PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Poprzeczne czyli skrzyżowane przemieszczenie jąder
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/2.

autorzy

Franciszek Janosz, Jan Przybyła, Jan Myrta
Oddziału Urologiczny Szpitala Miejskiego Nr 2 w Katowicach
Ordynator: doc. dr hab. n. med. A. Szkodny przy Instytucie Chirurgii Śl. AM im. L. Waryńskiego
Kierownik: prof. dr C. Sadliński

streszczenie

Autorzy opisują rzadko spotykaną anomalię rozwojową skrzyżowanego przemieszczenia jądra lewego z obustronnym wnętrostwem u 6-letniego chłopca. Szczegółowo opisano wykonany u dziecka zabieg operacyjny polegający na odprowadzeniu obu jąder do worka mosznowego po lewej i prawej stronie. Omówiono dane z piśmiennictwa na temat stwier­dzonej u dziecka anomalii rozwojowej.

Nasz własny przypadek poprzecznego prze­mieszczenia jądra dotyczy chłopca G. D., lat 6, przyjętego do oddziału urologicznego z rozpoznaniem „obustronnego wnętrostwa". Bada­niem fizykalnym stwierdzono: prącie prawidło­wej wielkości, worek mosznowy mały, pusty, kanały pachwinowe nie poszerzone, jąder w nich nie stwierdzało się. Zabieg operacyjny wykonano dnia 4. I. 1974 r.

W znieczuleniu ogólnym odsłonięto najpierw prawy kanał pachwinowy, nie znajdując w nim jądra. Otwarto jamę otrzewnową i przyśrodkowo od wewnętrznego pierścienia pachwinowego stwierdzono obecność jądra średnicy około 15 mm. Przyśrodkowo od niego znaleziono drugie jądro tej samej wielkości. Najądrza obu jąder nie były ze sobą zrośnięte. Wypreparowano powrózek nasienny prawego jądra uzyskując dostateczną jego długość umożliwiającą prze­mieszczenia jądra do worka mosznowego. Preparując powrózek nasienny z nasieniowo­dem lewego, a więc bardziej przyśrodkowo znalezionego jądra stwierdzono, iż w odległości około 3 cm od najądrza przedostaje się do przestrzeni zewnątrzotrzewnowej i przebiega pozaotrzewnowo tuż za spojeniem łonowym, poprzecznie na lewą stronę podbrzusza.

Postępując w ten sposób Wyprepa­rowano lewy powrózek nasienny do linii środkowej ciała. Następnie wyko­nano drugie cięcie skośne nad lewym kanałem pachwinowym i po odsłonię­ciu otrzewnej stwierdzono przebiega­jący tu pozaotrzewnowo od miednicy małej ku górze i na prawo do prze­strzeni pozałonowej znacznie pogrubiały twardy nasieniowód o średnicy około czterokrotnie większej od pra­widłowego nasieniowodu prawego. Preparując ten twór pozaotrzewnowo dotarto do wypreparowanego już od strony prawej powrózka nasiennego i jądra przemieszczonego na prawą stronę. Wypreparowane w ten sposób jądro lewe przemieszczono na lewą stronę, a jądro prawe na prawą stronę worka mosznowego i zaopa­trzono je sposobem Schoemaker Pe-tryvalsky. Zamknięto jamę otrzew­nową i wykonano plastykę kanałów pachwinowych sposobem Girarda.

W przemieszczeniu poprzecznym obydwa jądra zstępują przez ten sam kanał pachwinowy do worka moszno­wego po tej samej stronie. Wada ta mo­że współistnieć z niepłodnością(l, 2), co zwykle skłania chorych do zgłosze­nia się do lekarza, i wtedy dopiero zostaje ona rozpoznana.

O kilku przypadkach przemieszcze­nia poprzecznego jądra u dzieci do­nosi w 1961 r. Applaby, a w 1969 r. Dejani. Częstsze jest przemieszczenie prawego jądra na lewą stronę mosz­ny (1), może ono również współistnieć z wrodzoną przepukliną pachwinową.

