english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

WSTĘP Cystektomia radykalna jest wciąż „złotym standardem\\\" w leczeniu inwazyjnego raka pęcherza moczowego. W licznych badaniach klinicznych wykazuje swą wyższość nad radioterapią i procedurami oszczędzającymi organ [1]. Udoskonalenie techniki operacyjnej i współczesna opieka okotooperacyjna znacznie obniżyły śmiertelność i liczbę powikłań [2,3,4]. Zastąpienie pęcherza moczowego z zapewnieniem choremu możliwości trzymania moczu, a więc odpowiedniej jakości życia, jest wielkim wyzwaniem dla urologa. W ostatnich latach opracowano wiele technik chirurgicznych wytwarzania z jelita zastępczych pęcherzy jelitowych. Uważa się, że zawsze, gdy jest to możliwe technicznie i uzasadnione dobrym rokowaniem, ten sposób ponadpę-cherzowego odprowadzenia moczu powinno się brać pod uwagę w pierwszej kolejności zarówno u mężczyzn, jak i u kobiet [1,5]. Główne wymagania, to: zapewnienie sprawnego odpływu moczu z górnych dróg moczowych, włącznie z zapobieganiem odpływowi wstecznemu do górnych dróg moczowych i nerek, odpowiednio dużej pojemności i niskiego ciśnienia wewnątrz pęcherza, świadomej kontroli nad oddawaniem moczu z pęcherza jelitowego. CEL PRACY Celem tej pracy jest ocena kliniczna pęcherza Alcinie-go po trzech latach doświadczeń w jego stosowaniu [6,7,8,9,10]. MATERIAŁ I METODA Badano siedmiu mężczyzn w wieku 49-72 lat (średnia wieku: 64 lata), którym w latach 1998-2000 wytworzono zastępczy pęcherz jelitowy sposobem Alciniego. Wskazaniem do wycięcia pęcherza był w sześciu przypadkach inwazyjny rak przejściowokomórkowy: pięć przypadków T2, jeden przypadek T3. W jednym przypadku wskazaniem do cystek-tomii było popromienne krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego z jego marskością, zmuszające do częstych, masywnych transfuzji krwi. Pacjent ten 8 lat przed operacją przeszedł radykalne napromienianie dawką 6000 radów z powodu Ca urolheliak TINxMx G2 (miał wykonany TURT). Operacje radykalne poprzedzone były diagnostyką, obejmującą: cystoskopie, TURT (z pobraniem wycinków z dna loży po elektroresekcji), badanie dwuręczne, histopatologię, urografię, USG, w dwu przypadkach CT Pierwszym etapem operacji była limfadeneklomia. Usuwano tkankę tłuszczową wraz z węzłami chłonnymi wzdłuż naczyń biodrowych zewnętrznych i wewnętrznych oraz węzły chłonne wzdhiż tętnicy zasłonowej. Następnie wykonywano cystoprostatektomię i wytwarzano zastępczy pęcherz jelitowy według techniki zaproponowanej przez Alciniego. Pęcherz moczowy wytwarzano z odcinka kątniczo--krętniczego z poprzecznym nacięciem taśm mięśniowych [6,7,8,9,10]. Pierwszym etapem operacji (po radykalnej cystektomii) jest odpowiednie uruchomienie kąt-nicy, wstępnicy i zagięcia wątrobowego okrężnicy, oraz przecięcie naczyń krezki jelita krętego, co pozwala uzyskać swobodny, dobrze unaczyniony płat krętniczo-kąt-niczy, który bez napięcia może być sprowadzony do miednicy mniejszej. Odcinek kątnicy powinien mieć długość 10-12 cm (w przypadku krótkiej i wąskiej kątnicy wykorzystywano nieco dłuższy odcinek jelita grubego), odcinek jelita krętego zaś 6-8 cm. W odpowiednich warunkach anatomicznych (długa, luźna kątnica, brak zrostów) wydzielenie płata krętniczo-kątniczego trwa krótko i jest stosunkowo proste. Do jego zamknięcia używano ciągłych szwów (dexon, vicryl 