english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Prawidłowy proces krzepnięcia zostaje zapoczątkowany połączeniem czynnika VII z czynnikiem tkankowym (tissue factor, TF) i powstaniem formy aktywnej Vila. Kompleks TF-VIIa uruchamia kaskadę krzepnięcia aktywując czynnik IX i X. Rekombinowany czynnik Vila (recombinant activated factor VII-rFVIIa, NovoSeven, Novo Nordisk, Dania), wskutek interakcji z czynnikiem tkankowym, a przy jego braku - z powierzchnią endogennych fosfolipidów lub aktywowanych płytek krwi, przyspiesza miejscową hemostazę poprzez zewnątrzpochod-ny układ krzepnięcia, aktywując bezpośrednio czynnik X [1,2,3]. Teoretycznie preparat ten nie powoduje uogól- nionej aktywacji procesów krzepnięcia i nie odnotowano także powikłań zakrzepowych [4,5]. Średni czas pozostawania jego w organizmie i czas biologicznego półtrwania (t,:,), po podaniu w pełnym zakresie dawek, wynosił u chorych niekrwawiących - odpowiednio 3,44 i 2,89 godziny, a u chorych krwawiących - 2,70 i 2,41 godzinv [3,6]. Rekombinowany czynnik Vila wprowadzono do leczenia ciężkich krwawień oraz w celu zapewnienia hc-mo-stazy podczas zabiegów chirurgicznych u chorych na hemofilię A i B z inhibitorami krzepnięcia [7,8,9,10]. Jako produkt rekombinacji genetycznej DNA nie pochodzi on ani z ludzkiego, ani ze zwierzęcego białka, co eliminuje możliwość powikłań immunologicznych [4]. Po raz pierwszy zastosowany został w 1988 roku podczas zabiegu chirurgicznego u chorego na ciężką postać hemofilii A z inhibitorem czynnika VIII, u którego uzyskano dobrą hemostazę bez innych leków hemostatycznych [11]. Później preparat został udostępniony nieodpłatnie do leczenia krwawień w hemofilii A i B, nic reagujących na inne leczenie. W następnych latach wskazania do stosowania NovoSeven rozszerzono o inne przypadki kliniczne związane z zaburzeniami krzepnięcia takimi, jak: trom-bocytopenia, nieprawidłowa funkcja trombocytów, choroba von Willebranda, niewydolność wątroby. Ostatnio opisywane są w literaturze przypadki wykorzystywania tego preparatu do opanowania krwotoków okołoopera-cyjnych u chorych z prawidłowym układem krzepnięcia [12]. Każdy zabieg operacyjny jest obarczony utratą krwi różnego stopnia. W przypadku masywnego krwotoku niezbędne jest dokonane prawidłowej oceny przyczyny, umożliwiającej podjęcie prawidłowej decyzji: czy wdrożyć leczenie farmakologiczne układu hemostazy, czy przystąpić do chirurgicznej interwencji. Niestety, często zdarza się, że duża utrata krwi w skomplikowanych przypadkach chirurgicznych jest przyczyną wtórnych zaburzeń krzepnięcia wskutek powstałych niedoborów czynników krzepnięcia lub patologicznego, niekontrolowanego pobudzenia układu hemostazy. W takich przypadkach rutynowe postępowanie z zastosowaniem tradycyjnych środków przeciwkrwotocznych, przetaczaniem koncentratu krwinek czerwonych (KKCz), osocza świeżo mrożonego (FFP), koncentratu płytek krwi i krioprecypitatu nie zawsze daje pozytywne rezultaty. Ponadto należy wtedy pamiętać o zagrożeniu poważnymi powikłaniami infekcyjnymi i immunologicznymi, jakie mogą wystąpić po przetoczeniach preparatów krwiopochodnych. W naszej pracy przedstawiamy własne doświadczenie z zastosowaniem preparatu NovoSeven w przypadku masywnego krwotoku śród- i pooperacyjnego. OPIS PRZYPADKU Chory, 33-letni mężczyzna o wadze 70 kg, wielokrotnie leczony był operacyjnie z powodu wady wrodzonej pęcherza moczowego i kamicy odlewowej nerki lewej, z wytworzoną przetoką nerkowo-skórną. Dodatkowo obciążony był nadciśnieniem tętniczym. Zakwalifikowany został do ponownej operacji z powodu guza zapalnego nieczynnej nerki lewej i ropnia powłok skórnych w okolicy przetoki. Zabieg operacyjny przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym. Z dojścia bocznego otworzono lewą przestrzeń zaotrzewnową. Długotrwały stan zapalny spowodował, że nerka połączona była w jeden lity naciek z zapalnie zmienionymi, otaczającymi tkankami. W proces ten wciągnięta była także aorta. Zmienione i