english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Celem wyjazdu do Francji było poznanie budowy, charakterystyki parametrów technicznych, praktycznego zastosowania leczniczego aparatu EDAP LT-01 produkcji francuskiej do zewnątrzustrojowego kruszenia kamieni moczowych i żółciowych oraz obsługi w codziennej działalności leczniczej i czynnościach konserwacyjnych. W szkoleniu udział wzięli: prof. dr hab. med. Eugeniusz Miękoś — Kierownik Kliniki Urologii ICh WAM w Łodzi — Przewodniczący, prof. dr hab. med. Bronisław Stawarz — Kierownik Kliniki Urologii ICh CSK WAM w Warszawie, doc. dr hab. med. Jerzy Gil — Kierownik Kliniki Gastroenterologii. CSK WAM w Warszawie, dr n. med. Czesław Pawlak — Adiunkt Kliniki Urologii ICh WAM w Łodzi, dr n. med. Andrzej Mróz — Adiunkt Kliniki Gastroenterologii CSK WAM w Warszawie, lek. med. Jarosław Malczyński — asystent Kliniki Urologii CSK WAM w Warszawie. Uczestników kursu szkoleniowego w celu jego sprawnego przeprowadzenia podzielono na dwie trzyosobowe grupy.

I grupa E, Miękoś, Cz. Pawlak, J. Malczyński (grupa urologiczna),

II grupa B. Stawarz, J. Gil, A. Mróz.

Dla każdej z tych grup opracowano precyzyjnie plan szkolenia, bardzo rygorystycznie przestrzegany. Grupa I uczestniczyła 02. 04. 1990 r. w szkoleniu w Oddziale Litotrypsji Szpitala du Vert Galant położonego w północno-wschodniej części Paryża. Zajęcia prowadził ordynator Oddziału Urologii tego szpitala dr Magnier. Uczestniczyliśmy w jednym zabiegu kruszenia kamienia w nerce prawej. Podczas zabiegu zapoznaliśmy się z ogólną budową urządzenia, liczbą jego elementów, sposobem zainstalowania. Obserwowaliśmy sposób prowadzenia kruszenia złogu. Choremu przed zabiegiem wykonano zdjęcie przeglądowe układu narządów moczowych. Nie stosowano żadnej premedykacji i znieczulenia przed zabiegiem. Choć stosowano choremu dużą liczbę bo 5 impulsów/sek, przy maksymalnym natężeniu energii, to nie zauważyliśmy skarg bólowych, złego samopoczucia czy innych dolegliwości wynikających z prowadzonego w ten sposób zabiegu.

Należy podkreślić, że zabieg okazał się skutecznym i doprowadził do skruszenia złogu, co prezentowało się w obrazie sonograficznym jako wydłużenie hiper-ehogennego cienia złogu, a potwierdzono zdjęciem przeglądowym układu narządów moczowych po zabiegu, gdzie złóg uwapniony przedstawiał się jako zlepek luźnych drobnych złogów rozmieszczonych w miedniczce nerki. Chorego po krótkim pobycie (2 godziny) w szpitalu skierowano do domu.

W drugim etapie szkolenia zapoznano nas z praktycznym przygotowaniem urządzenia do pracy, włączenie do sieci, włączania konsolety dla kierowania sono-grafem i głowicy aparatu. Praktycznie przećwiczono ustawienie głowicy w rzucie układu kielichowo-miedniczkowego nerki.

Dyskutowano z dr. Magnier na temat jego własnych doświadczeń w leczeniu 2000 chorych na kamicę moczową w ciągu 3 lat.

W tym samym czasie druga grupa uczestniczyła w szkoleniu w Szpitalu Focha w Paryżu. Obserwowali kruszenie kamieni u 3 chorych. W tym dniu odbyło się kruszenie złogów u 2 chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego oraz u 1 chorego z kamieniem dolnego kielicha lewej nerki. Wszyscy chorzy, leczeni ambulatoryjnie, zgłaszali się z kompletem badań dodatkowych, tj. urografii, cholecystografii, USG oraz badań laboratoryjnych. Dr Foldes stosował stopniowe zwiększenie procentu energii do około 60,0% przy częstotliwości impulsów 5/sek lub 10/sek. Należało podziwiać skuteczność prowadzonych zabiegów. Prowadzący zabiegi podkreślił brak powikłań w czasie kruszenia złogów w pęcherzyku żółciowym.

