english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Pozaustrojowe kruszenie kamieni moczowych za pomocą fali uderzeniowej (ESWL) jest jedną z najnowszych zdobyczy urologii. Fala uderzeniowa generowana poprzez wibracje metalowej membrany przechodzi przez układ soczewek akustycznych i jest ogniskowana w stałym punkcie aparatu kruszącego. Doniesienia dotyczące skuteczności tej metody i jej zalet są liczne (2, 5, 6). Równocześnie pojawiają się prace zajmujące się oceną wpływu fali uderzeniowej zarówno na nerkę jak i cały organizm chorego (1, 3, 7, 9).

Nasza praca jest przyczynkiem do dyskusji na temat wpływu elektrohydraulicznej fali uderzeniowej na nerkę i jej czynność.

MATERIAŁ I METODA

Przebadano 50 chorych, którym rozbijano kamienie w miedniczce nerkowej za pomocą ESWL. Wielkość kamieni wynosiła średnio 12,5 mm i wahała się od 8 mm do 14 mm. U każdego chorego przed zabiegiem ESWL wykonano USG nerek, w czasie którego oceniano wymiary podłużne i poprzeczne nerek, grubość kory nerkowej oraz jej echogeniczność. Na podstawie urografii oceniano wielkość nerek. Ze wzglądu na trudności w interpretacji nie wykonywano pomiaru grubości kory nerek na podstawie urogramówi

Zabieg wykonano aparatem Lithostar, bez znieczulenia. W czasie zabiegu stosowano energię fali od 14,1 kV do 18,7 kV, średnio 17,2 kV Liczba impulsów stosowana dla jednego chorego wynosiła średnio 2900 i wahała się od 2400 do 3000.

Chorych, u których wystąpił atak bólowy po ESWL i/lub skruszone odłamy kamienia wpadły do moczowodu, wykluczono z badań.

U każdego chorego w 6 godzin po ESWL wykonywano USG nerek oraz podawano dożylnie dwie ampułki Uropoliny, a następnie, na moni torze rentgenowskim obserwowano wydzielanie moczu cieniującego. Na zakończenie wykonywano jedno zdjęcie urograficzne.

Oceniano te same parametry jak przed zabiegiem. Wszystkie pomiary u chorego wykonywał ten sam lekarz, starając się wykonywać je w tych samych miejscach nerek.

Na podstawie urografii, średnia różnica wymiarów podłużnych nerek, które nie były poddane ESWL wynosiła 0,5 cm, a różnica wymiarów poprzecznych 0,35 cm.

Na podstawie badania ultrasonograficznego, średnia różnica wymiaru podłużnego nerek, które nie były poddane ESWL wynosiła 0,8 cm a poprzecznego 0,5 cm. Średnia różnica grubości kory nerki u tych chorych wynosiła 0,2 cm.

Miesiąc i 3 miesiące po zabiegu wykonywano ponownie wszystkim chorym badania USG.

Poza tym pytano każdego chorego jaki był kolor oddawanego moczu po zabiegu.

WYNIKI

Urografia, wykonana 6 godzin po zabiegu, wykazała u 36 chorych (72,0%) opóźnienie wydzielania kontrastu przez nerkę poddaną ESWL w porównaniu z nerką przeciwną. Różnica ta wynosiła od 60 do 220 sekund, średnio 150 sekund. U 6 chorych (11,0%) stwierdzono powiększenie nerki po ESWL. Różnica wymiaru podłużnego wynosiła średnio 2,1 cm i wahała się od 0,6 cm do 3,2 cm, a poprzecznego 1,2 cm i wahała się od 0,4 do 2,1 cm.

Na podstawie badania utrasonograficznego u 18 chorych (36,0%) stwierdzono powiększenie nerki po zabiegu. Różnica wymiaru podłużnego wynosiła średnio 2,7 cm i wahała się od 0,9 cm do 3,4 cm, a różnica wymiaru poprzecznego wynosiła średnio 1,4 cm i wahała się od 0,6 do 2,2 cm. Różnica grubości kory nerek poddanych ESWL u 26 chorych (52,0%) przekroczyła 0,2 cm. Wynosiła średnio 1,1 cm i wahała się od 0,3 cm do 2,1 cm

U 3 chorych (6,0%) stwierdzono pod torebką nerki po ESWL hypo-echogeniczne przestrzenie o wymiarach od 1,5 cm do 2,4 cm. Tak więc zmiany wielkości nerek lub grubości kory nerki łącznie ze zmianami podtorebkowymi o charakterze przestrzeni płynowych stwierdzono u 32 chorych, to jest u 64,0%U 27 chorych (54,0%) wystąpił krwiomocz w pierwszej dobie po ESWL, z tym że u 18 oprócz czerwonego zabarwienia moczu pojawiły się drobne skrzepy.

Kontrolne badanie ultrasonograficzne wykonane miesiąc po ESWL wykazało u 10 chorych (20,0%) utrzymywanie się powiększenia wymiarów nerki poddanej ESWL w porównaniu z nerką przeciwną. Różnicę grubości kory wynoszącą ponad 0,2 cm stwierdzono u 7 chorych (14,0%). U 2 z 3 wymienionych poprzednio chorych nie stwierdzono podtorebkowych przestrzeni płynowych, a u 1 chorego utrzymywały się one nadal. Łącznie zmiany stwierdzono u 13 chorych (26,0%).

