PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Zespolenia naczyń nadnerczowych z naczyniami około- i wewnątrz-nerkowymi i ich znaczenie kliniczne
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/2.

autorzy

Eugeniusz Miękoś
Klinika Urologiczna Instytutu Chirurgii WAM
Kierownik: prof. dr J. Leńko

streszczenie

Autor na materiale 220 nadnerczy i nerek ludzkich wskazał liczne zespolenia naczyń nadnerczowych środkowych i dolnych z. naczyniami okołonerkowymi we wszystkich badanych preparatach oraz bezpośrednie zespolenia naczyń nadnerczowych dolnych z naczyniami wewnątrznerkowymi (tętnicze w 6% żylne w 19% badanych preparatów). W dyskusji podkreśla rolę tych zespoleń w chirurgii nadnerczy i nerek oraz w radio-diagnostyce tych narządów.

Prostej formy unaczynienia nad­nerczy i nerek, przedstawionej w pod­ręcznikach anatomii i chirurgii, nie można przyjąć w świetle krytycznych badań. Naczyń nadnerczy i nerek nie można izolować schematycznie od rejonu narządów sąsiednich. Również nie należy rozpatrywać oddzielnie unaczynienia tych dwóch różnych pod względem pochodzenia, budowy i czynności narządów, tj. nadnerczy i nerek.

W czasie badania unaczynienia nadnerczy na materiale ludzkim stwierdzono liczne tętnicze i żylne zespolenia naczyń nadnerczowych z naczyniami narządów sąsiednich.

Badania przeprowadzono na 220 nadnerczach pobranych ze zwłok osobników dojrzałych. Unaczynienie nadnerczy badano metodą bezpo­średniego preparowania i korozji po uprzednim wypełnieniu naczyń ma­sami injekcyjnymi (barwiony chloro­wany polichlorek winylu, lateks, me-takrylan) � 17, 18.

Wyniki

Obserwowane przeze mnie zespole­nia naczyń nadnerczowych z naczy­niami nerkowymi podzieliłem na:

1) zespolenia z naczyniami zewnątrznerkowymi,

2) zespolenia z naczyniami wewnątrznerkowymi (naczyniami górnego bieguna nerki).

Zespolenia tętnic i żył nadnerczo­wych dolnych z naczyniami zewnątrz-nerkowymi obserwowałem we wszyst­kich badanych nadnerczach prawych i lewych. Liczniejsze od tętnic żyły nadnerczowe dolne przebiegają wzdłuż brzegu przednio-dolnego bruz­dy podstawnej, przyjmują biegnące od góry liczne gałęzie gruczołowe, od dołu mniej liczne grubsze dopływy przyśrodkowej i przedniej części to­rebki tłuszczowej nerki. Żyły te osta­tecznie uchodzą do żyły nerkowej lub rzadziej do żyły głównej dolnej. Żyły przebiegające wzdłuż brzegu tylno-dolnego i tylnej powierzchni nadnercza analogicznie jak przednie, przyjmują od góry gałęzie nadner­czowe, od dołu pojedyncze żyły to­rebki tłuszczowej nerki. Największa liczba żył nadnerczowych dolnych przebiega wzdłuż bruzdy podstawnej w tkance tłuszczowej okołonadner-czowej i jest częścią składową łuku żylnego nadnerczowo-nerkowego. Tę­tnice i żyły części górnej łuku około-nerkowego przebiegają między ner­kową powierzchnią nadnercza a gór­nym biegunem nerki. Tętnice biorą swój początek od pnia tętnicy nerko­wej, dodatkowych tętnic nerkowych, gałęzi zewnątrzwnękowych powsta­łych z podziału pnia tętnicy nerkowej, bądź bezpośrednio od aorty brzusznej. Żyły zaczynają się w okolicy bocznej torebki tłuszczowej nerki, w swoim przebiegu po dwie towarzyszą tętni­com i ostatecznie uchodzą do żył nerkowych, nasiennych wewnętrznych bądź bezpośrednio do żyły głównej dolnej. Mniej liczne żyły zaczynają się również w okolicy przednio- i tylno-bocznej torebki tłuszczowej nerki, po czym okalają dolny biegun nerki i uchodzą do żył nerkowych bądź nasiennych w różnych punktach ich przebiegu, tworząc część dolną łuku okołonerkowego. Obie części (górna i dolna) łuku żylnego zespalają się między sobą w okolicy przednio-i tylno-bocznej torebki tłuszczowej nerki. Sieć naczyniowa torebki tłusz­czowej okołonerkowej w okolicy jej powierzchni tylnej jest najrzadsza i składa się z pojedynczych, cienkich naczyń tętniczych i towarzyszących im żył. Ma to znaczenie w czasie operacji na nerce, wymagających u-wolnienia nerki z jej torebki tłusz­czowej.

