english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Przedstawiona praca jest obszernym streszczeniem pracy doktorskiej, której byłem recenzentem. Pracę oceniłem pozytywnie, a zastrzeżenia, które przedstawiłem, miały zostać uwzględnione przed oddaniem pracy do druku. Praca kliniczna w czasopiśmie chirurgicznym przede wszystkim musi być zrozumiała, a co za tym idzie, przydatna dla chirurgów, którzy zechcą skorzystać z zaproponowanej techniki. Ponadto powinna podawać prawdziwe historyczne dane dotyczące cytowanych metod. Technika całkowitej korekcji sromu żeńskiego (feminizing genitopłasty - najczęściej stosowane określenie w literaturze anglosaskiej) składa się z trzech zasadniczych elementów, które powinny być w metodzie pracy przedstawione i omówione w punktach: a) vaginoplastyka -plastyka wejścia do pochwy, b) zmniejszenie ciał jamistych i odpowiednie umiejscowienie żołędzi łechtaczki, c) odtworzenie warg sromowych mniejszych. Dla chirurga ważniejsze są szczegóły dotyczące zabiegu plastycznego, niż nazwiska, na które bardzo często autorzy się powołują. W opisie techniki autorzy podają, że wytwarzają płat kroczowo-pośladkowy według Fortunof-fa\\\'a. Historycznie trudno ustalić, kto pierwszy zastosował taki płat. Według mnie stosował go już Young (cytuje go również doktorantka w swojej pracy). Istotnym jednak jest, jaki piat będzie stosowany - pucharowy, trapezowa-ty czy też Y-V Autorzy stosują płat pucharowy, któiy jest na pewno dobrze ukrwiony. Natomiast Fortunoff (cyt. praca Snydera) postulował odwróconą plastykę Y-V, którą osobiście uważam za mniej korzystną. Drugim elementem zabiegu jest zmniejszenie łechtaczki drogą usunięcia ciał jamistych z zachowaniem żołędzi. Nadal nie rozumiem, na czym polega pierwsza modyfikacja. Prawdopodobnie ciała jamiste przy tej technice nie mogły być dokładnie usunięte. Zamiast podawać eufemistyczne określenie „pozostała protruzja łechtaczki\\\" po prostu trzeba stwierdzić, że ciała jamiste nie zostały dokładnie usunięte i z tego powodu łechtaczka była za duża, wystając ponad wargi sromowe. W kolejnej modyfikacji ciała jamiste usuwano bardziej radykalnie i dlatego wyniki były lepsze. Mam pewne wątpliwości co do oryginalności modyfikacji, ponieważ taką technikę stosuje wielu autorów. Osobiście podobną technikę wprowadziłem w 1980 roku i, z niewielkimi zmianami, stosuję się ją w naszej klinice do chwili obecnej. Odtwarzanie warg sromowych mniejszych ze skóry napletka trudno nazwać techniką Marbergera, ponieważ skórę napletka stosowano już bardzo dawno temu i trudno historycznie określić, kto pierwszy zastosował takie płaty. Bardziej istotne dla chirurga byłoby przedstawienie, w jaki sposób jest ten płat wszywany. Na przykład: zeszycie bocznej powierzchni płata z wargą większą z jednoczesnym „chwyceniem\\\" podłoża powoduje wyraźne zróżnicowanie warg mniejszych i większych. Natomiast historykom medycyny pozostawiłbym rozstrzygnięcie, kto pierwszy zastosował płat z napletka. Podane wyżej trzy elementy korekcji sromu żeńskiego stanowią podstawę zabiegu. Autorzy do tej techniki dodają, w niektórych przypadkach, korekcję spoidła przedniego. Metoda ta nie jest szeroko stosowana, ale nie uważają tego jako kolejnej modyfikacji, jak również zmniejszenia żołędzi przez klinową resekcję. W mojej recenzji pracy doktorskiej krytykowałem nie technikę, która