PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Późne nawroty choroby nowotworowej u chorych na nowotwór zarodkowy jądra
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2003/56/1.

autorzy

Paweł Wiechno, Małgorzata Sadowska, Beata Paluchowska, Tomasz Demkow
Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curic w Warszawie. Klinika Nowotworów Układu Moczowego Kierownik kliniki: dr hab. Tomasz Demkow

słowa kluczowe

jądro, nowotwór zarodkowy jądra, późny nawrót choroby, leczenie

streszczenie

Cel pracy. Przedstawienie doświadczeń Centrum Onkologii w Warszawie w leczeniu późnych nawrotów choroby nowotworowej u chorych na nowotwór zarodkowy jądra.
Materiał i metody. Retrospektywnej analizie poddano dokumentację 1013 chorych z nowotworem zarodkowym jądra, którzy zgłosili się do Centrum Onkologii w Warszawie w latach 1974-1996. U 27 spośród 1 013 chorych {2.7%) rozpoznano późny nawrót choroby nowotworowej, czyli występujący po upływie co najmniej dwóch lat od uzyskania całkowitej remisji. Częstość późnych nawrotów wynosiła 3.6% u pacjentów z nasicniakiem i 2.3% u chorych z nienasieniakiem jądra.
Wyniki. Wśród 27 pacjentów z późnym nawrotem choroby utkanie wyłącznie nasieniaka stwierdzono u 11 chorych (41%), zaś utkanie niena-sieniaka u 16 (59%). W leczeń iu późnego nawrotu choroby wszystkim 2 7 mężczyznom podawano leki cytostatyczne, u sześciu pacjentów zastosowano również leczenie chirurgiczne, u ośmiu pacjentów - radioterapię, w tym u jednego chorego radioterapię zastosowano po uprzednio wykonane) liinfadenektomii zaotrzewnowej. Całkowitą remisję po leczeniu późnego nawrotu choroby uzyskano u 21 spośród 27 chorych (78%). U czterech chorych uzyskano częściową remisję (15%). następnie doszło u nich do progresji. U dwóch chorych w trakcie stosowanego leczenia nastąpiła progresja choroby (7%). 11 ośmiu pacjentów z uzyskaną całkowitą remisją wkrótce doszło do kolejnej progresji choroby. Ostatecznie trwałą całkowitą remisję uzyskało 13 spośród 27 pacjentów (48%). Dwunastu chorych zmarło.
Cel pracy. Przedstawienie doświadczeń Centrum Onkologii w Warszawie w leczeniu późnych nawrotów choroby nowotworowej u chorych na nowotwór zarodkowy jądra.
Materiał i metody. Retrospektywnej analizie poddano dokumentację 1013 chorych z nowotworem zarodkowym jądra, którzy zgłosili się do Centrum Onkologii w Warszawie w latach 1974-1996. U 27 spośród 1 013 chorych {2.7%) rozpoznano późny nawrót choroby nowotworowej, czyli występujący po upływie co najmniej dwóch lat od uzyskania całkowitej remisji. Częstość późnych nawrotów wynosiła 3.6% u pacjentów z nasicniakiem i 2.3% u chorych z nienasieniakiem jądra.
Wyniki. Wśród 27 pacjentów z późnym nawrotem choroby utkanie wyłącznie nasieniaka stwierdzono u 11 chorych (41%), zaś utkanie niena-sieniaka u 16 (59%). W leczeń iu późnego nawrotu choroby wszystkim 2 7 mężczyznom podawano leki cytostatyczne, u sześciu pacjentów zastosowano również leczenie chirurgiczne, u ośmiu pacjentów - radioterapię, w tym u jednego chorego radioterapię zastosowano po uprzednio wykonane) liinfadenektomii zaotrzewnowej. Całkowitą remisję po leczeniu późnego nawrotu choroby uzyskano u 21 spośród 27 chorych (78%). U czterech chorych uzyskano częściową remisję (15%). następnie doszło u nich do progresji. U dwóch chorych w trakcie stosowanego leczenia nastąpiła progresja choroby (7%). 11 ośmiu pacjentów z uzyskaną całkowitą remisją wkrótce doszło do kolejnej progresji choroby. Ostatecznie trwałą całkowitą remisję uzyskało 13 spośród 27 pacjentów (48%). Dwunastu chorych zmarło.
Wstęp Nowotwory zarodkowe jądra należą do nowotworów potencjalnie uleczalnych stosowanymi współcześnie metodami postępowania onkologicznego. Uważa się. że pacjenci, którzy przeżyli dwa lata od zakończenia leczenia pierwszej linii, mają doskonale rokowanie i ryzyko nawrotu choroby jest niewielkie. Do większości nawrotów dochodzi bowiem w ciągu pierwszych dwóch lat obserwacji [1]. Późnym nawrotem nowotworu zarodkowego jądra, zgodnie z przyjętą definicją, nazywa się nawrót choroby po upływie dwóch lat od zakończenia leczenia. Skuteczne leczenie cytostatyczne, prowadzone przy nowotworze zarodkowym jądra z wykorzystaniem preparatów platyny, stosowane jest rutynowo od około 20 lat [2]. A zatem wyniki długotrwałej obserwacji chorych poddanych nowoczesnemu leczeniu znane są od niedawna. Od pewnego czasu dyskutuje się w piśmiennictwie szczególnie problem leczenia