2x0). Ciągłość przewodu pokarmowego odtwarzano zespalając koniec jelita krętego do boku wstępnicy dwuwarstwowo. Następnie przeprowadzano moczowody do otworu na tylnej blaszce otrzewnej na wysokości promontorium po stronie lewej, gdzie zespalano ich skośnie ścięte końce z bokiem jelita cienkiego (dexon, vicryl 3x0), a zespolenie szyno-wano cewnikami moczowodowymi, wyprowadzonymi przez jelito kręte i przednią ścianę kątnicy. Zespolenie moczowodowo-jelitowe ekstraperitonizowano. Następnie wykonywano poprzeczne nacięcia taśm mięśniowych kątnicy do błony podśluzowej. Na taśmie przykrezkowej wykonywano trzy nacięcia, a na taśmie przedniej prze-ciwkrezkowej dwa oraz otwór średnicy 2,5 cm, który zespalano z cewką moczową. Zakładano pięć szwów (dexon, vicryl 2x0). WYNIKI Badania histopatologiczne potwierdziły oceny przed-operacyjne. U sześciu chorych rozpoznano inwazyjnego raka urotelialnego pęcherza moczowego o zaawansowaniu jakiego się spodziewano. U chorego po radioterapii utkania nowotworowego nie stwierdzono, a jedynie dys-plazję dużego stopnia, brodawczakowaty rozrost błony śluzowej i popromienne włóknienie ściany. U jednego chorego stwierdzono przerzut w węźle chłonnym; obecnie, po blisko dwóch latach od operacji, nie ma cech choroby nowotworowej. W przebiegu pooperacyjnym nie było poważnych powikłań. Cewnik nadłonowy drenujący pęcherz jelitowy usuwano zwykle w 5-6 dniu (u pierwszych trzech pacjentów), cewniczki moczowodowe w 14 dniu, cewnik z pęcherza - tydzień później. U jednego chorego obserwowano przetokę moczową w miejscu cewnika cystostomijnego (prawdopodobnie było to związane z jego wyprowadzeniem na wprost, bez wytworzenia wystarczająco skośnego kanału). Przetoka okresowo zamykała się i otwierała. W końcu, trzy miesiące po operacji, zaszła konieczność jej operacyjnego zamknięcia. W następnych operacjach nie stosowano drenażu nadłonowego nowowytworzonego pęcherza. Wszystkim chorym wykonywano w okresie od 9 do 18 miesięcy po operacji: urografię, cystogTafię, USG, badania urodynamiczne, biochemiczne i bakteriologiczne. Odnotowano jedno niepowodzenie - u chorego po radioterapii w ciągu roku po operacji nasiliły się zmiany wo-donerczowe i zwężenie dystalnych odcinków moczowo-dów, a także nastąpiła utrata pojemności pęcherza jelitowego i nietrzymanie moczu (w badaniu urodynamicznym: znaczny wzrost ciśnienia śródpęcherzowego). Zmusiło to wreszcie do wytworzenia przetok nerkowych. Badania biochemiczne u sześciu chorych nie wykazywały zmian, w tym gospodarki kwasowo-zasadowej. U wszystkich chorych dochodziło do okresowych infekcji dróg moczowych; po leczeniu uzyskano wyjałowienie. W osadzie moczu obserwowano okresowy ropomocz. Maksymalne ciśnienie skurczowe wynosiło od 37 do 63 cm H2O (średnio: 54,7 cm H2O). Pojemność pęcherza: od 200 do 460 ml (średnio: 360 ml). Maksymalny przepływ cewkowy wynosił od 10,3 ml/s do 33 ml/s (średnio: 18,2 ml/s), średni przepływ: od 4 ml/s do 17ml/s (średnio: 9,4 ml/s). U trzech pacjentów występowało popuszczanie moczu w nocy, również u trzech stwierdzano przy mikcji udział tłoczni brzusznej. U jednego pacjenta występowało popuszczanie moczu w dzień. Jakość życia w tej grupie pacjentów jest przez nich akceptowana. DYSKUSJA Rozwój technik wytwarzania zastępczych pęcherz)\\\' jelitowych nastąpił dzięki Couvelaire\\\'owi, który opublikował swą pracę