Pojedyncze i niestałe tętnice i żyły nadnerczowe środkowe (17, 18) łączą się w części górno-bocznej torebki tłuszczowej nerki z naczyniami łuku nadnerczowo-nerkowego, w części górno-przyśrodkowej torebki tłusz­czowej nerki tętnica nadnerczowa środkowa daje drobne liczne gałęzie do przepony, zwoju półksiężycowatego splotu trzewnego i tej okolicy torebki tłuszczowej.

Zespolenia naczyń nadnerczowych z naczyniami wewnątrznerkowymi (naczyniami górnego bieguna nerki) obserwowałem w części badanego materiału tak w czasie bezpośredniego preparowania, jak i na materiale korozyjnym. Bezpośrednie zespolenie tętnic nadnerczowych dolnych z tętni­cami górnego segmentu nerki wystę­powały w 6% badanego materiału. Są to najczęściej pojedyncze cienkie naczynia tętnicze (od 1 do 4) wyła­niające się z niewielkich zagłębień miąższu górnego końca nerki, które po dogłowowym lub dośrodkowym przebiegu łączą się z tętnicami nadnerczowymi dolnymi (ryc. 1). Długość tych naczyń uzależniona jest od miej­sca wyjścia z miąższu górnego końca nerki i wzajemnego stosunku nadner­cza do nerki.

Zespolenia żył wewnątrznerkowych z żyłami nadnerczowymi dolnymi obserwowałem w 11% preparatów po stronie lewej i 8% po prawej (łącznie w 19% preparatów). Są to najczęściej pojedyncze pnie żylne o średnicy do 2 mm, które po przy­jęciu kilku żył nadnerczowych dol­nych wnikają w głąb miąższu górnego końca nerki. Rycina 2 obrazuje na korozyjnym odlewie układu naczynio­wego nadnercza i nerki dwa żylne pnie zespalające wewnątrzgruczołowe żyły nadnerczowe z żyłami górnego końca nerki.

Dyskusja

Nadnercza i nerki rozwijają się w obfitym łożu naczyniowym w związ­ku z czym mogą istnieć duże zmien­ności zarówno w unaczynieniu żylnym jak i tętniczym tych narządów (20).

Naczynia nadnerczowe i nerkowe posiadają liczne zespolenia tak z są­siednimi, jak i odległymi ściennymi i trzewnymi narządami, czyniąc w ten sposób złożoność stosunków naczyniowych, na co szczególną uwagę zwróciło wielu autorów (1�5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 19). Ścisły związek i wzajemne połączenia tych naczyń mają szczególne znacze­nie wtedy, kiedy nawet drobne naczy­nia mogą służyć jako drogi krążenia obocznego. Możliwość przystosowa­nia się do tych naczyń i przejęcia roli drenażu w procesach patologicznych ułatwiają często przetrwałe z życia płodowego kanały (3).

Donnellan (6), Gagnon (8), Krause (12), Kutschera-Aichbergen (13), Merklin i Michels (14, 15), Mikaełsson (16), Miękoś (17), Sapin (19) opisali zespo­lenia naczyń nadnerczowych z dorze­czem żyły wrotnej, przełyku, otrzew­nej ściennej, żołądka, trzustki, śle­dziony, wątroby, przepony oraz ży­łami lędźwiowymi, nieparzystymi i okołonerkowymi.

Doświadczalne wytworzenie nerki zanikowej przez podwiązanie odpływu żylnego i wodonercza przez podwią­zanie moczowodu umożliwiło stwier­dzenie obfitego krążenia obocznego licznymi zespoleniami z żyłami nad­nerczowymi, nasiennymi wewnętrz­nymi lub lędźwiowymi (3). Obser­wacje materiału klinicznego wykazały duże praktyczne znaczenie tych zespoleń. Ponadto układ tych zespoleń sugeruje możliwość przenoszenia dro­gą łożyska żylnego przerzutów nowo­tworowych z rejonu nerkowonadner-czowego do narządów odległych. Taką drogę przenoszenia przerzutów stwier­dził w 1940 r. Batson (wg 3).

