english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Nowotwory złośliwe nerek stanowią około 2,0% wszystkich nowotworów u człowieka. Najczęstszymi są nadnerczaki (87,0%) i guzy wychodzące z nabłonka kielichów i miedniczki, które stanowią około 10,0% (7). Rzadziej występuje mięsak i nerczak płodowy u dorosłych. Przerzuty nowotworów złośliwych z innych narządów (sutka, jądra, złośliwy chłoniak) należą do rzadkości. Obserwacja i skuteczne leczenie przerzutu nabłoniaka kosmówkowego do nerki skłoniła nas do przedstawienia poniższej obserwacji.

OPIS PRZYPADKU

Chora C. K., lat 34, przyjęta do Kliniki z powodu nagłych, silnych bólów w nadbrzuszu lewym i okolicy lędźwiowej lewej. Prawidłowe oddawanie moczu, brak gorączki i krwiomoczu. Przed 5 miesiącami chora urodziła trzecie zdrowe dziecko. 3,5 miesiąca po porodzie z powodu częstych krwawień wyskrobano jamę macicy. Badanie histopatologiczne nie wykazało zmian patologicznych. Poziomu gonadotropiny kosmówkowej (HCG) w surowicy krwi i w moczu nie oznaczono. Jako przyczynę krwawienia uznano zaburzenia hormonalne.

Przy przyjęciu z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono bardzo bolesną na wstrząs okolicę lędźwiową lewą, bolesny twardy, nieruchomy opór w lewym nadbrzuszu. OB 25/51, Hb l0,0%, Hk 29,8%, L 11400. Ultrasonografia: duża, źle dająca się ograniczyć nerka lewa, duże nietypowe guzy nerki, wokół nerki płyn. Urografia: opóźnione wydzielanie środka cieniującego po stronie lewej. Po godzinie złe zakontrastowanie kielicha dolnego i środkowego. Ucisk miedniczki od zewnątrz. Prawa nerka prawidłowa, Renowasografia: wydłużone naczynia nerkowe po stronie lewej, pojedyncze patologiczne naczynia w górnym biegunie nerki lewej. Badanie komputerowe: olbrzymi guz deformujący lewą nerkę (ryc. 1), płyn (krwiak) pozaotrzewnowy, płyn w opłucnej, jamie brzusznej i miednicy mniejszej. Z powodu narastających bólów, spadku hemoglobiny i narastania płynu w okolicy lewej nerki (USG) z cięcia lędźwiowego odsłonięto nerkę. Stwierdzono olbrzymi krwiak pozaotrzewnowy, miękkie, łatwo rozpadające się i krwawiące liczne guzy nerki. Nerkę usunięto. Badanie histopatologiczne wykazało chorioncarcinoma (ryc. 2).

Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Poziom (B-HCG) w surowicy wielokrotnie wynosił do 220 000 mU/ml. Po pięciu dniach chorą przeniosiono na oddział gineko-logiczy. Dwa cykle lecznicze metotreksatem nie obniżyły wartości HCG, wręcz przeciwnie stan chorej znacznie się pogorszył. Szybko rozwinęły się liczne, duże przerzuty w płucach, wątrobie, w tkance podskórnej i w drugiej nerce (ryc. 3). Lecze-

nie cytostatyczne zmieniono wg schematu EMA-CO (actinomycina D, etopsid, wepesid, metotreksat, kwas foliowy, wincristina, cylofosfamid) (2, 5). Po 6 kompletnych cyklach polichemioterapii w ciągu trzech miesięcy leczenia przerzuty ustąpiły (ryc. 4), a poziom B-HCG obniżył się do 3 mU/ml. Przeprowadzono dalsze 4 cykle polichemioterapii i usunięto macicę. Obserwacja chorej do czterech lat po operacji nie wykazuje przerzutów ani miejscowej wznowy. Wartości B-HCG •w surowicy są ujemne. Chora czuje się dobrze.

OMÓWIENIE

Przerzuty raka kosmówkowego do nerki są rzadko opisywane w piśmiennictwie. Częstość ich występowania waha się między 1,0—20,0% (3, 5, 6). Pomimo stosowania nowoczesnych badań diagnostycznych nie znaleziono charakterystycznych cech radiograficznych dla przerzutu ra-

ka kosmówkowego do nerki (4, 5, 8, 10). Usunięcie nerki albo z powodu podejrzenia o guz złośliwy, albo w trybie nagłym z powodu krwawienia, jak miało miejsce u naszej chorej naprowadza najczęściej urologa do właściwego rozpoznania (5, 10). Oprócz badania histopatologicznego jedynym pewnym i charakterystycznym dla tego nowotworu badaniem jest tzw. próba ciążowa, czyli oznaczanie gonadotropin kosmówkowych (HCG).