na ten temat w 1951 roku. Couvelaire użył odcinka jelita krętego do całkowitego zastąpienia pęcherza moczowego po cystektomii. Z uwagi na dużą liczbę powikłań i znaczną śmiertelność operacja ta była wykonywana bardzo rzadko. W 1958 roku Camey z powodzeniem wytworzył zastępczy pęcherz z 40 cm odcinka jelita krętego (Camey I). Później zmodyfikował swą technikę, wytwarzając pęcherz z 65 cm zdctubularyzowancgo odcinka jelita krętcgo-Camcy II [11], Dynamiczny rozwój metod tworzenia zastępczych pęcherzy jelitowych nastąpił w ciągu ostatnich kilkunastu lat, w czym mają swój udział badania urodynamiczne i zrozumienie roli detubularyzacji, a także prace Walsha nad zachowaniem erekcji i trzymania moczu u chorych po radykalnej prostateklomii [12,13]. Metody, w których wykorzystywane jest jelito kręte, przedstawili: Melchior, Hautmann, Pagano, Studer (używa się 60-70 cm jelita); metody zaś, w których wykorzystywane jest jelito grube: Goldwasser i Benson, Reddy (używa się 35 cm niecałkowicie zdetubularyzowanej esicy), Chen i Mansson używają całkowicie zdetubularyzowanej kątnicy i wstępnicy [14,15]. Techniki wytwarzania pęcherza zastępczego z odcinka krętniczo-kątniczego przedstawili Thuroff, Light i Alcini [6,7,8,16]. Według Ałciniego kątnica jest najwłaściwszym fragmentem jelita, z uwagi na jej dużą średnicę i budowę anatomiczną ściany. W celu zwiększenia pojemności oraz obniżenia ciśnienia śródpęcherzowego należy poprzecznie naciąć taśmy mięśniowe do błony podśluzo-wej, co zaburza skoordynowane skurcze jelita, natomiast nienaruszona warstwa okrężna mięśniówki nadaje ścianie właściwe napięcie, zapobiegając powstawaniu pęcherza z olbrzymią pojemnością. Wart podkreślenia jest krótki odcinek jelita wykorzystywany w tej metodzie. W operacji Thuroffa wykorzystuje się 20 cm kątnicy i wstępnicy i 10-15 cm jelita krętego, W operacji Lighta pęcherz tworzy się z 20 cm kątnicy ze wstępnicą i z 20 cm jelita krętego. Przy wyborze odcinka i długości jelita, pobieranego do tworzenia pęcherza, należy uwzględnić ryzyko wystąpienia zespołu złego wchłaniania, gdy wykorzystujemy zbyt długi odcinek jelita, a także trudny do przewidzenia rozwój zaburzeń metabolicznych, powstałych wskutek wbudowania fragmentu przewodu pokarmowego w drogi moczowe. Wiadomo, że odcinek krętniczo-kątniczy z zastawką Bau-hina odgrywa ważną rolę w procesach wchłaniania, prawidłowego opróżniania jelita cienkiego, jak również zapobiega przedostawaniu się flory bakteryjnej jelita grubego do jelita cienkiego, zaś końcowy odcinek jelita krętego (tzw. ileum terminale) odpowiedzialny jest za wchłanianie witaminy B12 i 95% kwasów tłuszczowych. Choć przedstawiony materiał kliniczny ma charakter doniesienia wstępnego i konieczne są badania na większej liczbie chorych i w dłuższym czasie po operacji, to wykazuje jednak wyraźnie, że operacja sposobem Ałciniego ma wiele zalet i jest godna polecenia. WNIOSKI Uważam, że zastępczy pęcherz jelitowy wytwarzany sposobem Ałciniego jest wartą polecenia alternatywą dla innych ponadpęcherzowych odprowadzeń moczu z powodu dobrej funkcji pęcherza jelitowego i braku zaburzeń metabolicznych, a także z uwagi na prostotę techniki operacyjnej (w dobranych warunkach anatomicznych) i szybkość operacji. Sądzę ponadto, że przebyta radioterapia stanowi przeciwwskazanie do przeprowadzenia tego typu operacji.