Grupa I brała udział od 03. do 04. 04. l990 r. w szkoleniu w Szpitalu Uniwersyteckim im. Pasteura w Nicei dokąd podróż odbyła samolotem. Szpital ten zbudowany systemem pawilonowym jest pełnoprofilowym szpitalem spełniającym rolę szpitala regionalnego, szkolącego także studentów medycyny miejscowego uniwersytetu. Szkolenie prowadził adiunkt Kliniki Urologii dr Amiel, który przedstawił grupę Kierownikowi Kliniki prof. Talbout.

Należy podkreślić, że prowadzący szkolenie dr Amiel doskonale poznał budowę, sposoby prowadzenia leczenia kamicy przy pomocy litotryptora LT-01 firmy EDAP oraz opracował własny program przygotowania chorego do zabiegu i prowadzenia kontrolnych czynności diagnostycznych.

Litotryptor LT-01 pracuje w tym szpitalu od 3 lat i przeprowadzono na nim ponad 2000 zabiegów.

Na podstawie 5 zabiegów prześledziliśmy czynności związane z przygotowaniem chorego do zabiegu, przygotowaniem urządzenia do pracy oraz prowadzenie zabiegu. Chorzy do litotrypsji nie leżeli najczęściej w Klinice Urologii i nie wymagali specjalnego przygotowania do zabiegu. Nie podawano choremu leków p/bólowych i nie prowadzono znieczulenia, a pomimo tego chorzy nie zgłaszali dolegliwości bólowych.

Najważniejsze w przygotowaniu do zabiegu jest prawidłowe ułożenie chorego oraz doskonałe zgranie głowicy sonografu z punktem na ekranie dokładnie w miejscu położenia kamienia. Wymaga to dużej praktyki w obsługiwaniu sonografu i doskonałej interpretacji uzyskiwanych obrazów. Dużą umiejętnością jest także posługiwanie się urządzeniami kierującymi głowicą celem najlepszego, dokładnego i szybkiego jej ustawienia dla skutecznego przeprowadzenia zabiegu. Zabieg prowadzono najczęściej w czasie 60 min. przy częstości impulsów 1,25/sec. lub 2,5/sec. przy stopniowo zwiększonej energii fali uderzeniowej do 100% kierując się cały czas tolerancją bólów odczuwanych ewentualnie przez chorego. W czasie zabiegu cały czas kontrolowano prawidłowe ustawienie głowicy. Zabiegu z reguły nie przedłużano ponad 60 min. Jeżeli nie doprowadzono do całkowitego rozbicia złogu, co manifestowało się w obrazie sonograficznym wydłużeniem hyperechogennej linii złogu, zabieg kończono.

Oceniano po każdym zabiegu skuteczność leczenia w oparciu o zdjęcie przeglądowe układu narządów moczowych. Na podkreślenie zasługuje fakt, że spośród obserwowanych 5 litotrypsji zewnątrzustrojowej 3 zakończyły się pełnym rozkru-szeniem złogu, natomiast u 2 chorych, ze względu na obecność dużych kamieni, uzyskano tylko zmniejszenie ich objętości o około 1/2 i skierowano ich do ponownej sesji kruszenia nie wcześniej niż za 4—6 tygodni. U chorych, których po zabiegu ze względu na dużą masę kamienia groziło lub miało miejsce powstanie tzw. drogi kamiczej w moczowodzie grożącej utrudnieniem odpływu moczu z nerki, pozostawiano w moczowodzie cewnik Double J.

W ciągu 3 lat istnienia Klinicznego Centrum Litotrypsji dr Amiel uzyskuje bardzo dobre wyniki całkowitego rozkruszania złogów u 75,0°/o leczonych chorych, a materiał statystyczny oparto o ponad 2000 litotrypsji. Kolejny etap szkolenia został przeprowadzony 6 i 7 kwietnia w Poliklinice du Bois w Lilie.