była konly-nuacją myśli chirurgicznej, ale sposób przedstawienia metody, którą określano mianem „klasycznej metody Snydera\\\". W tym miejscu nic będę powtarzał mojej argumentacji, która znajduje się w recenzji pracy doktorskiej, ale dalej nie rozumiem, w imię czego koledzy koniecznie chcą przeforsować metodę (syntezę?) Snydera. Artykuł pt. „Feminizing genitoplasty a synthesis\\\", na który Autorzy powołują się, został napisany przez czterech wybitnych urologów dziecięcych i stanowi podsumowanie tego, co w wielu ośrodkach, w tym również w Polsce, było już wówczas standardową metodą. W recenzji napisałem: „uważam, że praca nie może ukazać się w druku jako klasyczna, bądź zmodyfikowana metoda Snydera, ponieważ takiej operacji po prostu nie ma\\\". Uwagi dotyczące wyników: określenie „protruzja\\\" bardzo mi się nic podoba, bowiem „zbyt duża, wystająca łechtaczka\\\" może być wynikiem a) niecałkowitego usunięcia ciał jamistych lub - b) zbyt dużej łechtaczki. Zwężenie wejścia do pochwy stanowi kolejny punkt mojej krytyki. Autorzy podają, że brak zwężenia w obrębie wejścia do pochwy stwierdzono u wszystkich dziewczynek! Te dane są nieprawdziwe. Autorka cytuje w pracy doktorskiej dane z literatury, mówiące że co najmniej 30% dziewczynek (bardzo optymistyczne dane) będzie wymagało późniejszego chirurgicznego poszerzenia wejścia do pochwy. W pracy doktorskiej Autorka podaje też, że zwężenia stwierdzono u 6,1%, ale jednocześnie podaje, że u wszystkich konieczne było stosowanie okresowych kalibracji rozszerzadłami Hegara. W recenzji zadałem pytanie: czy ostatecznie zwężenia były, czy nie? Ponownie chcę zwrócić uwagę, że nie jest to krytyka metody, ani uzyskanych wyników. Zwężenia wejścia do pochwy są bardzo ważną sprawą dla przyszłości tych dziewcząt, toteż należy bardzo dokładnie określić stan wejścia do pochwy i przyjąć odpowiedni sposób postępowania. Z mojego doświadczenia wynika, że kalibrowanie pochwy nie przynosi oczekiwanych rezultatów, a zwężenia trzeba będzie poprawić chirurgicznie, gdy pacjentki będą wchodziły w okres życia płciowego. Kilka uwag szczegółowych: badaniem klinicznym nie można stwierdzić obojnactwa rzekomego żeńskiego, a tylko nieprawidłową budowę zewnętrznych narządów płciowych. Również nie można powiedzieć, że brak jąder w mosznie odróżnia chorą dziewczynkę od chłopca. Autorzy stosują skalę Pradera, ale dalej piszą, że u dwóch dziewczynek z „przedzwieraczowym ujściem pochwy\\\" do cewki moczowej wykonano zabieg pull-through według Hendrena, lecz metody tej autorzy nie opisują. Proponuję, aby zrezygnować z tego, albo szerzej przedstawić metodę pull-through. Uwagi dotyczące wniosków. Do pierwszego wniosku nic mam zastrzeżeń, natomiast drugi i trzeci jest nie do przyjęcia. Jeśli można, proponowałbym wniosek drugi w brzmieniu: wprowadzona modyfikacja własna zabezpiecza grzbietowy pęczek naczyniowo-nerwowy przed jego uszkodzeniem oraz umożliwia całkowite usunięcie ciał ja-mistych z zachowaniem erektrogennego narządu, jakim jest żołądź łechtaczki. Uważam, że temat ten jest bardzo interesujący i praca powinna ukazać się w druku, ale po dokładnym przepracowaniu, tak aby Czytelnik - który będzie chciał skorzystać z opisu i rysunków - będzie mógł metodę tę zastosować.

Czesław Szymkiewicz
Klinika Urologii Instytutu „Pomnika - CZD
Al. Dzieci Polskich 20
04-756 Warszawa