english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Zasadą postępowania u tego typu chorych jest usuwanie nerki i całego moczowodu wraz z mankietem ściany pęcherza. Słusznie apelował J. Kossakowski (3), aby w guzach nerki rozcinać nerkę tuż po jej usunięciu. Jeśli stwierdzi się guz brodawczakowaty, należy wykonać radykalne wycięcie moczowodu i nerki. Czasami, ze względu na stan ogólny chorego, operator ogranicza się tylko do wycięcia nerki i usunięcia moczowodu możliwie nisko. Chorego takiego należy po operacji przez długi czas pilnie obserwować i w razie objawów nawrotu guza w kikucie moczowodu lub w pęcherzu natychmiast operować. Chorego należy uprzedzić o możliwości pojawienia się krwiomoczu i profilaktycznie okresowo wykonywać cystoskopię (5, 6).

OPIS PRZYPADKÓW

Przypadek 1. Chorą H. G., 65 lat, Nr hist. chor. 3872/86 przyjęto do szpitala 16. IV. 1986 r. z powodu krwiomoczu. Urografia z dnia 15. VIII. 1985 r. wykazała ureterohydronephrosis dextra. Rozszerzony znacznie prawy moczowód kończył się nagle w dolnym odcinku ponad pęcherzem. Podczas cystokopii zmian w pęcherzu nie stwierdzono. Próba cewnikowania prawego moczowodu: cewnik napotyka na opór na wysokości 5 cm. Operacja 14. V. 1986. Ureteronephrectomia dextra. Cięciem skośnym w okolicy prawego talerza biodrowego dotarto do dolnego odcinka prawego moczowodu wyraźnie rozszerzonego ponad przeszkodą. Po nacięciu moczowodu stwierdzono brodawczak, wielkości maliny. Wycięto moczowód wraz z nerką. Nie usunięto dolnego odcinka moczowodu. Badanie anatomo-patologiczne (dr B. Kirmuć). Makroskopowo. Nerka — wodonercze. Moczowód z przewężeniem ogniskowym światła z tworem brodawczakowatym, wystającym do światła moczowodu. Mikroskopowo (nr 3249-53) Pyelonephritis chronica. Moczowód — carcinoma urotheliale papillare. G III. Infiltratio parietis et extraparietalis. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Chora ta zniknęła nam z oczu i zgłosiła się dopiero na początku 1990 r. ze skargami na bóle brzucha. Podczas badania stwierdzono opór po stronie operowanej. USG (J. Gołębiewski) zmiana lita o policyklicznych zarysach w bocznej części loży po nerce prawej, odgraniczona od wątroby, o wymiarach 6X2X2 cm między aortą, a żyłą główną dolną, poniżej lewej żyły nerkowej. Rozpoznano przerzuty do węzłów chłonnych, chorą skierowano do Centrum Onkologii, gdzie wykonano punkcję cienkoigłową (R. Krynicki — 4). W pobranym materiale znaleziono komórki nowotworowe. Zastosowano leczenie chemiczne, które nie dało jednak poprawy. Stan chorej pogarszał się. U tej chorej należało wyciąć cały moczowód, okoliczne węzły chłonne i nie wypuszczać chorej spod stałej kontroli.

Przypadek 2. Chorego K. R., 60 lat, Nr hist. chor. 1336(2/87, przyjęto do szpitala 23. XI. 1987 r. z powodu bólów w lewej okolicy lędźwiowej i krwiomoczu. Urografia: prawa nerka wydziela mocz cieniujący prawidłowo, lewa nieczynna. Badanie USG {dr J. Wiski): nerka lewa zmieniona torbielowato z nieprawidłowymi odbiciami z górnego bieguna. Rozpoznano guz lewej nerki. Operacja 26. XI. 1987, Nephrectomia et ureterectomia sin. Nerkę wycięto. Dren. Ranę zamknięto warstwowo. Kiedy rozcięto nerkę stwierdzono wodonercze a w nim kalafiorowate twory. Wobec tego rozpruto ranę, usunięto jak najniżej moczowód i pobrano węzeł chłonny do badania. Badanie anatomo-patologiczne (dr B. Kirmuć). Makroskopowo: nerka zwykłej wielkości, na przekroju rozszerzone kielichy z nieregularnymi bro-dawczakowatyimi tworami. Moczowód bez uchwytnych zmian. Mikroskopowo (nr 10796-801) infiltratio carcinomatosa dispersa, carcinoma urotheliale papillare. Moczowód ureteritis chronica. Węzeł chłonny (nr 107500) carcinoma urotheliale. Chory zmarł w kilka miesięcy po operacji.