Litotryptor EDAP LT-01 zakupiono 2,5 roku temu. Od strony technicznej urządzeniem tym opiekuje się Jerzy Kedra, który z pełnym zaangażowaniem i doskonałą znajomością obsługi urządzenia przekazał bardzo wiele cennych uwag, dotyczących konserwacji i zabezpieczenia ciągłości pracy. Niezwykle istotnym jest przygotowanie stołu urządzenia do pracy oraz odpowiednie ułożenie na nim chorego. Praktyczne uwagi dla sprawnego i dokładnego znalezienia nerki oraz lokalizacji kamienia, wynikające z dużego doświadczenia pana Kędry, były niezwykle cenne. Pozwalają one sprawnie organizować pracę w Gabinecie Litotrypsji oraz odpowiednio dbać i szanować to urządzenie. Obsługa i serwis tego aparatu jest stosunkowo prosty, jeżeli dba się w trakcie eksploatacji o jego poszczególne podzespoły, tj. co 6 miesięcy musi być dokonany (przegląd urządzenia przez serwis fabryczny, 2 razy w miesiącu powinno się sprawdzać zgranie ustawienia głowicy sonografu z głowicą urządzenia, codziennie należy konserwować gumową pokrywę głowicy, w miarę możliwości ograniczać pracę sonografu, wymieniać w razie awarii elektroniczne elementy szaf kierujących i wywołujących zjawisko piezoelektryczne. Podkreślono, że dla obsługi codziennej urządzenia w zespole personalnym powinien znajdować się inżynier elektronik, który potrafi sprawdzić siłę fali uderzeniowej, ocenić sprawność funkcji podzespołów i w razie konieczności naprawić je bądź wymienić. Na litotryptorze EDAP LT-01 z powodzeniem można prowadzić kruszenie kamieni moczowych u dzieci. Szczupłość sylwetki ciała powoduje, że obrazy sonograficzne są bardzo czytelne, łatwo ustawić głowicę w celu złogu, a bliska odległość głowicy od nerki daje dużą skuteczność prowadzonego leczenia. Zdecydowanie gorzej prowadzi się litotrypsję u ludzi otyłych. Wynika to ze zwiększonej odległości głowicy sonografu od skóry co powoduje powstanie mało czytelnych obrazów sonograficznych, trudność ulokowania dokładnego piku w celu jakim jest kamień, a siła fali uderzeniowej słabnie przechodząc przez grubą warstwę tłuszczu. Dlatego też u ludzi otyłych będzie istniała możliwość powtarzania sesji litotrypsji w celu definitywnego wyleczenia, bądź takie prowadzenie zabiegu, żeby siła uderzenia fali posiadała wysoką energię i częstotliwość impulsów.

W Uniwersyteckim Szpitalu St. Luis w Paryżu uczestniczyliśmy 9 i 10 kwietnia w zabiegach rozbijania złogów w dolnym i śródściennym odcinku moczowodu. Chorego ułożono na brzuchu, a głowica „patrzy\\\\\\\" skośnie poza spojenie łonowe. Pęcherz moczowy musi być wypełniony. Znalezienie złogu w takim ułożeniu chorego nie nastręczało trudności. Zabieg zakończył się pełnym powodzeniem skruszenia złogu.

Właśnie w tym ośrodku nauczono nas niezwykle delikatnego obchodzenia się z urządzeniem. Delikatne sterowanie głowicą litotryptora oraz głowicą sonografu pozwala na szybkie i dokładne ustawienie urządzenia, co znacznie zwiększa skuteczność otrzymywanych wyników.

W szpitalu St. Luis aż 95,0% leczenia kamicy moczowej przeprowadza się przy pomocy litotrypsji zewnątrzustrojowej. Najczęściej spotykanymi powikłaniami tego sposobu leczenia był w ich materiale krwinkomocz u wszystkich chorych trwający 2—5 dni i samoistnie ustępujący, gorączka u 5,0% chorych, zakażenie układu moczowego nieco częściej i spowodowane 5yło to powstaniom drogi kamiczej w moczowodzie i zablokowaniem odpływu moczu z wodonerczem.

U żadnego chorego nie wystąpiły powikłania, które wymagałyby leczenia operacyjnego. Chorzy opuszczali szpital tego samego dnia, w którym wykonano zabieg. Przed wyjściem wykonywano u każdego z nich zdjęcie przeglądowe układu narządów moczowych i wyznaczano ewentualnie następną litotrypsję po 6 tygodniach, a u chorych z chorobami zapalnymi nerek nie wcześniej niż po 3 miesiącach. Ostatni dzień szkolenia 11. 04. 1990 r. spędziliśmy w miejskim szpitalu w Ruen, gdzie oddzielną jednostką jest Zakład Litotrypsji. Uczestniczyliśmy w kruszeniu 4 złogów w nerkach. Podkreślono w dyskusji wysoką skuteczność urządzenia przy niewielkiej liczbie powikłań ze strony układu narządu moczowego lub innych narządów, a także dość niski koszt eksploatacji. Należy podkreślić, że bardzo interesującym miejscem szkolenia był oddział Litotrypsji Szpitala Miejskiego w Rennes, w którym 9—10. 04. 1990 r. uczestniczyła grupa II.