Nabłoniak kosmówkowy jest niezwykle złośliwym nowotworem wychodzącym z kosmówki (chorion), stąd jego nazwa chorionkarcinoma. Nowotwór rozwija się najczęściej w okresie do dwóch lat po porodzie lub ciąży pozamacicznej. Przerzuty występują albo w sąsiedztwie macicy albo na drodze krwionośnej w odległych narządach. Klinicznie wyróżnia się dwie grupy chorych. Chorzy z wysokim ryzykiem choroby (HCG ponad 100 000 IE/1 w moczu, rozpoznanie choroby ponad 6 miesięcy po porodzie, przerzuty w mózgu i wątrobie oraz brak powiązania choroby z zaśniadem groniastym). Wyleczenie chorych z niskim ryzykiem choroby za pomocą chemioterapii ma dochodzić do 100%, a chorych z wysokim ryzykiem poniżej 80,0% (2, 9).

Rokowanie zależy w dużej mierze od stopnia choroby. Chore z dużym ryzykiem mają znacznie mniejszą szansę na wyleczenie w porównaniu z chorymi z małym ryzykiem choroby (1, 2). W materiale Sopera (5) z ośmiu chorych z przerzutami raka kosmówkowego do nerki po zastosowaniu polichemioterapii zaledwie trzy kobiety żyły bez wznowy 33— 81 miesięcy. Inni autorzy osiągnęli dobre wyniki u chorych z przerzutami do nerek po zastosowaniu bardzo agresywnej polichemioterapii (6). Poglądy co do usunięcia macicy nie są jednolite. Histerektomia zmniejsza masę guza w ograniźmie, a tym samym ułatwia leczenie, bo pozwala na użycie cytostatyków w mniejszej dawce. Opisano też obserwacje zaniku przerzutów chorionkarcinoma po usunięciu guza pierwotnego. Inni autorzy uważają, że wskazaniem do usunięcia macicy jest krwawienie zagrażające życiu, perforacja guza do jamy brzusznej i masywne powiększanie się nowotworu pierwotnego pomimo chemioterapii (2, 3, 5, 9).

Wpływ nefrektomii na przebieg choroby u chorych z przerzutem raka kosmówkowego do nerki nie jest pewny. Wskazaniem do usunięcia nerki może być obfite krwawienie z powodu jej pęknięcia albo brak poprawy po zastosowaniu cytostatyków w razie jednostronnych przerzutów. Napromienianie nerki nie ma praktycznego znaczenia z powodu dużej wrażliwości miąższu nerki na napromieniowanie. Próby skojarzonej radio- i chemioterapii też nie dały oczekiwanej poprawy czy wyleczenia (3). Jeśli nerka nie krwawi nie należy jej usuwać ze względu na bardzo dobrą reakcję przerzutów na polichemioterapię. Potwierdza te tezę obserwacja prawej nerki u naszej chorej.

Po zakończeniu leczenia chore należy nadal kontrolować oznaczając regularnie poziom B-HCG w surowicy krwi.

WNIOSKI

1. Przerzut raka kosmówkowego do nerki jest rzadki.

2. Nowoczesne środki cytostatyczne dają możność całkowitego wyle czenia chorych.

3. Wskazaniem do usunięcia nerki jest obfite, zagrażające życiu krwa wienie.

1. 1. Dubesther B., Berkowitz R. S., Goldstein D. P.: Metastatic gestational tro-phoblastic disease: Experience at the New England Trophoblastic Disease Center, 1965 to 1985. Obstet. Gynecol., 1987, 69, 390. —
2. 2. Martius G:. Therapie in Geburts-hilfe und Gynekologie. Thieme, Stuttgart, New York, I, 1988. —
3. 3. Mazur M. T., Lurian J. R., Brewer J. I.: Fatal gestational choriocarcinoma and Clinicopathologic study of patients treated at a trophoblastic disease Center, Cancer, 1982, 50, 1933. —
4. 4. Patrick C. B., Norton J. H., Dasco M. R.: Chorioncarcinoma in kidney: Case report. J. Urol., 1967, 97, 444. —
5. 5. Soper J. T., Mutch D. G., Chin N., Clarke--Pearson D. Ł., Hammond C. B.: Renal metastases of gestational trophoblastic disease: A report of eight cases. Obstet. Gynecol., 1988, 72, 706.
6. 6. Surwit E. A., Alberts D. S., Christian C, D.: Poor-prognosis gestational trophoblastic disease: An update. Obstet. Gynecol., 1984, 64, 21.
7. 7. Vahlensick W. Jr., Wimmer B., Plin-gen J., Possmann A.: Seltene Nierentumoren. Urologe A, 1989, 28, 350.
8. 8. Wenz W., Friedburg H. G., Geissler A.: Magnetresonanz — tomographie in der Urologie. Urologe B, 1990, 30, 56. —
9. 9. Wulf K. H., Schmidt-Mathisen H.: Spezielle gynekologische Onkologie, Urban, Schwarzenberg, Munchen, Wien, Baltimore, 1989. —
10. 10 Zajączkowski T., Straube W., Kibler W., Schumacher T., de Dycker R. P.: Spontane Nierenrupturen. Urologe A, 1990, 29, 256.

: dr med. Tadeusz Zajączkowski, 4300 Essen 12, Niemcy, Hospital Str. 24, Marienhospital, Urologische Abteilung.