english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Nowotwory jądra stanowią I -2% nowotworów u mężczyzn. Z tego 1-5% przypada na nowotwory łagodne. 50% wszystkich łagodnych nowotworów jąder stanowią torbiele naskórkowe (cystis epidermoidalis testis) [4, 12]. Pierwsze przypadki torbieli naskórkowej jądra (TNJ) opisali w roku 1942 Dockerty i Priestley [3]. Są to torbiele o ostro odgraniczonej ścianie z tkanki łącznej, wysłane nabłonkiem płaskim rogowaciejącym, zawierające złuszczo-ny nabłonek. Od torbieli skórzastej odróżniają się tym, że wywodzą się tylko z jednego listka zarodkowego. W przeciwieństwie do wysoko zróżnicowanego potworniaka jądra, nie zawierają niedojrzałych komórek. TNJ jest rzadkim, łagodnym schorzeniem, którego obraz kliniczny jest podobny do złośliwego nowotworu. Przedopera-cyjne badanie ultradźwiękowe oraz operacyjne odsłonięcie jądra i śródoperacyjne badanie histopatologiczne pozwalają właściwie ustalić rozpoznanie i zachować jądro. Gdy mamy już pewność, że rozpoznanie TNJ jest właściwe, wycięcie torbieli jest zabiegiem wystarczającym [4.5,11,12]. MATERIAŁ I METODA W latach 1975-2000 leczyliśmy w naszej klinice 5 chorych z torbielą naskórkową jądra. Wiek chorych wahał się od 20 do 47 lat (średnia wieku 31 lat). U wszystkich chorych torbiel znajdowała się w prawym jądrze. 3 chorych z TNJ w ciągu 3 do 6 miesięcy przed rozpoznaniem miało niecharak-terystyczne objawy. U 2 chorych nowotwór rozpoznano przypadkowo podczas badania urologicznego z innego powodu (uraz nerki oraz kamica moczowodowa). Najczęstszym objawem było stwardnienie i obrzęk jądra. Tylko I chory skarżył się na ból i powiększenie jądra. Charakterystyczny obraz ultrasonograficzny to torbielowaty guz ostro odgraniczony od normalnego miąższu jądra (ryc. 1). Wyniki rutynowych badań laboratoryjnych oraz oznaczenia markerów nowotworowych były w normie. Wszystkim chorym odsłonięto jądro z cięcia pachwinowego, powrózek nasienny zaciśnięto miękkim klcmcm i otwarto osłonkę pochwową jądra. We wszystkich przypadkach obserwowano żółto-bialawo przeświecający guzek, który nie wykazywał zrostów ani cech zapalnych. Po nacięciu osłonki białawej jądra i torebki guzka zawsze ukazywała się grudkowo-serowata, żół-to-biała masa. Powierzchnia wewnętrzna torebki guza była gładka i błyszcząca. Wyniszczano torebkę guzka w całości wraz z małą ilością otaczającego ją miąższu jądra (ryc. 2). Badaniem histopatologicznym stwierdzano torbiel o ostro odgraniczonej ścianie z tkanki łącznej, wyścielonej nabłonkiem płaskim rogowaciejącym. Wewnątrz torbieli znajdowały się złuszczone, zrogowaciale komórki nabłonka płaskiego i kera-tyna (ryc. 3). 2 chorym wykonano częściową resekcję jądra, a 3 - tylko wyłusz-czenie guza. Przebieg śród- i pooperacyjny był niepowikłany. Badania kontrolne po operacji prowadzono przez 11 -23 lata. Wszy- scy pacjenci żyją i oprócz blizny pooperacyjnej żadnych innych zmian chorobowych nie stwierdzono (ryc. 4). OMÓWIENIE Torbiele naskórkowe jądra, tzw. kaszaki, stanowią 1-6% wszystkich guzów jąder. Dotychczas opisano ponad 300 TNJ. Choroba dotyczy przeważnie mężczyzn między drugą a czwartą dekadą życia. Wiek chorych waha się od 15 miesięcy do 77 lat. Opisano też przypadki TNJ u niemowląt i u dzieci przed okresem dojrzewa-nia. 86% TNJ występuje pojedynczo i jednostronnie, chociaż opisano również torbiele mnogie i obustronne [2,7,8]. Większość kaszaków jądra przebiega bezobjawowo i jest rozpoznawana przypadkowo w czasie badania lekarskiego z innego powodu, a w 1/3 przypadków chorzy sami stwierdzają powiększenie lub stwardnienie w jądrze. 