PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Liszaj twardzinowy i zanikowy jako najczęstsza przyczyna nabytej stulejki
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2002/55/3.

autorzy

Marek Długosz
Oddział Urologiczny Szpitala Miejskiego w Ostrowcu Świętokrzyskim
Ordynator: lek. med. Marek Dhigosz

słowa kluczowe

prącie, liszaj twardzinowy i zanikowy, obrzezanie, stulejka

streszczenie

Cel pracy. Celem pracy była analiza częstości występowania liszaja twardzinowego i zanikowego (LSA) jako przyczyny nabytej stu-lejki.
Materiał i metoda. Analizie poddanych zostało 81 chorych, którym w latach 1986-2000 wykonano obrzezanie z powodu nabytej stulejki, a usuniętą skórę przekazano do badania histopatologicznego.
Wyniki. Największą grupę pacjentów (22 chorych, tj. 27,1%) stanowili chorzy z rozpoznanym LSA. 27% chorych z tej grupy miało zwężenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej, a 31% - cukrzycę.
Wnioski. W przypadku nabytej stulejki zawsze należy brać pod uwagę rozpoznanie LSA. Pacjenci z tej grupy wymagają monitorowania w kierunku zwężeń cewki moczowej.
WSTĘP Liszaj twardzinowy i zanikowy {lichen sclerosus et atrophicus - LSA) jest rodzajem przewlekłego zapalenia skóry o niejasnej etiopatogenezie. Podkreśla się często związek z chorobami o podłożu autoimmunologicznym. Wskazuje się również na nieprawidłową regulację inter-lcukiny-1 [1]. Znane są doniesienia dokumentujące związek LSA z rakiem {squamous cell carcinoma), jak również opisujące rozwój raka długo po leczeniu zmian LSA [2,3]. Choroba miewa umiejscowienie genitalne (napletek, srom, okolica odbytu) i pozagenitalne (tułów, ramiona, brzuch). Kobiety chorują pięć razy częściej niż mężczyźni [4]. Liszaj zwykle dotyczy starszych mężczyzn, choć stwierdzano go również u chłopców po obrzezaniu [1,3,8,9]. Pierwotne wykwity - drobne, porcelanowo-białe grudki - pojawiają się na żołędzi i napletku, a następnie przekształcają się w białe, alabastrowe ogniska o wzmożonej spoistości. W ogniskach dochodzi do postępującego zaniku skóry, co z czasem niekiedy prowadzi do marskości napletka i żołędzi [9]. Zmiany często obejmują ujście zewnętrzne cewki i dochodzą do fossa navicularis. Ujście zewnętrzne staje się stwardniałe i obrzęknięte. Na żołędzi mogą pojawić się nadżerki i pęknięcia, może także rozwinąć się zwężenie ujścia zewnętrznego cewki. Tb późne stadium zmian u mężczyzn nazywane jest balanitis xerotica obliterans. Zmianom tym nie muszą towarzyszyć jakieś objawy, lecz często pojawia się swędzenie i uczucie pieczenia. Pacjenci mogą również odczuwać ból przy mikcji i erekcji oraz zaobserwować zwężenie strumienia moczu [6,10]. Leczeniem z wyboru jest obrzezanie, które - w przypadku umiejscowienia zmian tylko w napletku - jest zabiegiem wyleczającym. CEL PRACY Celem tej pracy jest dokonanie analizy częstości występowania lichen sclerosus et atrophicus jako przyczyny nabytej stulejki, a także stwierdzenie towarzyszących patologii. MATERIAŁ I METODA W oddziale urologicznym Szpitala Miejskiego w Ostrowcu Świętokrzyskim analizie poddano 81 chorych operowanych w latach 1986-2000 z powodu nabytej stulejki. Wszyscy twierdzili, że mieli uprzednio odprowa-dzalny napletek. Pacjenci byli w wieku 25-85 lat (średnio: 55 lat). Po obrzezaniu skóra napletka była badana histopatologicznie w pracowniach histopatologicznych w Kielcach i Radomiu. WYNIKI Wśród badanych 81 pacjentów stwierdzono następujące oznaki chorobowe: • 22 (27,1%/) chorych: Lichen sclerosus et atrophicus, • 17 (20%) chorych: