PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Przezskórna przetoka nerkowa u dzieci
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1991/44/2.

autorzy

Tomasz Ferenz, Andrzej Borówka, Jerzy Milewski
Z Katedry i Kliniki Urologii Instytutu Chirurgii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. zw. dr hab. med. T. Krzeski
Dyrektor Instytutu: prof. dr hab. med. M. Szostek

streszczenie

Analizowano grupę 44 dzieci, u których wykonano przezskórną przetokę nerkową w celu diagnostycznym i/lub leczniczym. Stwierdzono, że jest to zabieg łatwy do wykonania u dzieci przy pomocy typowych zestawów i technik stosowanych u dorosłych, a także nie jest obarczony dużym ryzykiem powikłań.

Mianem przezskórnej przetoki nerkowej {Percutaneous nephrostomy) określa się przetokę wytworzoną przez nakłucie. Przezskórną przetokę nerkową (PPN) wykonał po raz pierwszy Goodwin w 1955 r. (3, 4, 5, 7). Wodonerczowo zmienioną nerkę nakłuł trójgrańcem i przez jego pochewkę wprowadził cewnik do miedniczki nerkowej. Rozpowszechnienie PPN nastąpiło wraz z rozwojem ultrasonografii (4), która stworzyła możliwość kontrolowanego nakłucia układu kielichowo-miedniczkowego nerki nawet w warunkach jego nieznacznego poszerzenia (3, 5). PPN wytwarzano początkowo wyłącznie u dorosłych. Obecnie znajduje ona zastosowanie również u dzieci, a nawet u noworodków (6, 10).

PPN wytwarza się zwykle w celu doraźnego odprowadzenia moczu z górnych dróg moczowych niezależnie od umiejscowienia przeszkody dla odpływu moczu (2, 4). Istnienie przetoki stwarza możliwość wykonania zstępującej pieloureterografii, a także, w razie znacznego upośledzenia czynności wydzielniczej nerki, pozwala na dokonanie oceny stopnia uszkodzenia nerki oraz wpływu odprowadzenia moczu na poprawę jej czynności (2, 6). PPN stanowi również wstępny etap zabiegów nefroskopowych, takich jak usuwanie kamieni z nerki i połączenia miedniczkowo-moczowodowego (PCNL), rozcięcie zwężenia połączenia miedniczkowo-moczowodowego bądź rozszerzenie zwężonego odcinka moczowodu (3, 8, 9).

Do wytworzenia PPN służą zestawy jednorazowego użycia produkowane w wielu odmianach przez liczne, konkurujące ze sobą firmy. W Polsce najpopularniejsze są zestawy Nephrofix Certo firmy B. Braun-Melsungen.

Technikę wytwarzania przetoki wielokrotnie opisywano i jest powszechnie znana urologom i radiologom (1, 3, 4, 5, 6, 7, 10). Niewielkie różnice w technice zabiegu zależą od rodzaju zastosowanego zestawu. Zabieg składa się z reguły z następujących etapów:

— nakłucie układu kielichowo-miedniczkowego dwu- lub trzyczęścio wą igłą,

— wprowadzenia do miedniczki nerkowej giętkiego drutu wiodącego przez zewnętrzną część igły po usunięciu jej części wewnętrznej,

— rozszerzenia kanału wkłucia zestawem plastykowych rozszerzadeł o stopniowo wzrastającej grubości, wprowadzonych wzdłuż drutu wio dącego,

— zaopatrzenia przetoki cewnikiem.

MATERIAŁ I METODA

W latach 1988—1989 wytworzono przezskórne przetoki nerkowe u 44 dzieci w wieku od 2 do 16 lat. Wśród nich było 23 dziewcząt i 21 chłopców. U 41 dzieci przetoki wytworzono po jednej stronie, u 3 obustronnie. Ogółem wytworzono 53 przetoki.

Zabiegi przeprowadzono w znieczeleniu ogólnym, przy użyciu zestawów Nephrofix lub Nephrofix Certo Nr 10 F lub 14 F. Wytworzono 28 przetok u 19 dzieci wyłącznie pod kontrolą ultrasonografii. Prawidłowość położenia cewnika w układzie kielichowo-miedniczkowym u tych dzieci kontrolowano każdorazowo przy użyciu fluoroskopii.

U 4 dzieci wytworzono przetoki w trybie pilnym z powodu nagłego zablokowania odpływu moczu z nerki i towarzyszącego mu zakażenia dróg moczowych, przebiegającego z gorączką. U dzieci tych wcześniej kruszono kamienie nerkowe falami wstrząsowymi, wyzwalanymi pozaustrojowo (ESWL). Po zabiegu doszło u nich do utkwienia w moczowodzie fragmentów rozkruszonych kamieni.