trudne warunki anatomiczne uniemożliwiły odsłonięcie całej nerki. Uwidoczniono tylko zmienioną martwiczo i zapalnie dolno-przednią część nerki z ropniem, mającym łączność z przetoką nerkowo-skórną. Resekcja tej części narządu spowodowała masywny krwotok z całej powierzchni loży po usuniętych tkankach, niemożliwy do opanowania metodami chirurgicznymi. Zdecydowano się na wy-tamponowanie loży pooperacyjnej setonami z gazy i założenie szwów odroczonych. Srodoperacyjnie stosowano typowe leki przeciwkrwotoczne i wypełniano łożysko naczyniowe, przetaczając 2j. koncentratu krwinek czerwonych (KKCz) i 3j. osocza świeżo mrożonego (FFP), roztwory żelatyny, hydroksyetylowanej skrobi i płyny elektrolitowe. Po zakończonym zabiegu chorego przewieziono do Oddziału Intensywnej Terapii (OIT). W chwili przyjęcia pacjent był zaintubowany, niewydolny oddechowo. Ciśnienie tętnicze krwi wynosiło 130/90mmHg, rytm serca zatokowy, miarowy przyśpieszony do 125/min. Opatrunek na ranie pooperacyjnej był już przesiąknięty krwią. W wykonanych badaniach laboratoryjnych stwierdzono: RBC 2,84 T/L, HGB 5,0 mmol/L, HCT 0,242L/L, WBC 3,3 G/L, PLT 94G/L, czas protrombinowy 17,ls, INR 1,43, APTT 40,7s, fibrynogen 2,88 g/L, D-dimery 12405,lng/ml. Uzupełniano niedobory krwi podając 4j. KKCz, 6j. FFP, 6j. krioprecypitatu i 5% Albuminy. Ocena utraty krwi była możliwa tylko poprzez obserwację opatrunku, który w czasie dwóch godzin musiał być dwukrotnie wymieniony. Podano dożylnie jednorazową dawkę 1,2 mg NovoSeven, co stanowiło 17mcg/kg c. c. W krótkim czasie po podaniu zaobserwowano zmniejszenie tempa przesiąkania opatrunku; wymagał on zmiany dopiero po sześciu godzinach. W kontrolnym badaniu parametrów układu krzepnięcia stwierdzono następujące wartości: czas protrombinowy 14,3s, INR 1,20, APTT 37,4s, fibrynogen 4,52g/L, D-dimery 10664,48 ng/ml. Ogólny stan kliniczny uległ stabilizacji, chory był wydolny oddechowo i krążeniowo. W drugiej dobie pobytu zwieziono chorego na blok operacyjny w celu planowej rewizji rany pooperacyjnej. Po otwarciu pola operacyjnego stwierdzono pojedyncze, niewielkie źródła krwawienia, które zaopatrzono chirurgicznie. Ze względu na stan miejscowy oraz zajęcie wielkich naczyń nie poszerzano zakresu operacji. Założono dreny asekuracyjne i zszyto ranę. W ciągu doby po tym zabiegu z drenów uzyskano łącznie 950 ml treści początkowo krwistej, a następnie surowiczo-krwistej. W następnej dobie w drenach asekuracyjnych widniał tylko ślad płynu podbarwionego krwią. W trzeciej dobie po zabiegu chory, wydolny krążeniowo i oddechowo oraz bez klinicznych cech krwawienia, został przekazany do kliniki OMÓWIENIE Opisany przypadek jest potwierdzeniem doniesień o skuteczności NovoSeven w opanowywaniu krwotoków okołooperacyjnych u chorych z wyjściowo prawidłowym układem krzepnięcia [13,14]. W krótkim czasie po interwencyjnym zastosowaniu jednorazowej, małej dawki zaobserwowano zmniejszenie krwawienia, potwierdzone stabilizacją parametrów układu krzepnięcia. W literaturze medycznej opisywane są także próby rutynowego stosowania preparatu rekombinowanego czynnika Vila przed zabiegami z założenia obciążonymi możliwością dużej utraty krwi, w celu ograniczenia ilości przetaczanych preparatów krwi [12]. Prezentowany przez nas przypadek jest przykładem możliwości rozszerzenia wskazań do stosowania Novoseven. Wymaga to jednak dalszych badań klinicznych.

1. 1. Boxer RJ, Frtzsche P, Skinner DG, Kaufman JJ, Belt E, Smith R, Goodwin W E: Replacement of the ureter by small intestine: clinical application and results of the ileal ureter in 89 patients. J Urol 1979,121,728-731.
2. 2. McDougal WS: Metabolic complications of urinary intestinal diversion. J Urol 1992,147,1199-1208.
3. 3. Rampal M, Rossi D, Coulange C, Bentolila E, Masson J, Vail-lanl JL: Ureteric replacament by a reduced calibre ileal graf. Progress in Urology, 1991,1,28-36.

(i raty na Michalska -Krzanowska ul. Powstańców Wielkopolskich 72
70-111 Szczecin
tel/fax: (0-91) 466 11 44