Przypadek 3. Chorego M. K., &1 lat, Nr hist. chor. 14136/88, przyjęto do szpitala 21. XI. 1988 r. z powodu krwiomoczu. Stan ogólny chorego dość dobry. Urografia: lewa nerka, lewy moczowód i pęcherz moczowy prawidłowe. Prawa nerka nie wydala moczu cieniującego do 24 godz. Górny prawy zarys pęcherza nieregularny, co może odpowiadać procesowi nowotworowemu. USG: wodonercze prawostronne. Cystoskopia 28. XI. 88: ujście prawego moczowodu szersze z wywiniętymi brzegami. Po nacięciu ujścia ukazały się twory brodawczakowate. Pieloureterografia przez nakłucie prawej nerki w Klinice Urologii AM w Warszawie, wykazała olbrzymie wodonercze, spowodowane przeszkodą w dolnym odcinku moczowodu (ryc. 1). Operacja 8. XII. 91: uretero-nephrectomia dextra. Najpierw z cięcia lędźwiowego odcięto prawą nerkę od naczyń i wyłoniono poza ranę, nie odcinając jej od moczowodu. Stwierdzono liczne przerzuty w wątrobie. Ranę zamknięto, a następnie z cięcia skośnego w podbrzuszu odcięto moczowód tuż przy pęcherzu. Po rozcięciu preparatu stwierdzono duże wodonercze, a w dalszym odcinku moczowodu twory brodawczakowate zamykające jego światło. Badanie anatomo-patologiczne (dr B. Kirmuć). Makroskopowo: nerka — hydronephrosis. Moczowód — z ogniskowym zwężeniem światła i zgrubieniem brodawczakowatym ściany w dolnym odcinku. Mikroskopowo (nr 17564-68 i 17569-71) nerka — hydronephrosis. Pyelonephritis chronica. Moczowód — carcinoma urotheliale G III. Infiltratio profunda parietis. Infarcti carcinomatosi vasorum. Chory zmarł w kilka miesięcy po operacji.

OMÓWIENIE

Co do leczenia operacyjnego. Stan chorego nie zawsze pozwala na wykonanie tak rozległej operacji, jak radykalna ureteronefrektomia. Ostatnio daje się zauważyć dążność do wykonywania mniej rozległych operacji i stosowanie, obok leczenia chirurgicznego, chemioterapii i radioterapii. Abercrombie i wsp. (1) zmodyfikowali postępowanie przy nefroureterektomii. Najpierw na drodze endoskopowej wykonywali przezcewkową elektroresekcję śródściennej części moczowodu, a potem po zmianie pozycji chorego ureteronefrektomię z jednego cięcia. Szczególnie oszczędzające postępowanie jest wskazane w guzach miedniczki lub moczowodu jedynej nerki lub w zmianach obustronnych. Woodhouse i wsp. (7) usuwali wtedy guz miedniczki na drodze przezskórnej przez pieloskopię, wykonując elektroresekcję i elektrokoagulację i pozostawiając radioaktywny drut iridium (192Ir). Liczni autorzy (5, 6) podkreślają trudności rozpoznawcze w guzach miedniczki. Obecne nowoczesne metody rozpoznawcze, takie jak tomografia komputerowa, ultrasonografia, cytologia, biopsja cienkoigłowa, przezskórna pieloskopia i Ureteroskopia pozwalają nie tylko na łatwiejsze rozpoznanie i określenie stopnia złośliwości tych nowotworów, ale także na leczenie na tej drodze (Huffman i wsp. — 2). Oto opinia Woodhousa (8): Transitional cell carcinoma. Low-grade, low--stage lesions may be treated by conservative surgery and close followup Highgrade and advanced lesions should be treated by nephro-ureterec-tomy including a cuff of bladder. Lymphadenectomy has no proved va-lue.

WNIOSKI

Leczeniem operacyjnym nowotworów brodawczakowatych miedniczki lub moczowodu jest ureteronephrectomia radicalis.

Obecnie dzięki zastosowaniu radio- lub chemioterapii istnieje możliwość bardziej konserwatywnych zabiegów chirurgicznych.

1. 1. Abercrombie G. F., Eardley I., Payne S. R., Walmsley B. H., Vinnicombe J,: Modified nephro-ureterectomy. Long-term followup with Particular reference to subseąuent bladder tumors. Brit. J. Urol., 1988, 61, 198. —
2. 2. Huffman J. L., Morse M. J., Herr H. W., Sogami P. C, Whitmore W. F., Fair W. R.: Ureteroscopic diagnosis and treatment of urothelial tumors in the ureter and renal pelvis. J. Urol., .1985, 133. —
3. 3. Kossakowski J. S.: Trudności diagnostyczne w raku miedniczki nerkowej. Wiad. Lek., 1989, XLII, 411. —
4. 4. Krynicki R.: Informacje osobiste. —
5. 5. Wesołowski S.: Pierwotny rak moczowodu. Urol. Pol., 1958, 3—4, 221. —
6. 6.Witeska A., Zachwiej J., Sadowski A.: Śródoperacyjne rozpoznanie histopatolo
7. giczne guza miedniczki nerkowej. Urol. Pol., 1989, 42, 53. —
8. 7. Woodhouse C. R. J.,Kellet M. J., Bloom H. J.: Percutaneous renal surgery and local radiotherapy in the management of renal pelvic transitional cell carcinoma. Brit. J. Urol., 1986, 68, 245. —
9. 8. Woodhouse C. R. J.: Conservative versus radical surgery for renal transitional cell carcinoma and adenocarcinoma. W książce: R. T. D. Oliver, J. P. Blandy, H. S. Hopetstone. Urological and genital cancer, Blackwell S. P., London 1989, 171.

1991-03-07. Adres Autora: prof. dr med. Stefan Wesołowski, ul. Piękna 3, 00-539 Warszawa