późnych nawrotów nowotworów zarodkowych. Poniższy arlykuł jest podsumowaniem doświadczeń Centrum Onkologii w Warszawie w leczeniu chorych z późnym nawrotem nowotworów zarodkowych jądra. Materiał i metody Retrospektywnej analizie poddano dokumentację 1013 chorych, czyli wszystkich mężczyzn z nowotworem zarodkowym jądra, którzy zgłosili się po raz pierwszy do Centrum Onkologii w Warszawie w latach 19 74-1996. Wiek chorych w chwili stwierdzenia późnego nawrotu choroby zawierał się w przedziale od 17 do 46 lat (średnia 30 lat). Wśród wszystkich pacjentów utkanie wyłącznie nasieniaka stwierdzono u 308 spośród 1013 pacjentów (30.5%). zaś utkanie niena-sieniaka u 705 spośród 1013 (69.5%). Czas obserwacji całej grupy wynosił od 1 do 2 39 miesięcy (mediana 91 miesięcy), przy czym 92% chorych obserwowano ponad dwa lata. Późny nawrót choroby nowotworowej rozpoznawano u pacjentów, u których doszło do progresji po upłyxvie 24 miesięcy od zakończenia leczenia, którego efektem było uznanie pacjenta za wolnego od czynnej choroby nowotworowej. II wszystkich pacjentów po zakończeniu skutecznego leczenia pierwszej linii lub leczenia wczesnego nawrotu choroby stwierdzono normalizację biologicznych markerów nowotworowych. Pacjenci, którzy nie uzyskali po takim leczeniu normalizacji poziomu biologicznych markerów nowotworowych, nie byli włączeni do dalszej analizy. U wszystkich chorych z późnym nawrotem przeprowadzono ocenę zaawansowania procesu chorobowego w momencie rozpoznania progresji. Na etapie późnego nawrotu u wszystkich pacjentów oznaczono poziomy biologicznych markerów nowotworowych. Zawsze badano stężenie o. fetoprotein}\' płodowej (AFP), gonadotropin}\' kosmówkowej (HCC) i aktywność dehydrogenazy mleczanowej (LDH). Na podstawie analizy dokumentacji medycznej u 27/1013 pacjentów (2.7%) rozpoznano nawrót choroby po co najmniej dwóch latach od uzyskania całkowitej remisji. Częstość późnych nawrotów wynosiła 3,6% w grupie chorych, u których w guzie pierwotnym stwierdzano utkanie wyłącznie nasieniaka (11/308 chorych), oraz 2.3% w grupie chorych z nienasieniakiem jądra (16 spośród 705 chorych). Wyniki Czas od uzyskania całkowitej remisji do późnego nawrotu zawierał się w przedziale od 27 do 127 miesięcy (średnio: 61 miesięcy). W grupie chorych ze stwierdzoną późną progresją utkanie wyłącznie nasieniaka w guzie pierwotnym stwierdzono u U chorych (41%). zaś nienasieniaka u 16 (59%). Wśród 2 7 pacjentów z późną progresją wyjściowy stopień zaawansowania klinicznego według klasyfikacji Uniwersytetu Minnesota określono na I u 14 pacjentów, w II stopniu zaawansowania klinicznego wyjściowo było ośmiu chorych, a w III stopniu zaawansowania pięciu pacjentów. Leczenie pierwszego rzutu przedstawiało się następująco: 16 chorych było leczonych cytostatycznie (wszyscy z zastosowaniem preparatów platyny) u 10 na 16 chorych po leczeniu cytostatycznym zastosowano limfadenektomię za-otrzewnową. a u jednego dodatkowo radioterapię. U jedenastu chorych - wszystkich w pierwszym stopniu zaawansowania klinicznego - leczenie ograniczało się do usunięcia zmienionego nowotworowe) jądra. U jednego spośród 27 chorych późny nawrót był poprzedzony nawrotem wczesnym. Z tego powodu chory ten otrzymał leczenie cytosta-tyczne drugiej linii. Następnie u tego mężczyzny po siedmiu latach od uzyskania drugiej całkowitej remisji doszło do kolejnej progresji choroby. 1! wszystkich chorych przed rozpoznaniem późnego nawrotu poziomy biologicznych markerów noivotworowych były prawidłowe, u trzech pacjentów obserwowano stabilne zmiany rezydualne. W tabeli I zestawiono charakterystykę wyjściową pacjentów, u których zidentyfikowano późną progresję choroby. U wszystkich chorych z późną progresją przeprowadzono ocenę rozległości procesu chorobowego w momencie jej rozpoznania. U 20 chorych zajęte były xvyłącznie regionalne węzły chłonne. U trzech pacjentów stwierdzono wyłącznie podwyższone wartości biologiczirych markerów nowotworowych. U pozostałych pacjentów występowały przerzuty odległe. U dwunastu chorych stwierdzono \\\\rzrost wartości APP. u pięciu - wzrost HCC. u 10 w\'zrost aktywności LDH. Łącznie u 21 na 2 7 (78%) pacjentów w chwili rozpoznania późnej progresji podwyższony był poziom przynajmniej jednego z biologicznych markerów nowotworów zarodkowych. W leczeniu późnej progresji u wszystkich 27 pacjentów zastosowano chemioterapię z użyciem preparatów platyny, przy czym u czterech chorych