1. 1. Borkowski A: Treatment options in advanced bladder cancer. UrolPol 1999; 52, 3a: 116-123.
2. 2. CSschwend J, Fair W Vievwg J: Radical cystectomy jar invasiw bladder canca:conteiiiixnwymvllsandivmainaigcontirjveisies. Eur Urol 2IXX); 38:121-131)
3. 3. Golomb .1, Klulke C, Raz S:Complication1! of bladder substitutionand continent urinary diversion. Urology 1989; 34: 329-331.
4. 4. Wood DP, Montic JE: Radical cystectomy for carcinoma of the bladder in the elderly patients. J Urol 1987; 138: 46-48.
5. 5. Matuszewski M, Krajka K: Evaluation of the sigmoid neobladder in patients after cystectomy for bladder cancer. Urol Pol 2000; 53,2a: 25-26.
6. 6. Alcini E, D\\\'Addesi A, Raciopii M, Menchinelli P, Anastasio G,Grassetti F, Destito A, Giustacchini M:Results of4-years experience with bladder replacement using ileocecal segment with multiple transverse tenomyotomies. J Urol 1995; 149:735-738.
7. 7. Alcini E, D\\\'Addesi A, Raciopii M, Menchinelli P, Anastasio G, Gra-sctti F, Destito A, Giustacchini M:Multiple transverse taeniamyoto-my of the caecum after restorative cystoprostaiovesiatleclomy for bladder cancer. Brit J Urol 1990; 66: 441-442.
8. 8. Alcini E, D\\\'Addesi A, Raciopii M, Menchinelli P, Anastasio G, Gra-sctti F, Destito A, Giustacchini M: Ten years experience in bladder replacement. Comparative results using ileal tract and ileocaecal segment intact or with transverse taeniamyotomies. Acta Urolltal 1992; 1: 29-31.
9. 9. Alcini E, Pescatori M: Bladder reconstruction after cystectomy forcancer: use of the ileal reservoir. Brit J Urol 1985; 57: 245-247.
10. 10. Alcini E, Vicenzioni M:Ileocaecourethroplasty after total cystectomy for bladder cancer. Brit J Urol 1985; 57:160-163.
11. 11. Carney M, Botto H: The ileal neobladder: development and long--term experience, Carney I and II. Scand J Urol Nephrol 1992; 142: 98-102.
12. 12. Cheng C, Whitfield H. N:Cystoplasty:tubularisation or detubulari-sation. Brit J Urol 1990; 66:30-34.
13. 13. Walsh PC, Mostwin JL: Radical prostatectomy and cystoprostatecto-my with preservation of potency. Results using a new nerve-sparing technique. Brit J Urol 1984; 56: 694.
14. 14. Pagano F, Artibani W, Ligało P, Piazza R, Garbeglio A, Passenni G:Vesica Ileale Padovano: A technique for total bladder replacement. Eur Urol 1990; 17:149-152.
15. 15. Reddy PK: Detubularized sigmoid reservoir for bladder replacement after cystoprostateclomy. Urology 1987; 29:625-627.
16. 16. Light JK, Engclmann UH: Le Bag: total replacement of the bladder using an ileocolonicpouch. J Urol 1986; 136:27-30.

Marek Długosz
ul. Wieniawskiego 14
27-400 Ostrowiec Świętokrzyski
tel: (0-41) 247 88 66, 0 606 46 35 23