z zaleganiem moczu po mikcji ciśnienie jest stale podwyższone, a tym samym górne drogi moczowe stale poszerzone i ulegają stopniowemu pogorszeniu. Taki pęcherz z przerośniętym i nieelastycznym wypieraczem Mitchell określił mianem „pęcherza zastawkowego\\\" (9). Z tego względu leczenie powinno być ukierunkowane na wyrównanie zaburzeń czynnościowych dolnych dróg moczowych, z dążeniem do pełnego opróżnienia pęcherza i obniżenia podwyższonego ciśnienia śródpęcherzowego.

Dokładna ocena urodynamiczna umożliwia określenie rodzaju zaburzeń czynności pęcherza i cewki moczowej oraz jest pomocna w wyborze właściwego leczenia (1,2, 8, 10).

WNIOSKI

1. Zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych po usunięciu zastawek cewki tylnej utrzymują się u 26,7% (w naszym materiale).

2. Mają one wyraźny wpływ na utrzymywanie się poszerzenia lub pogorszanie się stanu górnych dróg moczowych.

3. Badanie urodynamiczne pozwala na identyfikację rodzaju zaburzeń czynności pęcherza, wybór i monitorowanie leczenia.

1. 1.Abrams P., Blaivas J. G., Stanton S. L., Andersen T.: Standarisation of terminology of lower urinary tract function. Scand. J. Urol. Nephrol., Supp., 1988, 114, 5. —
2. 2. Abrams P.,Feneley R., Torres M.:Urodynamics. Springer Verlag, Berlin-Heidelberg-New York, 1983.
3. 3. Bauer S., Dieppa R., Labib K., Retik A.: The bladder in boys with posterior urethral valves: a urodynamic assessment. J. Urol., 1979, 121, 769. —
4. 4. Campaiola J., Perlmutter A.,
5. Steinhardt G.: Noncompliant bladder resulting from posterior urethral valves. J. Urol., 1985, 134, 708. —
6. 5. Crooks K. K.: Urethral strictures following transurethral resection of posterior urethral valves. J. Urol., 1982, 127, 1153. —
7. 6. Egami K., Smith E. D.: A study of the seqelae of posterior urethral valves. J. Urol., 1982, 127, 84. —
8. 7. Glassberg K. J.: Observation on
9. persistently dilated ureter after posterior urethral valves ablatio. Urology, 1982, 20, 20. —
10. 8.Griffiths D., Scholtmeijer R. J.:Precise urodynamic assessment of anatomic urethral obstruction in boys. Neurology Urodynamics, 1982, 1, 97. —
11. 9. Mitchell M. E.: Persistent ureteral
12. dilatation following valve resection. Dial. Ped. Urol., 1982, 5, 8. —
13. 10. Peters C, Bolkier M., Bauer S., Hendren W. H., Colodny A., Mandell J., Retik A.: The urodynamic conseąuences of
14. posterior urethral valves. J. Urol., 1990, 144, 122.
15. 11.Whitaker R. H., Keeton J. E., Williams D. I.: Posterior urethral valves: a study of urinary control after operation. J. Urol., 1972, 108, 167. —
16. 12. Williams D. I., Whitaker R. H.,
17. Barrat T. M., Keeton J. E.: Urethral valves. Br. J. Urol., 1973, 45, 200.

dr med. Lidia Skobejko-Włodarska Centrum Zdrowia Dziecka, Oddział Urologii Dziecięcej 04-736 Warszawa, Al. Dzieci Polskich 20