leczenie cytostatyczne było poprzedzone leczeniem chirurgicznym. Po zastosowanej chemioterapii u 12 chorych pozostały zmiany resztkowe, które usunięto operacyjnie u dwóch mężczyzn (przy czym u jednego zastosowano potem napromienianie): trzech chorych wyłącznie napromieniano, zaś u siedmiu pozostawiono zmiany rezydualne w obserwacji. U czterech pacjentów z utkaniem czystego nasieniaka po chemioterapii zastosowano uzupełniającą radioterapię na obszar węzłów chłonnych okołoaor-talnych i biodrowych. Po zakończonym leczeniu późnego nawrotu choroby całkowitą remisję uzyskano u 21 spośród 27 pacjentów (78%). U czterech chorych uzyskano częściową remisję (15%). zaś u dwóch chorych w trakcie stosowanego leczenia doszło do progresji choroby (7%). Wszyscy chorzy, u których nie uzyskano całkowitej remisji, zmarli w wyniku dalszej progresji nowotworu. U ośmiu pacjentów, u których uzyskano całkowitą remisję, wkrótce doszło do kolejnej progresji choroby. Ostatecznie trwałą całkowitą remisję osiągnęło 13 spośród 27 pacjentów (48%). Dwunastu mężczyzn zmarło. Dwóch chorych nadal jest leczonych. W przedstawionym materiale u 12 chorych udało się uzyskać całkowitą remisję późnego nawrotu wyłącznie leczeniem cytostatycznym, przy czym u sześciu z nich doszło do kolejnej progresji. Wśród tych chorych w leczeniu pierwszej linii u czterech była wykonana jedynie hemikastracja, u ośmiu zastosowano wyjściowo również leczenie cytostatyczne. Dyskusja Późne nawroty choroby u mężczyzn po skutecznym leczeniu nowotworu zarodkowego jądra są zjawiskiem rzadkim. Częstość takich nawrotów ocenia się od 0.6% do 4%, a nawet 6% [3,4,5,6]. W przedstawianym materiale częstość późnych progresji wynosiła 2.7%. i nie odbiegała istotnie od raportowanej w piśmiennictwie. Powszechnie uważa się. że występowanie późnych progresji nic pozwala na odstąpienie od obserwacji u pacjentów nawet po wielu latach od skutecznie zakończonego leczenia [5,6,7]. W przedstawianym materiale nawrót choroby nowotworowej stwierdzono nawet w jedenastym roku obserwacji. W dostępnym piśmiennictwie znaleziono opis przypadku pacjenta, u którego doszło do progresji również w 11 roku od zakończenia leczenia [8]. Wydaje się, że wraz z wydłużeniem się czasu obserwacji pacjentów po uzyskaniu całkowitej remisji można spodziewać się także doniesień o jeszcze późniejszych progresjach. W naszym materiale zwraca uwagę fakt. że u około trzech czwartych chorych w momencie późnego nawrotu choroby stwierdzano podwyższony poziom przynajmniej jednego z biologicznych markerów nowotworowych. W piśmiennictwie zwracano uwagę, że rokowanie pacjentów z późną progresją nowotworu zarodkowego jest nieco lepsze, jeśli nie towarzyszy jej wzrost poziomu biologicznych markerów nowotworowych, co może odpowiadać wzrostowi dojrzałego potworniaka 15,7.9.10], W opisywanym materiale nie występowała widoczna zależność między rokowaniem a poziomem biologicznych markerów nowotworowych, jednak niewielka liczba chorych nie pozwala na wysuwanie na tej podstawie wiążących wniosków. Podawany w piśmiennictwie odsetek trwałych remisji po leczeniu późnego nawrotu choroby wynosi od 26 do 60% [5.7,10,11]. W naszym materiale trwałą remisję uzyskanou 48% pacjentów (13/27). co nie odbiega od danych podawanych przez innych autorów. Uważa się. że późne progresje słabo poddają się leczeniu cytostatycznym, i leczeniem z wyboru jest postępowanie chirurgiczne [7,11], chociaż opisywane są remis j e po samym Ic-czeniu cytostatycznym [8], Wydaje się jednak, że tego typu wniosek dotyczy raczej chorych wyjściowo leczonych cytostatycznie. Dane dotyczące pacjentów z późnym nawrotem po samej aktywnej obserwacji są skąpe, nie pozwalając na wyciągnięcie, wniosków. W przedstawionym materiale u 12 chorych udało się uzyskać całkowitą remisję wyłącznie leczeniem cytostatycznym, przy czym czterech z nich było uprzednio poddanych wyłącznie hemikastracji. Wnioski 1. Późne nawroty choroby nowotworowej są zjawiskiem rzadkim u pacjentów •/. nowotworami zarodkowymi jądra, i wynoszą w materiale własnym 2.7%. 2. Późne nawroty częściej obserwuje się w grupie pacjentów z nasieniakiem niż nienasieniakiem (odpowiednio 3.6% i 2.3%). 3. Późnemu nawrotowi nowotworu zarodkowego najczęściej towarzyszy wzrost, wartości biologicznych markerów nowotworowych. 4. Z uwagi na występowanie późnych nawrotów choroby wskazana jest długoletnia obserwacja pacjentów po leczeniu nowotworu zarodkowego jądra.