W przemieszczeniu poprzecznym oba jądra zwykle całkowicie zstępują do moszny i są jednakowej wielkości. Jeśli jedno jest wyżej usadowione, z reguły jest mniejsze albo niedorozwi­nięte. Każde jądro ma swe własne najądrze i powrózek nasienny. Oba nasieniowody przechodzą razem do kanału pachwinowego i na wysokości wewnętrznego pierścienia pachwino­wego oddzielają się od siebie. Od tego miejsca nasieniowód jądra prze­mieszczonego przechodzi zaotrzew-nowo przez górną część przestrzeni Retziusa na stronę przeciwną do okolicy wewnętrznego pierścienia ka­nału pachwinowego tej strony, aby stąd kierować się do miednicy małej (Berg 1904). Oba nasieniowody mogą w kanale pachwinowym łączyć się w jeden pogrubiały twór, który można przyjąć za tzw. „uterus mascułinus" będący szczątkowym tworem powsta­łym z połączenia się zanikłych prze­wodów Mullera (I, 2).

Unaczynienie jąder jest zwykle od­dzielne i pochodzi z właściwej dla danego jądra strony. W 1965 r. opi­sano (1) przypadek, w którym brak było naczyń jądrowych lewej strony, natomiast naczynia jądra prawej stro ny przebiegały do okolicy lewego wewnętrznego pierścienia pachwino­wego i zaopatrywały oba jądra.

Jeśli chodzi o leczenie anomalii rozwojowej, to z doniesienia wynika, że w przypadkach współistniejącej przepukliny pachwinowej przy obu jądrach jednakowej wielkości po jed­nej stronie moszny, należy zaopatrzyć przepuklinę pachwinową, pozostawia­jąc jądra na miejscu. Jeśli jądra niezu­pełnie zstąpiły do moszny, należy wypreparować powrózek nasienny, aby uzyskać jego odpowiednią dłu­gość i oba jądra ustalić po jednej stronie moszny. Jeśli jedno jądro jest małe, niedorozwinięte i wysoko ułożone albo utrudnia zaopatrzenie przepukliny pachwinowej, należy je usunąć (1).

Cytowani powyżej autorzy propo­nują usunięcie jądra przemieszczo­nego, usadowionego wysoko w kanale pachwinowym lub w jamie otrzewno­wej. Nasze odmienne postępowanie wynikało stąd, że u leczonego przez nas dziecka jądro prawe nie skrzy­żowane, zatrzymane w jamie brzusz­nej, było niedorozwinięte. Lewego skrzyżowanego jądra nie można było przemieścić do worka mosznowego po stronie prawej, jak to radzą cytowani autorzy. Byliśmy więc zmu­szeni do próby wypreparowania skrzy­żowanego powrózka nasiennego i przemieszczenia jądra na stronę lewą.

Nawiązując jeszcze do wypowiedzi cytowanych autorów, podkreślić na­leży stwierdzone w naszym przypadku znaczne grubienie powrózka nasien­nego jądra przemieszczonego, ale już w okolicy pachwinowej lewej. Po stronie prawej nasieniowody nie prze­biegały obok siebie, bo jądra nie przeszły przez kanał pachwinowy pra­wy. Nie stwierdziliśmy również wy­raźnego połączenia obu jąder przez elementy lącznotkankowe.

Przypadek ten opisujemy ze wzglę­du na rzadkość występowania tej anomalii rozwojowej. Istnieje możli­wość mylnego rozpoznania braku jądra podczas, gdy w rzeczywistości znajduje się ono w okolicy - kanału pachwinowego przeciwnej strony. W opisanym przez nas przypadku zastosowano inne postępowanie ope­racyjne niż podaje na ten temat piśmiennictwo.

piśmiennictwo

  1. Scorrer C. G., Farringlon G. Y,: Congeni­tal Deformities of the Testis and Epididy mis. London Butterworths 1971.
  2. Smith D. R.: Podstawy Urologii, PZWL Warszawa, 1973

adres autorów

Klinika Urologii
ul. Warszawska 52
40-008 Katowice