Zespolenia naczyń nadnerczowych z naczyniami około- i wewnątrz-nerkowymi i ich znaczenie kliniczne Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/2.
autorzy
-
Eugeniusz Miękoś
- Klinika Urologiczna Instytutu Chirurgii WAM
Kierownik: prof. dr J. Leńko
streszczenie
- Autor na materiale 220 nadnerczy i nerek ludzkich wskazał liczne zespolenia naczyń nadnerczowych środkowych i dolnych z. naczyniami okołonerkowymi we wszystkich badanych preparatach oraz bezpośrednie zespolenia naczyń nadnerczowych dolnych z naczyniami wewnątrznerkowymi (tętnicze w 6% żylne w 19% badanych preparatów). W dyskusji podkreśla rolę tych zespoleń w chirurgii nadnerczy i nerek oraz w radio-diagnostyce tych narządów.
Prostej formy unaczynienia nadnerczy i nerek, przedstawionej w podręcznikach anatomii i chirurgii, nie można przyjąć w świetle krytycznych badań. Naczyń nadnerczy i nerek nie można izolować schematycznie od rejonu narządów sąsiednich. Również nie należy rozpatrywać oddzielnie unaczynienia tych dwóch różnych pod względem pochodzenia, budowy i czynności narządów, tj. nadnerczy i nerek.
W czasie badania unaczynienia nadnerczy na materiale ludzkim stwierdzono liczne tętnicze i żylne zespolenia naczyń nadnerczowych z naczyniami narządów sąsiednich.
Badania przeprowadzono na 220 nadnerczach pobranych ze zwłok osobników dojrzałych. Unaczynienie nadnerczy badano metodą bezpośredniego preparowania i korozji po uprzednim wypełnieniu naczyń masami injekcyjnymi (barwiony chlorowany polichlorek winylu, lateks, me-takrylan) � 17, 18.
Wyniki
Obserwowane przeze mnie zespolenia naczyń nadnerczowych z naczyniami nerkowymi podzieliłem na:
1) zespolenia z naczyniami zewnątrznerkowymi,
2) zespolenia z naczyniami wewnątrznerkowymi (naczyniami górnego bieguna nerki).
Zespolenia tętnic i żył nadnerczowych dolnych z naczyniami zewnątrz-nerkowymi obserwowałem we wszystkich badanych nadnerczach prawych i lewych. Liczniejsze od tętnic żyły nadnerczowe dolne przebiegają wzdłuż brzegu przednio-dolnego bruzdy podstawnej, przyjmują biegnące od góry liczne gałęzie gruczołowe, od dołu mniej liczne grubsze dopływy przyśrodkowej i przedniej części torebki tłuszczowej nerki. Żyły te ostatecznie uchodzą do żyły nerkowej lub rzadziej do żyły głównej dolnej. Żyły przebiegające wzdłuż brzegu tylno-dolnego i tylnej powierzchni nadnercza analogicznie jak przednie, przyjmują od góry gałęzie nadnerczowe, od dołu pojedyncze żyły torebki tłuszczowej nerki. Największa liczba żył nadnerczowych dolnych przebiega wzdłuż bruzdy podstawnej w tkance tłuszczowej okołonadner-czowej i jest częścią składową łuku żylnego nadnerczowo-nerkowego. Tętnice i żyły części górnej łuku około-nerkowego przebiegają między nerkową powierzchnią nadnercza a górnym biegunem nerki. Tętnice biorą swój początek od pnia tętnicy nerkowej, dodatkowych tętnic nerkowych, gałęzi zewnątrzwnękowych powstałych z podziału pnia tętnicy nerkowej, bądź bezpośrednio od aorty brzusznej. Żyły zaczynają się w okolicy bocznej torebki tłuszczowej nerki, w swoim przebiegu po dwie towarzyszą tętnicom i ostatecznie uchodzą do żył nerkowych, nasiennych wewnętrznych bądź bezpośrednio do żyły głównej dolnej. Mniej liczne żyły zaczynają się również w okolicy przednio- i tylno-bocznej torebki tłuszczowej nerki, po czym okalają dolny biegun nerki i uchodzą do żył nerkowych bądź nasiennych w różnych punktach ich przebiegu, tworząc część dolną łuku okołonerkowego. Obie części (górna i dolna) łuku żylnego zespalają się między sobą w okolicy przednio-i tylno-bocznej torebki tłuszczowej nerki. Sieć naczyniowa torebki tłuszczowej okołonerkowej w okolicy jej powierzchni tylnej jest najrzadsza i składa się z pojedynczych, cienkich naczyń tętniczych i towarzyszących im żył. Ma to znaczenie w czasie operacji na nerce, wymagających u-wolnienia nerki z jej torebki tłuszczowej.
