PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Komentarz do pracy pt.: „Późne nawroty choroby nowotworowej u chorych na nowotwór zarodkowy jądra
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2003/56/1.

autorzy

Marek Sosnowski
Kompleksowe leczenie nowotworów zarodkowych jądra (NZJ). składające się z chirurgii i chemioterapii systemowej, w skład której weszła cisplatyna. pozwoliło osiągnąć w ostatnich dwudziestu latach bardzo dobre rokowania i poprawę wyników leczenia w tej chorobie. Stosowanie wyżej wymienionych zasad postępowania w zaawansowanych, przerzutowych postaciach nowotworów zarodkowych jądra pozwala uzyskać wyleczenie u około 70-80% pacjentów po wdrożeniu pierwszej linii leczenia. Określenie stanu pacjenta jako ..wyleczony\\\" staje się w chorobie nowotworowej coraz trudniejsze, ze względu na możliwość wystąpienia późnych nawrotów choroby, nawet po kilkunastu latach. W opracowaniach, dotyczących nowotworów zarodkowych jądra dla uściślenia tego określenia, przedstawiam\\\' jest len stan bez cech nowotworu {disease-free-survival - DFS). najczęściej w okresie pięciu lat. Doniesienia z ostatnich lat na temat późnych nawrotów NZJ świadczą o pojawieniu się nowego problemu w leczeniu tej choroby. Istotnym sygnałem był wykład - Statc-of-the-Art-Lecture pi.: „Testicular cancer recurrence rates increase\\\", wygłoszony 2001 roku przez Joela Sheinfel-da z Memorial Sloan-Ketlering Cancer Center (MSKCC) w Anaheim na 96 Kongresie American Urological Association. Sheinfeld podzielił się w nim spostrzeżeniami urologów i onkologów z MSKCC na len temat. Potwierdził definicję późnego nawrotu NZJ po okresie dwóch lat DPS od czasu wyleczenia pierwszej zmiany, i przytoczył dane z MSKCC o dwukrotnym zwiększeniu liczby leczonych chorych z późnymi nawrotami w okresie ostatnich dziesięciu lat. których połowa dotyczyła przestrzeni zaotrzewnowej. W podsumowaniu przedstawil swoje wnioski do dyskusji: u około 50% chorych na NZJ ze wznową choroby w przestrzeni zaotrzewnowej nie wykonano całkowitego usunięcia węzłów, laparoskopowa limfadencktomia jest. raczej zabiegiem diagnostycznym, a nie leczniczym, i powinna być uzupełniana chemioterapią, choremu poddanemu obserwacji powinno się corocznie wykonywać dokładne badania obrazowe, szczególnie przestrzeni zaotrzewnowej, aby wcześniej wykrywać trudne w leczeniu późne nawroty choroby. Inne stanowisko w lej kwestii zajmuje R. Ravi i współautorzy [1], którzy zbadali serię 256 chorych na NZJ w stadiach bardziej zaawansowanych. Po chemioterapii obserwowali oni u 22,3% chorych wczesny nawrót choroby w okresie 20 miesięcy po zakończeniu pierwszego leczenia, a tylko u 2,3% późne nawroty i u 1,6% NZJ w jądrze przeciwległym. W pracy tej autorzy cytują dane przeglądu piśmiennictwa z pięciu ośrodków, gdzie częstość występowania późnych nawrotów waha się od 2 do 5%. Nic stanowią one ich zdaniem poważniejszego problemu w obserwacji chorych na NZJ. są jednak trudnym problemem terapeutycznym. S. I). Fossa i współautorzy f2] w swoim wspólnym doniesieniu z 15 ośrodków poszukiwali natomiast czynników prognostycznych wznowy lub progresji NZJ po uprzednim leczeniu chemicznym. W ocenie retrospektywnej spośród 79 5 pacjentów, u 164 (21%) stwierdzono progresję choroby, ale u 38 (4.8%) chorych z tej grupy wznowa wystąpiła dopiero po dwóch latach od zakończenia indukcyjnej terapii. Wykryto trzy zasadnicze złe czynniki prognostyczne w leczeniu nawrotów tej choroby: brak całkowitej remisji po leczeniu indukcyjnym, wznowa choroby w czasie krótszym niż dwa lata i wzrost markerów AFP > 100 kU/]\\\"1 i hCG >100 kIU/1 \\\' po leczeniu. Dodatkowe czynniki, to: zła prognostycznie grupa, do której należał chory w czasie pierwszego rozpoznania choroby, chemioterapia wdrożona we wczesnych latach osiemdziesiątych oraz leczenie prowadzone w ..małych\\\" ośrodkach. W komentowanej pracy przedstawiono doświadczenia w leczeniu późnych nawrotów nowotworu zarodkoivego jądra w powiązaniu z retrospektywną analizą dokumentacji 1013 chorych na ten rodzaj nowotworu. Należy podkreślić następujące fakty: praca pochodzi z jednego ośrodka i dotyczy bardzo dużej serii pacjentów we wszystkich stopniach klinicznego zaawansowania: do przeprowadzenia tak szerokiej analizy materiału od 1974 roku przez okres 22 lat niezbędne jest posiadanie dobrze zorganizowanej i łatwo dostępnej bazy danych wszystkich leczonych chorych. Zgodnie z kryleriami późnego nawrota choroby, wskazane jest moim zdaniem wyłączenie z analizowanej grupy 1013 chorych 8% pacjentów, u których czas obserwacji był królszy niż dwa lata. Wtedy częstość występowania późiwch nawrotów wzrasta nieznacznie do 2,9%. Uzyskanie wyniki potwierdzają dane otrzymane w innych ośrodkach, np. najczęstsze występowanie zmian w węzłach chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej u 20 (74%) oraz podwyższonych stężeń markerów nowotworowych u 21 (78%) badanych. Brak jest jednak informacji o późnych nawrotach NZJ w jądrze przeciwległym, których częstość występowania, według danych z piśmiennictwa, może wynosić od 0.5% do 5%. Zastosowane sposoby leczenia późnych nawrotów NZJ u 2 7 leczonych chorych w badanej grupie, pozwoliły uzyskać dobre wyniki, porównywalne z innymi ośrodkami. U 13 (48%) chorych uzj\\\'skano całkowitą remisję choroby, dwóch jest w trakcie leczenia, a 12 (44%) cho- rych zmarło mimo leczenia po kolejnych progresjach. Ciekawym spostrzeżeniem w rozwinięciu dyskusji mogło być określenie występowania późnych nawrotów w zależności od stopnia zaawansowania klinicznego i przepro\\\\vadzone-go leczenia.

piśmiennictwo

  1. 1. Rnvi R. Oliver RTD. OngJ. Badenoch DE Fowler CG, Paris AM, Hendry WF: A single - centre observational study of surgery and lute malignant events after chemotheraphy for germ eeUcancer. Brit J Urol 1997: 80: 647-652.
  2. 2. Fossa SD, Stenning SE Gerl A, Horwich, Clark Pi. Wilkinson PM. Jones WG, Williams MV Oliver RT. Newlands ES. Mead GM. Cullen Mil. Kaye SB, Rustin GJS. Cook PA: Prognostic factors in patients pro-gressing after cisplatin - based chemotherapy for malignant nonsemi-nomatousgerm cell tumours. Brit) Cancer 1999: 80 (9): 1392-1399.

adres autorów

Murek Sosnowski
Kliniko Urologii - Pracownią Ulotrypsjl lusiutuUt Chirurgii
Uniwersytetu Medyczneao w Lodzi
ol. Pabianicka 62
93-513 Łódź