Konsultantem i prowadzącym zabiegi był lekarz z Polski, dr Ratajczak. W naszym ojczystym języku szczególnie dokładnie omówił sposoby leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego. Chorzy na zabiegi przychodzili ambulatoryjnie. Zabieg w ułożeniu na brzuchu przeprowadzano bez stosowania środków znieczulających na czczo. Znalezienie wypełnionego żółcią i złogami pęcherzyka nie sprawiało wprawnemu operatorowi żadnych trudności. Zabiegi przeprowadzano o energii 60,0%—100% i częstości impulsów 1,25 lub 2,5/sek. Efekty rozpadania się złogów dobrze widać na monitorze ultrasonografu. Lekarz prowadzący zabiegi omówił swoje doświadczenie na podstawie 80 litotrypsji kamieni pęcherzyka żółciowego. Tylko u 1 chorej wystąpiło zapalenie trzustki, a 2 żółtaczka mechaniczna. Zabiegi te powinien przeprowadzać specjalista gastrolog, dla którego zabiegi endoskopowe w obrębie żołądka, dwunastnicy i dróg żółciowych nie stanowią żadnego problemu. U żadnego chorego nie zanotowano objawów uszkodzenia narządów wewnętrznych.

Na podstawie własnych obserwacji w fabryce EDAP i zapoznaniu się z parametrami aparatu EDAP LT-01, technologią produkcji i dostarczonej przez firmę dokumentacji należy stwierdzić, że litotryptor EDAP LT-01 jest aparatem do ze-wnątrzustrojowego kruszenia kamieni moczowych i żółciowych bez żadnej modyfikacji, o piezoelektrycznym źródle fali uderzeniowej i ultrasonograficznej lokalizacji złogów. Aparat ten nie jest wyposażony i nie wymaga instalowania aparatu rentgenowskiego, przez co nie naraża chorego i personelu na promieniowanie rentgenowskie. Chory w czasie zabiegu nie wymaga monitorowania EKG.

Kruszenie kamieni zarówno w drogach moczowych jak i żółciowych odbywa się na drodze „erozji\\\\\\\" od zewnątrz, a nie jak w innych aparatach fragmentacji złogu. Powstały piasek na drodze erozji wydala się swobodnie przez drogi wyprowadzające, co nie powoduje powstawania drogi kamiczej oraz nie wymaga wcześ-

niejszego wprowadzenia cewnika Dopel J do moczowodu, co znacznie obniża koszt leczenia kamicy moczowej.

Stosunkowo niski koszt leczenia wynika z faktu, że litotryptor EDAP LT-01 nie wymaga świec, gdyż fala uderzeniowa powstaje w układzie piezoelektrycznym i można go zainstalować w pomieszczeniu o powierzchni około 50 m2 bez specjalnych instalacji i przygotowań.

W oparciu o odbyte szkolenia w 8 Ośrodkach Klinicznych Francji należy stwierdzać co następuje. Kruszenie kamieni w kielichu, w miedniczce nerkowej oraz w górnym i dolnym odcinku moczowodu prowadzono u chorych ambulatoryjnych bez znieczulenia. Chorzy po zabiegu udawali się do domu z zaleceniem kontroli w dniu następnym. Kruszenie kamieni odlewowych nerek odbywało się jednak wieloetapowo.

Wyniki leczenia chorych na kamicę moczową przy użyciu litotryptora EDAP LT-01 są bardzo dobre. Litotryptor EDAP LT-01 zainstalowano dotychczas w 150 szpitalach różnych krajów świata, posiada homologację jako aparatura do kruszenia kamieni moczowych i żółciowych rządów Francji, USA i Japonii. Aparat w eksploatacji jest tańszy od innych litotryptorów.

prof. dr hab. med. E. Miękoś, 91-157 Łódź, ul. Wici 66 m. 24