15% chorych skarży się na bóle jądra [2,4]. Palpacyjnie stwierdza się ograniczone, niebolesne zgrubienie śródjądrowe, które znajduje się tuż pod osłonką białawą jądra. Jądro rzadko bywa powiększone. Wielkość torbieli waha się od 0,5 do 10,5 cm, przeciętna średnica torbieli wynosi 2 cm, a choroba dotyczy częściej prawego jądra [2,4,7,12]. Etiologia i histogencza TNJ nie jest dostatecznie wyjaśniona. Według Price\\\'a [ 10] prawdopodobnie chodzi o cktodermalne ostateczne zróżnicowanie łagodnego polworniaka. Brak pozostałości z dwóch innych listków zarodkowych można wytłumaczyć wyłącznym rozwojem jednego listka i zahamowaniem rozwoju dwóch pozostałych. Jest to tzw. overgrow phenomen. Rzadko reprezentowany pogląd, że torbiele naskórkowe powstają drogą metaplazji nabłonka płaskiego kanalików siatki jądra lub nabłonka najądrza, nie wyjaśnia sródmiąższowego położenia torebki bez związku z najądrzem czy sieciąjądra [2,1 Oj. TNJ, tzw. kaszaki według Price\\\'a [9], powinny cechować się następującymi sześcioma cechami: 1. torbiel musi znajdować się w miąższu jądra, tj. wewnątrz błony białawej; 2. musi zawierać złuszczone, zrogowaciale komórki nabłonkowe; 3. ściana torbieli musi być zbudowana z tkanki łącznej i przynajmniej częściowo wyściełana nabłonkiem płaskim; 4. torbiel nie powinna zawierać składników skóry właściwej ani „podskórnej\\\" tkanki tłuszczowej; 5. wokół cysty nic powinny znajdować się blizny, w których mogłyby znajdować się resztki komórek złośliwych nabłonka płciowego; 6. ściana torbieli powinna być cienka i oddzielona od osłonki białawej jądra. Dopuszczalne są ogniskowe zwapnienia ściany. Badanie ultradźwiękowe jest przydatne przy rozpoznawaniu, ale nic może zastąpić operacyjnego odsłonięcia jądra i badania histologicznego. Charakterystycznym obrazem ul-trasonograficznym TNJ jest obszar bezechowy pustej torbieli z wyraźnie zaznaczonym wzmocnieniem fali ultradźwiękowej pochodzącym z tkanek cienkiej ściany torbieli, ostro odgraniczonej od zdrowego miąższu jądra. Rzadziej występują nieregularne, rozproszone odbicia fali usg wewnątrz torbieli lub obszary wzmożonych i osłabionych odbić fali ultradźwiękowej ułożonych warstwowo, a w przypadku zwapnienia torebki - z cieniami akustycznymi. Tomografia rezonansu magnetycznego (TMR) jest najbardziej przydatna w rozpoznaniu kaszaków śródmosznowych jądra. W TMR guz jest widoczny jako onion ring (krążek cebuli) z koncentrycznie ułożonymi pierścieniami. Stwierdzono wyraźną korelację między obrazem ultrasonograficznym, wynikiem badania TMR a morfologią. Zmiany te odpowiadają w histopatologicznym obrazie złuszczonym komórkom nabłonka, ułożonym wielowarstwowo. Brak przepływu krwi w kolorowym obrazie dopplerowskim oraz nieobecność kontrastu w TMR przemawia za beznaczyniową naturą guza. Tomografia komputerowa (TK) może czasami prowadzić do błędnego rozpoznania, sugerując wodnistą cystę [2,4,6,9].W rozpoznaniu różnicowym należy wykluczyć torbiel skó-rzastą i potworniaka złośliwego jądra. Przeważającą większość potworniaków wieku dziecięcego stanowią wysoko zróżnicowane potworniaki jądra. Guzy te u dzieci są zawsze łagodne, nawet wtedy, gdy zawierają niedojrzale komórki. Odwrotnie jest u dorosłych: stwierdzenie nawet wysoko zróżnicowanego potworniaka jądra nie wyklucza jego złośliwości [7, 11]. Sposób leczenia torbieli naskórkowej jądra jest szeroko dyskutowany w piśmiennictwie. W nowszych doniesieniach autorzy przeważnie propagują operacje z zachowaniem jądra. Szczególnie dotyczy to torbieli naskórkowych u niemowląt i dzieci [4,5, 8]. Spośród 22 torbieli naskórkowych jądra występujących u chorych przed okresem dojrzewania 12 chłopcom usunięto jądro [8]. Spośród ponad 300 torbieli naskórkowych jądra występujących u osób dorosłych, których przypadki zostały opisane w literaturze, 122 chorym usunięto torbiel, zachowując jądro (39%). Pozostałym wykonano