Pomimo upowszechnienia dostępności lecznictwa, postępów w diagnostyce, nadal jeszcze do oddziałów urologicznych trafiają chorzy zaniedbani z zaawansowaną chorobą nowotworową nerek. Ocena ich operacyjności jest sprawą niełatwą i często sporną. Do tego typu guzów należą także nowotwory nerek, które rozrastają się przez żyłę nerkową do żyły głównej dolnej. Przypadki te przez większość autorów uważane były za nieopera-cyjne. Ostatnio w piśmiennictwie światowym pojawiły się doniesienia zachęcające do leczenia operacyjnego tych przypadków (1, 2, 3, 4, 5). W krajowej literaturze fachowej problem ten był poruszany sporadycznie (6, 7). Zachęciło to nas do opublikowania przypadku własnego.
Opis przypadku
Emerytowany nauczyciel, lat 63, nr hist. chor. 10602/75, przyjęty do szpitala z powodu okresowego krwiomoczu trwającego od roku. Krwiomoczowi nie towarzyszyły dolegliwości bólowe. Mocz oddawał bez trudności. W dniu przyjęcia badaniem fizykalnym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono: w rzucie prawej nerki guz wielkości pięści o nierównej powierzchni, lekko tkliwy, na obmacywanie słabo ruchomy. W obrębie obu kończyn stwierdzono . nieznaczne obrzęki nie mające związku ze schorzeniem układu krążenia. Urografia wykazała powiększenie cienia prawej nerki przy równoczesnym braku wydzielania kontrastu. Po stronie lewej górne drogi moczowe w normie. Pęcherz moczowy poza nieznacznym wpukleniem się stercza od strony dna pęcherza nie wykazywał odchyleń od stanu prawidłowego. Cystoskopia umiejscowiła wypływanie krwistego moczu z prawego ujścia moczowodowego. Próba cewnikowania prawego moczowodu nie powiodła się. Z powodu trudności technicznych nie wykonaliśmy kavografii ani arteriografii. Chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego z rozpoznaniem guza nerki prawej. Cięciem skośnym lędźwiowym odsłonięto prawą nerkę. Nerka zmieniona guzowato, wielkości głowy noworodka. W czasie wydzielania nerki stwierdzono, że guz zrasta się brzeżnie z żyłą główną dolną, a w świetle żyły nerkowej i żyły głównej dolnej znajdują się nieprawidłowe masy (czop nowotworowy). Guz nie przerastał tkanki okołonerkowej i nie dawał przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych. Założono stycznie na żyłę główną dolną klem nerkowy i odcięto guz wraz z żyłą nerkową i częścią ściany żyły głównej dolnej. Następnie po zwolnieniu klemu usunięto czop nowotworowy ze światła naczynia. Ponownie zaciśnięto klem i ponad nim zszyto żyłę szwem ciągłym naczyniowym, wzmacniając go gąbką hemostatycz-ną. Ranę zaopatrzono w sposób typowy.
Badanie histopatologiczne guza i czopu z naczynia: Carcinoma clarocellularae (Zakład Anatomii Patologicznej AMB, kierownik prof. dr med. H. Nowak).
Po zabiegu stan chorego ciężki. Spadek ciśnienia poniżej 70 mm Hg. Przebieg pooperacyjny powikłany ostrą niewydolnością lewej nerki i ropieniem rany. W leczeniu zastosowano antybiotyki, przetaczanie krwi, mannitol, lasix, hydrokortizon oraz płyny wieloelektrolitowe. Po czterech tygodniach chory z raną zagojoną, z prawidłowymi wartościami mocznika i kreatyniny wypisany do domu. Wiadomości podane przez rodzinę — 3 miesiące po operacji chory przechodził żółtaczkę wszczepienną. W chwili obecnej — 8 miesięcy po operacji czuje się dobrze.