Wykonane badanie USG 3 miesiące po ESWL wykazało zmiany u 5 chorych (10,0%), przy czym dotyczyły one wyłącznie różnicy w grubości kory nerki.

DYSKUSJA

Następstwa wynikające z kruszenia kamieni nerkowych za pomocą ESWL nie są dokładnie znane. Prace doświadczalne prowadzone przez ponad 6 lat przed pierwszym klinicznym zastosowaniem tej metody w 1981 roku, wykazały jej bezpieczeństwo. Prace te oparte były jednak głównie o badania na zwierzętach, albo izolowanych narządach, lub na hodowlach tkankowych (2). Doniesienia z ostatnich lat dotyczą natomiast wpływu fali uderzeniowej na organizm i narządy ludzkie na podstawie obserwacji klinicznych (3, 7, 8).

Kaude i współpracownicy stosowali średnio 1800 impulsów i na podstawie urografii stwierdzili powiększenie wymiarów nerek po ESWL u 18,0% chorych. Ponadto w 37,0% stwierdzali opóźnione wydzielanie kontrastu po zabiegu, z tym że u ich chorych było to również spowodowane zatkaniem moczowodu przez odłamki kamieni (7). W naszych badaniach, z których wykluczyliśmy tych chorych opóźnienie wydzielania kontrastu stwierdziliśmy u 72,0%. Ten sam autor badając nerki za pomocą jądrowego rezonansu magnetycznego (NMR) stwierdził odchylenia od normy u 63,0% chorych. Były to zatarcie granicy części korowo-rdzeniowej, okołonerkowy wysięk płynu i krwiaki podtorebkowe w 29,0%. U 3 naszych chorych stwierdziliśmy krwiaki podtorebkowe (6,0%), ale różnica ta wynika z tego, że badanie NMR jest o wiele bardziej dokładne od badania USG. Chaussy w swoim materiale 896 chorych obserwował krwiaki podtorebkowe w nerkach poddanych ESWL w 0,6%, Nr 2 Ocena czynnościowa i morfologiczna nerek 101

Średnia liczba impulsów stosowanych przez niego była jednak mniejsza niż u nas i wynosiła 978 (3). Ponadto badanie USG przeprowadzał miesiąc po zabiegu, a z naszej pracy wynika, że miesiąc po ESWL część krwiaków może ulec już wchłonięciu. Opisywano wykonywanie ESWL z powodzeniem u chorych z hemofilią i nie stawierdzano krwiaków w nerce (4). Z kolei Sofras i współpracownicy donieśli o usunięciu nerek u 2 chorych po ESWL z powodu rozległych krwiaków (9). Grace i współpracownicy badając nerki w USG po ESWL wykonanej aparatem Lithostar, na 145 chorych nie obserwowali ani jednego krwiaka, a krwiomocz stwierdzili tylko u 4,0% chorych (6).

Na podstawie naszej pracy nie jesteśmy w stanie określić dokładnie jakie zmiany występują w nerce poddanej ESWL. Naszym zdaniem nie ma sensu wykonywać u tych chorych urografii, która niewiele wnosi do diagnostyki, zwłaszcza jeżeli nie wystąpił atak bólowy nerki. Natomiast uważamy za celowe, aby chorych po tym zabiegu monitorować przez trzy miesiące za pomocą badania ultrasonograficznego oraz badania moczu. Uważamy również, że u chorych, u których stwierdzono w USG przestrzenie płynowe należy stosować w początkowym okresie antybiotyki a potem leki odkażające mocz.

1. 1. Abrahams C, Lipson S., Ross L:. Pathologic changes in, the kidneys and other organs of dogs undergoing extracorporeal shock wave lithotripsy with a tubless lithotripter. J. Urol., 1988, 140, 231. —
2. 2. Chaussy C, Eisenberger F„ Wanner K.: Die Implantation humaner Nierenst-eine — ein oinfaches experi-mentelles Steinmodell. Urologe, (A), 1977, 16, 35.
3. 3. Chaussy C, Schmiedt E.: Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for kidney stones. An alternative to surgery? Urol. Radiol., 1984, 6, 80.
4. 4. Christensen J. G., McCullough D. L., Cline W. A.: Fxtracorporeal shock wave lithotripsy in hemophiliac patient, Urology, 1989, 5, 424. —
5. 5. Drago J, R., Nesbit J., Smith J. J., Picklow T., Shah B. N., Nelson J. H., Wise H. A.: ESWL treatment of urinary calculi. Urology, 1989, 5, 400. —
6. 6. Grace P. A.. Cillen P., Smith J, H., Fitzpatrick J. M.: Extra-cornoreal shock wave lithotripsy with the Lithostar lithotriptor. Brit. J. Urol., 1989, 64. 117. —
7. 7. Kaude J. V., Wiliam,s C. M.. Millner M. R.. Scott K. N., Fin-layson B.: Renal morphology and function immediately after extracorporeal shock--wave lithotripsy. Am. J. Roestsr., 1985, 145, 305. —
8. 8. Schmiedt E., Johann D, Brendel W., Forssmann B., Walther V.: First clinical experien ces with extra-corporeal induced destruction if kidney stones by shock waves. .T. Urol., 1982. 127, 417.
9. 9. Sofras F., Delakas D.. Vlassopoulos G.. Delivelotis C, Dimopoulos C: Renal tissue damage following ESWL. Int. Urol. Nephrol. 1990, 22 (2), 125.

dr med. Wojciech Szewczyk I Klinika Urologii Śl.AM. 40-073 Katowice, ul. Strzelecka 9.