Pozostałe przetoki wytworzono planowo z powodu długo trwającego wodonercza, które było wywołane zwężeniem połączenia miedniczkowo-moczowodowego (4 przetoki), zwężeniem w miejscu przeszczepienia moczowodu do pęcherza (9 przetok), masywnym odpływem pęcherzowo-moczowodowym u chłopców z zastawkami cewki tylnej (2 przetoki), zwężeniem w miejscu połączenia międzymoczowodowego — transurete-roanastomosis (1 przetoka). PPN stanowiły u tych dzieci wstępny etap przed późniejszym leczeniem operacyjnym, mającym na celu usunięcie przyczyny zastoju moczu.

Czas utrzymywania przetok zależał od celu w jakim je wytworzono. U dzieci po PCNL utrzymywano od 4 do 8 dni po zabiegu. Przetoki wytworzone u dzieci leczonych metodą ESWL utrzymywano od 3 dni do 6 tygodni. U pozostałych dzieci przetoki likwidowano po upływie od 3 tygodni do 13 miesięcy (średnio ok. 3 miesiący). Cewnik w przetokach utrzymywany długotrwale wymieniano co 8 tygodni, stosując specjalnie przeznaczone do tego celu zestawy.

WYNIKI

Wytworzono skutecznie 50 przetok (94,3%) u 41 dzieci nie obserwując powikłań w czasie zabiegu. Liczbę tę stanowią wszystkie przetoki wytworzone pod kontrolą rentgenowską oraz 25 przetok wytworzonych pod kontrolą ultrasonografii.

Trudności techniczne wystąpiły w czasie wytwarzania 3 przetok. Były one spowodowane niecelnym nakłuciem układu kielichowo-miedniczkowego lub wysunięciem się z nerki drutu wiodącego w czasie rozszerzania kanału przetoki. Ponowne nakłucie przeprowadzone w czasie tego samego znieczulenia pozwoliło u tych chorych na prawidłowe rozszerzenie kanału przetoki i umieszczenie cewnika w miedniczce nerkowej.

U większości dzieci bezpośrednio po zabiegu obserwowano niewielkie

krwawienie do wnętrza nerki. Ustępowało ono samoistnie i nie wymagało przetaczania krwi. Powikłanie we wczesnym okresie po zabiegu wystąpiło u jednego dziecka. Wskutek wysunięcia się cewnika poza obręb nerki doszło u niego do powstania zacieku moczu w przestrzeni zaotrzewnowej. Dziecko operowano — zaciek zdrenowano i operacyjnie wprowadzono cewnik do miedniczki nerkowej.

Powikłanie w późniejszym okresie po wytworzeniu PPN dotyczyło 2 chorych. Polegało ono na wysunięciu się cewnika z przetoki. U jednego dziecka zrezygnowano z utrzymywania przetoki, u drugiego bez trudu wprowadzono cewnik do miedniczki nerkowej przez dobrze wykształcony kanał przetoki.

OMÓWIENIE

Przezskórna przetoka nerkowa stanowi korzystną alternatywę przetoki wytwarzanej operacyjnie. PPN w dobie nowoczesnej urologii jest metodą stosowaną u dzieci z powodu różnorodnych wskazań. Stanowi ona m. in. cenne uzupełnienie leczenia kamicy nerkowej metodą ESWL, jeśli po zabiegu dochodzi do zablokowania moczowodu fragmentami rozbitego kamienia. PPN jest integralną częścią usuwania kamieni z nerki za pomocą nefroskopu (PCNL). Jest ona także korzystnym sposobem czasowego, nadpęcherzowego odprowadzenia moczu u dzieci, u których odprowadzenie moczu trzeba utrzymywać przez kilka, a nawet kilkanaście tygodni. Przez ten czas można ocenić czynność zmienionej wodonerczowo nerki, śledzić zmianę objętości wydzielanego przez nerkę moczu, jego odczyn oraz ciężar właściwy. Czasowe odprowadzenie moczu przez przetokę przezskórną u dzieci, u których znaczne poszerzenie górnych dróg moczowych i upośledzenie czynności wydzielniczej nerki są następstwami zwężenia moczowodu lub masywnego odpływu pęcherzowo-moczowodowego, przyczynia się do zmniejszenia poszerzenia moczowodu i poprawy jego dynamiki. PPN utrzymywana w tych warunkach przez kilka tygodni umożliwia przeszczepienie moczowodu do pęcherza bez potrzeby jego zwężania.