Pojedyncze i niestałe tętnice i żyły nadnerczowe środkowe (17, 18) łączą się w części górno-bocznej torebki tłuszczowej nerki z naczyniami łuku nadnerczowo-nerkowego, w części górno-przyśrodkowej torebki tłuszczowej nerki tętnica nadnerczowa środkowa daje drobne liczne gałęzie do przepony, zwoju półksiężycowatego splotu trzewnego i tej okolicy torebki tłuszczowej.
Zespolenia naczyń nadnerczowych z naczyniami wewnątrznerkowymi (naczyniami górnego bieguna nerki) obserwowałem w części badanego materiału tak w czasie bezpośredniego preparowania, jak i na materiale korozyjnym. Bezpośrednie zespolenie tętnic nadnerczowych dolnych z tętnicami górnego segmentu nerki występowały w 6% badanego materiału. Są to najczęściej pojedyncze cienkie naczynia tętnicze (od 1 do 4) wyłaniające się z niewielkich zagłębień miąższu górnego końca nerki, które po dogłowowym lub dośrodkowym przebiegu łączą się z tętnicami nadnerczowymi dolnymi (ryc. 1). Długość tych naczyń uzależniona jest od miejsca wyjścia z miąższu górnego końca nerki i wzajemnego stosunku nadnercza do nerki.
Zespolenia żył wewnątrznerkowych z żyłami nadnerczowymi dolnymi obserwowałem w 11% preparatów po stronie lewej i 8% po prawej (łącznie w 19% preparatów). Są to najczęściej pojedyncze pnie żylne o średnicy do 2 mm, które po przyjęciu kilku żył nadnerczowych dolnych wnikają w głąb miąższu górnego końca nerki. Rycina 2 obrazuje na korozyjnym odlewie układu naczyniowego nadnercza i nerki dwa żylne pnie zespalające wewnątrzgruczołowe żyły nadnerczowe z żyłami górnego końca nerki.
Dyskusja
Nadnercza i nerki rozwijają się w obfitym łożu naczyniowym w związku z czym mogą istnieć duże zmienności zarówno w unaczynieniu żylnym jak i tętniczym tych narządów (20).
Naczynia nadnerczowe i nerkowe posiadają liczne zespolenia tak z sąsiednimi, jak i odległymi ściennymi i trzewnymi narządami, czyniąc w ten sposób złożoność stosunków naczyniowych, na co szczególną uwagę zwróciło wielu autorów (1�5, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 19). Ścisły związek i wzajemne połączenia tych naczyń mają szczególne znaczenie wtedy, kiedy nawet drobne naczynia mogą służyć jako drogi krążenia obocznego. Możliwość przystosowania się do tych naczyń i przejęcia roli drenażu w procesach patologicznych ułatwiają często przetrwałe z życia płodowego kanały (3).
Donnellan (6), Gagnon (8), Krause (12), Kutschera-Aichbergen (13), Merklin i Michels (14, 15), Mikaełsson (16), Miękoś (17), Sapin (19) opisali zespolenia naczyń nadnerczowych z dorzeczem żyły wrotnej, przełyku, otrzewnej ściennej, żołądka, trzustki, śledziony, wątroby, przepony oraz żyłami lędźwiowymi, nieparzystymi i okołonerkowymi.
Doświadczalne wytworzenie nerki zanikowej przez podwiązanie odpływu żylnego i wodonercza przez podwiązanie moczowodu umożliwiło stwierdzenie obfitego krążenia obocznego licznymi zespoleniami z żyłami nadnerczowymi, nasiennymi wewnętrznymi lub lędźwiowymi (3). Obserwacje materiału klinicznego wykazały duże praktyczne znaczenie tych zespoleń. Ponadto układ tych zespoleń sugeruje możliwość przenoszenia drogą łożyska żylnego przerzutów nowotworowych z rejonu nerkowonadner-czowego do narządów odległych. Taką drogę przenoszenia przerzutów stwierdził w 1940 r. Batson (wg 3).