Omówienie
Zajęcie żyły głównej dolnej przez naczyniowy rozrost komórek nowotworowych spostrzega się u 6% chorych, którym z powodu złośliwego guza usuwano nerkę (1, 2, 3, 5). W 70 % rozrost guza odbywa się przez prawą żyłę nerkową (1, 2, 3). Większość chorych stanowią mężczyźni (2, 3). Narastanie zakrzepu nowotworowego odbywa się zgodnie z prądem krwi (3). Dopiero przy całkowitej niedrożności żyły głównej dolnej rozrost komórek nowotworowych odbywa się w każdym kierunku (3, 4). Szczegółowe badania tych przypadków ujawniły, że inwazja naczyniowa nie wskazuje na szczególnie złośliwy charakter komórek nowotworowych. Guz wewnątrznaczyniowy był zrośnięty jedynie z warstwą wewnętrzną żyły bez przerastania jej ściany. W czopie nowotworowym wewnątrzżylnym zaobserwowano wytwarzanie się cienkościennych kanałów i szczelin wysłanych nabłonkiem bez elementów mięśniowych, które przypominają naczynia krwionośne wewnątrz guza nerkowego (3, 4). W przypadku całkowitego zamknięcia światła lewej żyły nerkowej rozwija się bogate krążenie oboczne. Prawa nerka jest pod tym względem upośledzona, bo krew żylna może być jedynie odprowadzana przez żyłę nerkową (1, 3, 5, 7). Wystąpienie obrzęków kończyn dolnych bez uprzednio obserwowanej niewydolności żylnej u chorego z guzem nerki sugeruje zamknięcie czopem nowotworowym światła żyły głównej dolnej w odcinku środkowym. Jeżeli zamknięte zostały ujścia żył wątrobowych, rozwinąć się może zespół Budd-Chiary'ego. Charakteryzuje się on bolesnością samoistną i uciskową powiększonej wątroby, puchliną brzuszną, wymiotami i żółtaczką. Jedno lub obustronne żylaki powrózka nasiennego nie znikające w pozycji leżącej przemawiają za niedrożnością żył nerkowych. Bardzo pomocna w rozpoznaniu zajęcia żyły głównej dolnej przez rozrastający się nowotwór jest kavographia. Arteriografia nerkowa może wykazać obecność czopów nowotworowych w żyle głównej dolnej na podstawie wypełnienia się nowopowstałych drobnych naczyń wewnątrz zakrzepu nowotworowego (1, 3, 4).
Przypadki, w których nowotwór rozrasta się przez światło żył nerkowych a nie nacieka tkanki okołonerkowej i okolicznych węzłów chłonnych, powinny być leczone operacyjnie. Wycięcie guzowato zmienionej nerki bez usunięcia czopu nowotworowego ze światła żyły jest postępowaniem wadliwym. Chorzy po tego rodzaju zabiegach giną po pół roku na skutek przerzutów nowotworowych (1, 3, 4). Najprostszym sposobem operacyjnym, jeżeli guz nawisa do światła żyły głównej dolnej, jest usunięcie nerki, nacięcie żyły, usunięcie zakrzepu nowotworowego i założenie szwów naczyniowych (1, 3). Czasami jesteśmy zmuszeni wyciąć część ściany żyły głównej dolnej. Dzięki wytworzaniu się krążenia żylnego o-bocznego w nerkach, zwężenie światła żyły głównej dolnej nie powoduje większych zaburzeń (2, 3). Niektórzy autorzy po usunięciu czopów nowotworowych podwiązywali żyłę główną dolną i powyżej żył nerkowych, uzyskując wynik pomyślny (2, 3, 7). Czasami usuwano całe odcinki żyły głównej zajęte naciekiem nowotworowym wraz z nerką. Odcinek żyły głównej dolnej podwiązywano w przypadku pozostawienia nerki prawej, i jej żyłę zespalano szwem naczyniowym z żyłą wątrobową „koniec do boku" (2). Są autorzy, którzy uważają za zbyteczne zespalanie w takich przypadkach żyły nerkowej lewej i ograniczają się jedynie do jej podwiązania (3, 4). Nerka lewa posiada dużą ilość gałęzi krążenia obocznego, które bardzo szybko pozwalają na obniżenie się ciśnienia żylnego w tej nerce. (1, 5).
Chorzy po tego rodzaju operacjach wymagają podawania środków przeciwzakrzepowych.
Ostatnio ukazało się kilka doniesień w piśmiennictwie światowym na temat pomyślnie przeprowadzonych tego typu operacji, z przeżyciem nawet dwunastoletnim. (3).
ul. M. Skłodowskiej 26
15-278 Białystok