Balanitis chronica, • 13 (16%) chorych: Leukoplakia focalis, • 11 (13%) chorych: Balanitis ulcerosa, • 9 (11%) chorych: Balanitis plasmocellularis, • 5 (6%) chorych: Ca planoepitheliale, 9 3 (3%) chorych: Sine signis patologicae, 9 1 (1%) chorych: Condylomata acuminata. U 6 chorych z LSA (27,1% ogólnej liczby) stwierdzono zwężenie ujścia zewnętrznego cewki moczowej wymagające kalibracji, a u 7 - cukrzycę (31,8%). OMÓWIENIE Liszaj twardzinowy i zanikowy jest łagodnym, ale chronicznym schorzeniem skórnym i okolicy odbytniczo-płci-owej, o nieznanej etiologii i rzadko występującym u mężczyzn (jednak w badanej przez nas grupie odsetek ten wyniósł 27%). Niejednokrotnie wskazywano na jego związek z chorobami autoimmunologicznymi, np. twardziną ograniczoną [11]. Dla urologa istotne są doniesienia dokumentujące związek LSA z rakiem prącia, jak również dokumentujące możliwość rozwoju raka już po leczeniu zmian [2,3]. W codziennej praktyce należy zawsze brać pod uwagę liszaj jako przyczynę nabytej stulejki oraz zwężeń ujścia zewnętrznego cewki, choć rozpoznanie kliniczne w tych przypadkach jest trudne [5,7,10]. Różnicowanie LSA od innych chorób, szczególnie zapalnych (np. towarzyszących cukrzycy; w naszym materiale ponad 31% pacjentów z LSA miało cukrzycę), bez weryfikacji histopatologicznej jest często niemożliwe. Obraz histopatologiczny LSA jest charakterystyczny. Występuje znaczne ścieńczenie warstwy Malphigiego naskórka z hi-perkeratozą, zwyrodnienie wodniczkowe warstwy pod-stawnej, ujednolicony pas tkanki łącznej na granicy skór-no-naskórkowej, tzw. zona przejaśnienia, pod którą znajduje się naciek limfo-hisliocytarny [12]. Zwężenia ujścia zewnętrznego cewki (w naszym materiale u 27% pacjentów z LSA) wymagają powtarzanych dylatacji, iniekcji sterydów, a niekiedy - meatopla-styki [13]. Stulcjkę, szczególnie wrodzoną, postrzegano najczęściej jako stan sprzyjający powstaniu raka prącia z powodu utrudnień przy zachowaniu higieny osobistej i zalegania pod napletkiem czynników karcinogennych oraz długotrwałych stanów zapalnych, które również sprzyjają powstawaniu raka. Zakażenia wirusowe również mogą odgrywać bezpośrednią lub pośrednią rolę w rozwoju raka prącia [14]. W naszym materiale u 6% pacjentów stwierdzono raka prącia. Jego wystąpienie prawdopodobnie poprzedzone było wieloletnim istnieniem czynników sprzyjających rozwojowi (np. LSA, balanitis chronica, balanitis ulcerosa, condylomata) lub stanów przedra-kowych (leukoplakia) (w naszym materiale: 16%). Leukoplakia może być następstwem przewlekłego drażnienia mechanicznego, chemicznego, zakażenia bakteryjnego lub grzybami drożdżopodobnymi. Histologicznie w akan-lotycznie pogrubiałym lub brodawkowatym nabłonku, w którego podłożu istnieje przewlekły naciek zapalny, stwierdza się obecność ziaren keratohialiny [15]. U 11% pacjentów przyczyną nabytej stulejki było balanitis plasmocellularis, zwane w piśmiennictwie anglosaskim Zoon\\\'s balanitis [16]. Choroba ta była stwierdzana tylko u nieobrzezanych mężczyzn. Zmiana patologiczna - zwykle pojedyncza, czerwona o wyraźnych granicach -występuje na żołędzi lub napletku. Histologicznie widoczny jest w skórze pas komórek plasmatycznych uciskających naskórek, bez widocznych cech atypii. WNIOSKI W przypadku nabytej stulejki zawsze należy brać po uwagę rozpoznanie LSA i zbadać skórę histopatologicznie. Pacjenci z LSA wymagają dalszej obserwacji w kierunku zwężeń cewki moczowej (okresowa kalibracja). Nie mogą być ponadto u nich stosowane plastyki napletka