Z moich obserwacji wynika, że liczba zespoleń naczyń nadnerczowych dolnych przednich i przednia sieć naczyniowa torebki tłuszczowej nerki jest znacznie gęstsza niż liczba zespoleń i sieć okolicy tylnej tej torebki, co należy brać pod uwagę przy uwalnianiu nerki. Również coraz częściej stosowana radiologiczna ocena zewnątrznerkowych naczyń w różnicowaniu guzów i torbieli nerki (9) przez jednoczasowe uwidacznianie zewnątrz- i wewnątrznerkowych naczyń pozwala ocenić prawidłowość stosunków między nerką, nadnerczem a jej torebką tłuszczową.
Zespolenia wewnątrzgruczołowych żył nadnerczowych z żyłami wewnątrz-nerkowymi w badanym przeze mnie materiale występowały w 19% preparatów. Liczba i rozmiary zespoleń tętniczych były znacznie rzadsze i wynosiła 6 %. Ma to szczególne znaczenie w czasie zabiegów na nerce i nadnerczu. W czasie uwalniania nerki, aktu potrzebnego w większości zabiegów na nerce i górnych drogach moczowych, zachodzi konieczność przecięcia tych zespoleń. Pamiętając o ich istnieniu można uniknąć krwawienia z tych naczyń przez uprzednie ich podwiązanie. Przecięcie tych naczyń prawdopodobnie nie upośledzi unaczynienia tych narządów. Należy również pamiętać o możliwości za-cieniowania naczyń wewnątrznerkowych w czasie wykonywania adreno-flebografii i odwrotnie żył zewnątrz-gruczołowych i okołonerkowych w czasie flebografii nerkowej, bądź tętnic w czasie arteriografii.
piśmiennictwo
- Anson B. J., Pick J., Cauldwelt E.: The anatomy of the commoner renal anomalies; Ectopic and hordeshoe kidneys, J. Urol., 1942, 47: 112.
- Anson B. /., Cauldwell E., Pick J., Beaton L.: The blood supply of the kidney suprarenal gland and associated structu-res, Surg. Gynecol. Obsetet, 1947, 84: 313.
- Anson B. J., Cauldwell E., Pick J., Beaton L.: The anatomy of the pararenal system of veins, with comments on the renal arteries, J. Urol., 1948, 60: 714.
- Anson B. J., Kurth L.: Common variations in the renal blood supply, Surg. Gynecol. Obstet., 1955, 100: 156.
- Anson B. J., Muddock W. G.: Surgical anatomy, Saunders, Philadelphia, London, 1958: 541.
- Donnellan W. L.: Surgical anatomy of the adrenal glands, Ann. Surg., 1961, 154: 298.
- Gagnon R.: The venous drainage of the human adrenal gland, Rev. Can. Biol., 1956, 14: 350.
- Gagnon R.: The arterial supply oh the human adrenal gland, Rev. Can. Biol., 1957, 16: 421.
- Grosman J.: A note on the radiological demonstration of the perirenal space, J. Anat., 1954, 88: 407.
- Harrison R. G., Hoey M. J.: The adrenal circulation, Oxford, 1960: 20.
- Johnstone F. R. C: The suprarenal veins, Am. J. Surg., 1957, 94: 615.
- Krause W.: Makroskopische Anatomie der Nieren und der Nebennieren, w ks. Handbuch der Urologie, Springer, Berlin, Heidelberg, New York, 1969, I: 125.
- Kutschera-Aichbergen H.: Nebennierenstudien, Frankf. Z. Path., 1922, 28: 262.
- Merklin J. R., Michels N.: The variant renal and suprarenal blood supply with data on the inferior phrenie, ureteral and gonadal arteriers, J. Int. Coli. Surg., 1958, 29: 41.
- Michels N.: Normal heart vessels, Cardiology and encyclopedia of the cardiovascu-lar system, McGraw-Hill Book Co., New York, Toronto, London, 1959, 1: 145.
- Mikaelsson C. G.: Venous Communications of the adrenal glands; anatomie and circulatory studies, Acta Radiol., 1970, 10: 369.
- Miękoś E.: Unaczynienie tętnicze nadnerczy, Biul. WAM., 1970, supl. I, 11:11.
- Miękoś E.: Anatomiczne podstawy chirurgii i radio-diagnostyki nadnerczy ze szczególnym uwzględnieniem układu naczyniowego, Biul. WAM., 1975, XVIII, 3: 330.
- Sapin M. R.: Sosudy nadpoczecznych żelezi, Medicina, Moskwa, 1974: 7.
- Wołyńska M.: Rozwój płodowy nadnerczy człowieka, Folia Morphol., (Warsz.), 1956, VII: 35.
adres autorów
WAM
ul. Żeromskiego 113
90-549 Łódź
|