Ryzyko związane z wytwarzaniem PPN jest niewielkie. Zawsze jednak należy mieć na uwadze możliwość nakłucia narządów sąsiadujących z nerką lub wystąpienia krwawienia z nerki w czasie zabiegu, a nawet w okresie późniejszym. U dzieci stanowiących podstawę niniejszego opracowania nie obserwowano krwawienia wymagającego leczenia. Znana jest nam jednak obserwacja masywnego krwawienia z nerki, które wystąpiło po upływie 4 tygodni od wytworzenia przez nas PPN u chłopca leczonego w innym ośrodku. Nasilenie krwawienia było tak duże, że zmusiło do operacyjnego odsłonięcia nerki. Chłopiec nie jest ujęty w prezentowanym w pracy materiale. Nierzadkim powikłaniem występującym w czasie rozszerzania kanału przetoki jest wysunięcie się drutu wiodącego z nerki. W naszym materiale obserwowaliśmy je u 2 chorych. Zdarza się ono wtedy, gdy rozszerzadło wprowadza się do nerki bez ścisłego zachowania osi wyznaczonej przez drut wiodący zwłaszcza, jeśli użyto miękkiego drutu. Mechanizm, w jakim dochodzi do wywleczenia drutu z nerki przez rozszerzadło przedstawia schematycznie rycina 1.

Zastosowanie półsztywnego drutu z miękkim zakończeniem donerko-wym (drut typu Lunderąuista) zmniejsza ryzyko tego powikłania. Za stosowanie kontroli rentgenowskiej w czasie rozszerzania kanału przetoki eliminuje je niemal całkowicie.

Kolejne powikłanie, występujące niezbyt rzadko, polega na wysunięciu się cewnika poza obręb nerki. Może ono wystąpić w czasie zabiegu wskutek błędu technicznego lub w późniejszym czasie w następstwie oddechowej ruchomości nerki zwłaszcza, jeśli cewnik umieszczono tak, że jego wewnątrzmiedniczkowa, zwinięta część jest krótka. Ułożenie cewnika w miedniczce nerkowej można ocenić dobrze na podstawie kontroli rentgenowskiej przeprowadzonej bezpośrednio po zabiegu. PPN może wytwarzać z powodzeniem za pomocą sprzętu przeznaczonego dla dorosłych. Wydaje się, że u bardzo małych dzieci korzystniejsze byłoby jednak użycie krótszych rozszerzadeł.

Kontrola ultrasonograficzna wystarcza zwykle do wytworzenia przetoki w razie znacznego poszerzenia układu kielichowo-miedniczkowego. U dzieci, u których poszerzenie kielichów nerkowych jest umiarkowane lub nieznaczne, korzystniej jest przeprowadzać zabieg również pod kontrolą rentgenowską. W tym celu, po nakłuciu układu kielichowo-miedniczkowego pod kontrolą ultrasonografii, warto wstrzyknąć przez igłę niewielką ilość rozcieńczonego roztworu środka cieniującego. Wprowadzenie drutu wiodącego oraz rozszerzanie kanału przetoki i ułożenie cewnika w nerce widać wtedy bardzo dobrze na tle obrazu pielograficznego.

Warunkiem zastosowania kontroli rentgenowskiej jest dysponowanie aparaturą wyposażoną w elektroniczny system wzmocnienia obrazu, pozwalający na bezpieczne ograniczenie dawki promieniowania rentgenowskiego.

piśmiennictwo

  1. 1. Alken P.: Perkutane Anatomie der Niere. Verhandlungsbericht der Deutschen Gesellschaft fur Urologie, 35 Tagung, 1983, 480. —
  2. 2. Babcock J. R., Shkolnik A., Cook W. A.: Ultrasound-guided Percutaneous nephrostomy in the pediatric patient. J, Urol., 1979, 121, 327. —
  3. 3. Borówka A., Krzeski T., Judycki J.: Endourologiczne metody leczenia kamicy górnych dróg moczowych. Urologia 89, PTU, 1989, 103. —
  4. 4. Gomuła A.: Przezskórne przetoki nerkowe. Urol. Pol., 1989, 47, 3, 159. — 5. Giinther R., Alken P.: Perkutane Nephropyelostomie. Therapiewoche, 1981, 31, 13, 2172. —
  5. 6. lrving H. C, Arthur R. J., Thomas D. M. F.: Percutaneous nephrostomy in paediatrdcs. Clin. Radiol., 1987, 38, 245. —
  6. 7. Kuzaka B., Gołębiowski J., Stafiej P., Borówka A., Górecki R,, Benendo-Kapuściliska B., Krzeski T.: Wytwarzanie przetoki nerkowej przezskórnej pod kontrolą ultrasonografii. Pol. Tyg. Lek., 1985, 40, 31, 87. —
  7. 8. Lipuma J. P., Haaga J. R., Bryan P. J., Resnick M. J-, el Yousef S, J-, Persky L., Caldamone A.: Percutaneous nephrostomy in neonates and infants. J. Urol., 1984, 132, 722. —
  8. 9. Lorenz J.: Przezskórne usuwanie kamieni nerkowych. Urologia 89, PTU, 1989, 119. —
  9. 10. Lorenz J., Herbeć R.: Przezskórna nefrolitotomia (PCNL) u dzieci. Urol. Pol., 1990. 43, 138.

adres autorów

lek. med. Tomasz Ferenz, 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4, Klinika Urologii AM.