piśmiennictwo

  1. 1. Einhom LH, Williams SD, Troner M i wsp: The role of maintenance chemotherapy in disseminated testicular cancer. N Eng Med J 1981; 305: 727-731.
  2. 2. Madej G: Chemioterapia nowotworów układu moczowo-płciowego; w Madej G: Chemioterapia Onkologiczna Dorosłych i Dzieci, Warszawa PZWL 1999; 372-374.
  3. 3. Rorlh M, Jacobson GK, von der Maase I-I, Madscn EL, Nielsen OS, Pedersen M, Schultz H: Surveillance alone versus radiotherapy after orchiectomy for clinical stage Inonseminotnatous testicular cancer. Danish Testicular Cancer Study Group. J Clin Oncol 1991; 9: 1543-1548.
  4. 4. Van der Hem KG, van Groeningen CI, Pincdo HM: Late relapse of testicular cancer. A case report and a review of the literature. Nelh J Med 1991; 39 (5-6): 353-355.
  5. 5. DeLeo MJ, Greco FA, Hainssworth JD, Johnson DH: Late recurrences in long-temn survivors ofgeim cell neoplasms. Cancer 1988; 62 (5); 985-988.
  6. 6. Tcrebelo HR, Taylor HG, Brown A, Martin N, Stutz FH, Blom J, Gcier L: Late relapse of testicular cancer. J Clin Oncol 1983: 1 (9): 566-571.
  7. 7. Baniel J, Foster RS, Gonin R, Messemer JE, Donohue JP, Einliorn LH: Late relapse of testicular cancer. J Clin Oncol 1995; 13 (5): 1170-1176.
  8. 8. Papadimitris C, Papadimitriou C, Kokolakis N, Athanassiades R Dimopoulos MA: Late relapse of nonseminomatous germ cell tumor of testis; successful treatment with salvage chemoterapy alone. Urology 1997; 49 (3): 469-470.
  9. 9. Kuzmits R, Ludwig H: Late relapse in testicular cancer from a residual tumour. Lancet 1986; 1:1207-1208.
  10. 10. Borge N, Fossa SD, Ous S i wsp: Late recurrence of testicular cancer. J Clin Oncol 1988; 8:1248-1253.
  11. 11. Baniel J, Foster RS, Einhorn LH, Donohue JP: iMte /elapse of clinical stage I testicular cancer. J Urol V 1995; 154 (4): 1370-1372.

adres autorów

Pawel Wiechno
Centrum Onkologii - Instytut im. Marit Sklodowskiei-Curie
Klinikti Nowotworów Układu Moczowego
ul. Roentgena 5
02-781 Warszawa
lei/fiu: (0...22) 643 92 31