Z moich obserwacji wynika, że liczba zespoleń naczyń nadnerczo­wych dolnych przednich i przednia sieć naczyniowa torebki tłuszczowej nerki jest znacznie gęstsza niż liczba zespoleń i sieć okolicy tylnej tej torebki, co należy brać pod uwagę przy uwalnianiu nerki. Również coraz częściej stosowana radiologiczna ocena zewnątrznerkowych naczyń w róż­nicowaniu guzów i torbieli nerki (9) przez jednoczasowe uwidacznianie ze­wnątrz- i wewnątrznerkowych naczyń pozwala ocenić prawidłowość sto­sunków między nerką, nadnerczem a jej torebką tłuszczową.

Zespolenia wewnątrzgruczołowych żył nadnerczowych z żyłami wewnątrz-nerkowymi w badanym przeze mnie materiale występowały w 19% prepa­ratów. Liczba i rozmiary zespoleń tętniczych były znacznie rzadsze i wy­nosiła 6 %. Ma to szczególne znaczenie w czasie zabiegów na nerce i nad­nerczu. W czasie uwalniania nerki, aktu potrzebnego w większości zabie­gów na nerce i górnych drogach moczowych, zachodzi konieczność przecięcia tych zespoleń. Pamiętając o ich istnieniu można uniknąć krwa­wienia z tych naczyń przez uprzednie ich podwiązanie. Przecięcie tych na­czyń prawdopodobnie nie upośledzi unaczynienia tych narządów. Należy również pamiętać o możliwości za-cieniowania naczyń wewnątrznerko­wych w czasie wykonywania adreno-flebografii i odwrotnie żył zewnątrz-gruczołowych i okołonerkowych w czasie flebografii nerkowej, bądź tętnic w czasie arteriografii.

piśmiennictwo

  1. Anson B. J., Pick J., Cauldwelt E.: The anatomy of the commoner renal anomalies; Ectopic and hordeshoe kidneys, J. Urol., 1942, 47: 112.
  2. Anson B. /., Cauldwell E., Pick J., Beaton L.: The blood supply of the kidney suprarenal gland and associated structu-res, Surg. Gynecol. Obsetet, 1947, 84: 313.
  3. Anson B. J., Cauldwell E., Pick J., Beaton L.: The anatomy of the pararenal system of veins, with comments on the renal arteries, J. Urol., 1948, 60: 714.
  4. Anson B. J., Kurth L.: Common variations in the renal blood supply, Surg. Gynecol. Obstet., 1955, 100: 156.
  5. Anson B. J., Muddock W. G.: Surgical anatomy, Saunders, Philadelphia, London, 1958: 541.
  6. Donnellan W. L.: Surgical anatomy of the adrenal glands, Ann. Surg., 1961, 154: 298.
  7. Gagnon R.: The venous drainage of the human adrenal gland, Rev. Can. Biol., 1956, 14: 350.
  8. Gagnon R.: The arterial supply oh the human adrenal gland, Rev. Can. Biol., 1957, 16: 421.
  9. Grosman J.: A note on the radiological demonstration of the perirenal space, J. Anat., 1954, 88: 407.
  10. Harrison R. G., Hoey M. J.: The adrenal circulation, Oxford, 1960: 20.
  11. Johnstone F. R. C: The suprarenal veins, Am. J. Surg., 1957, 94: 615.
  12. Krause W.: Makroskopische Anatomie der Nieren und der Nebennieren, w ks. Handbuch der Urologie, Springer, Berlin, Heidelberg, New York, 1969, I: 125.
  13. Kutschera-Aichbergen H.: Nebennierenstudien, Frankf. Z. Path., 1922, 28: 262.
  14. Merklin J. R., Michels N.: The variant renal and suprarenal blood supply with data on the inferior phrenie, ureteral and gonadal arteriers, J. Int. Coli. Surg., 1958, 29: 41.
  15. Michels N.: Normal heart vessels, Cardiology and encyclopedia of the cardiovascu-lar system, McGraw-Hill Book Co., New York, Toronto, London, 1959, 1: 145.
  16. Mikaelsson C. G.: Venous Communications of the adrenal glands; anatomie and circulatory studies, Acta Radiol., 1970, 10: 369.
  17. Miękoś E.: Unaczynienie tętnicze nadnerczy, Biul. WAM., 1970, supl. I, 11:11.
  18. Miękoś E.: Anatomiczne podstawy chirurgii i radio-diagnostyki nadnerczy ze szczególnym uwzględnieniem układu naczyniowego, Biul. WAM., 1975, XVIII, 3: 330.
  19. Sapin M. R.: Sosudy nadpoczecznych żelezi, Medicina, Moskwa, 1974: 7.
  20. Wołyńska M.: Rozwój płodowy nadnerczy człowieka, Folia Morphol., (Warsz.), 1956, VII: 35.

adres autorów

WAM
ul. Żeromskiego 113
90-549 Łódź