semika-strację [4]. Wszystkim 5 chorym z torbielą nskórkową, opisywanym w tej pracy, zachowaliśmy jądro. Jest sprawą dyskusyjną, kiedy u chorych z guzem łagodnym jądra należy wykonać semikastrację, a kiedy tylko usunąć guz i pozostawić część zdrowego miąższu. Jeśli mamy jednoznaczne śródoperacyjne rozpoznanie histologiczne, a kliniczne dane nie wskazują na to, że toczy się proces nowotworowy, operacja z zachowaniem narządu jest uzasadniona. W przypadku obustronnego schorzenia zachowawcza operacja jest jedyną możliwością [2]. Naturalnie, należy zachować wszystkie zasady operacyjnej aseptyki nowotworowej, Ij. dostęp z cięcia pachwinowego i przerwanie odpływu krwi do czasu otrzymania śródoperacyj-nego wyniku histologicznego. W przypadku wątpliwości diagnostycznych należy zawsze wykonać wysoką semikastrację. Takie postępowanie polecał w 1980 r. Donohue: (...) „when in doubt, take it out\\\" [2, 4]. Jeśli po wyniszczeniu pierwotnym torbieli ostateczny wynik histologiczny wykaże potworniaka złośliwego lub carcinoma in situ, należy wtórnie usunąć jądro. Pomimo wtórnej operacji rokowanie się nie pogarsza pod warunkiem, że zabieg nastąpi nie później niż 3 miesiące po wyniszczeniu torbieli [1]. Śródoperacyjne badanie histologiczne umożliwia rozpoznanie TNJ, toteż operacja z zachowaniem jądra jest uzasadniona, a możliwość pooperacyjnej, długotrwałej kontroli urologicznej zmniejsza ryzyko skutków ewentualnych wątpliwości diagnostycznych. Wiadomo, że kaszaki skóry w 0,3-0,5% mają charakter złośliwy [9J. Długoletnia obserwacja naszych chorych, prowadzona przez 11 do 23 lat po wycięciu torbieli naskórkowej jądra, nie wykazująca lokalnej wznowy ani przerzutów, przemawia za zachowawczą operacją tego schorzenia. Wśród 122 chorych, opisanych w światowej literaturze, po usunięciu torbieli jądra nie stwierdzono zezłośliwienia w operowanym jądrze ani odległych przerzutów [4].

1. [1] Boileau M. A., Steers W. D.: Testis tumors: the clinical significance of the tumor-contaminated scrotum. J. Urol. 1984, 132,51-54.
2. [2] Davi R. C. Braslis K. G., Perez J. U Soloway M. S.: Bilateral epidermoid cysts of the testis. Eur. Urol. 1996,29,122-124.
3. [3] Dockerty M. B., Priestley J. T.: Dermoid cyst of the testis. J. Urol. 1942.48.392-400.
4. [4] Heidenreich A., Engclmann U. H., Vietsch V., Derschum W.: Organ preserving surgery in testicular epidermoid cysts. J. Urol. 1995,153,1147-1150.
5. [5] Krcssel K., Sehnell D., Dcttmann R-. Harlmann M., Butz M.: Diagnostik und Therapie nichtgenninaler Hodentumoren. Or-ganerhalt oder Orchiektomie? Urologie A 1993, 32,237-241.
6. [6] Langer J. E., Ramchatidani P., Siegclman E. S., Banner M. P.: Epidermoid cysts of the testicle: sonographic and MR imaging features. Amer. J. Rocntg. 1999,173,1295-1299.
7. [7] Mansfield J. T„ Cartwrighl P. C: Bilateral testis tumors in an infant: syn-chronous teratoma and epidermoid cyst. J. Urol. 1995, 153,1077-1079.
8. [8] Neumann D. P., Abrams G. S.. I light D. W.: Testicular epidermoid cysts in prepubertal children: case report and review of the world literaluere. J. Pcdiatr. Surg. 1997.32,1786-1789.
9. [9] Ohyama C., Tochigi T„ Kuwahara M., [mai, Y: Intrascrotalepidermoid cyst: report of two cases. 1996,3,245-247.
10. [10] Price E. B. Jr.: Epidermoid cysts of the testis: a clinical and pathologic analysis of 69 cases from the testicular tumour registiy. J. Urol. 1969,102, 708-713.
11. [11] Rushton H. G.( Bclman A. B.. Testis-sparing surgery for benign lesions of the prepubertal testis. Urol. Clin. N. Amer. 1993, 20, 27-31.
12. [12] Zajączkowski T., Straubc W., Schlakc W.: Die Epidermisy-sten des Hodens. Akt. Urol. 1990, 21, 153-156.

Tadeus: Zajączkowski. Urologische Klinik, 45329 Essen, llospitalstrasse 24, Niemcy