piśmiennictwo

  1. 1. Clay FE, Cork MJ: Interleukin 1 receptor antagonist gene polymorphism association with lichen sclerosus. Hum Genet 1994; 94: 407-410.
  2. 2. Dore B, Irani J, Aubert J:Carcinoma of the penis in lichen sclerosus et atrophicus: A case report. Eur Urol 1990; 18:153-155.
  3. 3. Pride FM III, Tyler W: Penis squamous cell carcinoma arising from balanitis xerotica obliterans. J Am Acad Dermatol 1993; 29: 469-473.
  4. 4. Krauze-Balwińska Z, Fryczkowski N, Pietrzyk M, Wielicki Z: Liszaj twardzinowy i zanikowy skóry współistniejący z liszajem płaskim przerostowym napletka. Uroi Pol 1995; 3:256-258.
  5. 5. Aynaud O, Piron D, Casanova JM:Incidence of preputial lichen sclerosus in adults: histologic study of circumcision specimens. J Am Acad Dermatol 1999; 41: 923-6.
  6. 6. Chalmers RJG, Burton PA: Lichen sclerosus et atrophicus. Arch Dermatol 1984; 120: 1025-1027.
  7. 7. Ledwig PA, Weigand DA: Late circumcision and lichen sclerosus et atrophicus of the penis. J Am Acad Dermatol 1989; 20: 211-214.
  8. 8. Meuli M, Briner J, Hannimann B, Sachcr P: Lichen sclerosus et atrophicus causing phimosis in boys: A prospective study with 5-year follow-up after complete circumcision. J Urol 1994; 152:967-989.
  9. 9. Jabłońska S, Chorzelski T: Choroby skóry. Wydanie II PZWL Warszawa 1994; 273-275.
  10. 10. Bainbridge DR, Whitaker RH, .Shepheard BGF: Balanitis xerotica obliterans. Br J Urol 1971: 43: 487.
  11. 11. Sawamura D, Yaguchi T, Hashimoto I, Nomura K, Konta R, Umeki K: Coexistence of generalized morphea with histological changes in lichen sclerosus et atrophicus and lichen planus. J Dermatol 1998; 25: 409-11.
  12. 12. Jabłońska S, Chorzelski T:Histopatologia skóry. Wydanie I PZWL, Warszawa 1965; 165-168.
  13. 13. Poynter JH, Levy J: Balanitis xerotica obliterans: Effective treatment with topical and suhlesional steroids. Br J Urol 1967; 39: 420.
  14. 14. Narayana AS, Olney LE, Loening SA:Carcinoma of the penis: Analysis of 219 cases. Cancer 1982: 49; 2185.
  15. 15. Recce RW, Koontz WWJr: Leukoplakia of the urinaiy tract: A review. J Urol 1975; 114: 165.
  16. 16. Jolly BB, Krishnamurty S: Zoon \\\'s balanitis. Urol Int 1993; 50: 182-184.

adres autorów

Marek Długosz
ul Wieniawskiego 14
27-400 Ostrowiec Świętokrzyski
tei: (0-41) 247 88 66; 0 606 46 35 23