english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Rak prącia jest nowotworem ujawniającym się u mężczyzn po 60 roku życia. W Polsce zapadalność na ten nowotwór wynosi 0,8 na 100 000 mężczyzn [7, 8]. Liczba nowych rejestrowanych rocznie przypadków wynosi około 150 [7]. Wśród nowotworowych przyczyn zgonów rak ten stanowi 0,4%. Przyjmuje się, że czynnik wyzwalający przemianę nowotworową komórek jest zlokalizowany w mastce [2, 7, 8]. Stąd częste występowanie choroby u chorych ze współistnieniem stulejki czy też stanów zapalnych żołędzi i napletka. Uważa się, że stulcjka poprzedza wystąpienie raka prącia w 40% przypadków, a siany zapalne żołędzi i napletka w około 10%. Rak prącia może rozwinąć się również w obrębie przetok cewkowych i w bliznach [4, 7, 8]. cia szerzą się przede wszystkim drogą układu limfatycznego do węzłów pachwinowych powierzchniowych i głębokich, a następnie do biodrowych zewnętrznych [4, 8]. Najczęstszą lokalizacją przerzutów są węzły chłonne Cabanasa, tzw. węzły strażnicze, zlokalizowane przy ujściu żyły odpiszczelowej do żyły udowej. Przerzuty drogą układu żylnego zdarzają się rzadziej i stanowią około 4% wszystkich przerzutów, a najczęściej lokalizują się w wątrobie i płucach |4, 8]. Do określenia stopnia zawansowania raka prącia stosujemy klasyfikację TNM [4.8]. CEL PRACY Histologicznie nowotwór ten jest najczęściej rakiem pła-skonabłonkowyin. Do rzadko spotykanych nowotworów prącia należą: czerniak, mięsak, rak podstawnokomórkowy oraz nowotwory łagodne, takie jak włókniak czy tłuszczak. Celem pracy była retrospektywna ocena sposobów leczenia chorych z powodu raka prącia w Klinice Urologii Collegium Mcdicum UJ w Krakowie oraz w Oddziale Urologii Szpitala w Czerwonej Górze. Do stanów przedrakowych zaliczamy leukoplakię (rogowacenie białe), erytroplasie Queyrota, chorobę Bowcna, róg skórny, a także olbrzymie kłykciny kończystc, czyli tzw. guzy Buschke- Loewensteina [4, 7]. Zmiany nowotworowe są zlokalizowane głównie na żołędzi prącia oraz na napletku. Rzadko zmiana występuje na trzonie prącia. Przerzuty nowotworu prą- MATERIAŁ I METODA W latach 1988-1998 w Klinice Urologii w Krakowie oraz w Oddziale Urologicznym Szpitala w Czerwonej Górze wykonano 77 zabiegów u chorych z podejrzeniem raka prącia. Badania histopatologiczne wykazały u 67 chorych raka płaskonabłonkowego, a w 1 przypadku raka brodaw-kowatego. U pozostałych chorych nie stwierdzono procesu nowotworowego. Rozpoznano przewlekły naciek zapalny u 3, leukoplakię u 4 chorych i po 1 przypadku włók-niako-tłuszczaka i torbieli skórzastej (tabela I). Chorzy operowani z powodu raka mieli od 42 do 80 lat (średnio 61 lat). Czas, jaki upłynął od wystąpienia zmiany do chwili zgłoszenia się chorego do urologa, wahał się od 1 do 24 miesięcy. Średni czas od momentu pojawienia się zmiany do leczenia operacyjnego wynosił 9,5 miesiąca. W 39 przypadkach czas ten został wydłużony średnio o 7 miesięcy z powodu leczenia zachowawczego w poradniach dermatologicznych i w ogólnych. Zmiana nowotworowa była zlokalizowana na żołędzi prącia u 59, na napletku u 5 oraz na trzonie prącia u 4 chorych. Przybierała ona postać wrzodziejącą u 41, naciekającą u 8 i egzofityczną u 19 chorych. Wielkość zmiany wahała się od 0,5 cm do 6-7 cm. Z wywiadu wynika, że 23 chorych przeszło operację z powodu stulejki, a u 7 chorych występowały wcześniej stany zapalne prącia. W badaniu fizykalnym stwierdzono powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych u 22 chorych: u 15 były one powiększone obustronnie, a u 7 chorych jednostronne (tabela II). 35 chorym przed zabiegiem wykonano usgjamy brzusznej, która nie wykazała przerzutów do węzłów chłonnych oraz narządów wewnętrznych. Wszystkim chorym wykonano rtg klatki piersiowej, U 2 z nich stwierdzono przerzuty do płuc. 3 chorym z powiększonymi węzłami pachwinowymi wykonano tomografię komputerową, która nie wykazała odchyleń od normy (tabela III). Materiał do badań histopatologicznych pobrano przedopera-eyjnie u 20 chorych, u 45 było to badanie śródoperacyjne, u 3 usunięto zmianę w całości i przesłano do badania histopatologicznego (tabela IV). U 10 chorych z powiększonymi węzłami chłonnymi przed zabiegiem zastosowano antybiotykolerapię. Stopień klinicznego zaawansowania guzów wg klasyfikacji TNM przedstawia! się następująco: 1 w stopniu zaawansowania Tn, 12 w stopmiu T(, 42 w T2, 11 wT, i 2 w T, (tabela V). WYNIKI Chorym wykonano następujące zabiegi operacyjne: • całkowitą amputację prącia 16 chorym z rakiem w następujących stopniach zaawansowania: T, u 4, T, u 10, T4 u 2. Zabiegi Ic uzupełniono obustronną limfadenektomią powierzchniową i głęboką, stwierdzając obecność przerzutów do węzłów w 12 przypadkach; • częściową amputację prącia wykonano u 49 chorych z rakiem prącia w stopniu zaawansowania: T( u 10, T, u 38, TjU I. Operacje te uzupełniono w 4 przypadkach limfadenektomią powierzchniową. Od 2 chorych pobrano do badania histopatologicznego pojedyncze powiększone węzły chłonne. W grupie tej nie stwierdzono przerzutów do węzłów chłonnych. 3 chorym z guzami T u 1, T. u 2 wykonano miejscowe usunięcie zmiany (tabela VI, VII). Badanie histopatologiczne wykazało raka płaskonabłonko-wego u 67 oraz raka brodawkowatego u 1 chorego. U wszystkich chorych, w opinii hitopatologa, brzegi preparatów były wolne od nacieku raka (tabela VIII). Najczęstszymi powikłaniami po zabiegach operacyjnych było: ropienie rany u 4 chorych, wyciek chłonki przez ranę u 4, rozejście rany u 3, obrzęki kończyn dolnych u 2, zwężenie cewki moczowej u 11 chorych, w tym u 7 było to zwężenie ujścia zewnętrznego cewki. Średni czas hospitalizacji wynosił 9 dni. Do leczenia uzupełniającego zakwalifikowano 5 chorych - 3 do radioterapii } 2 ÓO Chemioterapii. Ponowne zbiegi operacyjne byty konieczne u 7 chorych ze zwężeniem cewki moczowej. Byli to chorzy, którym wykonano częściową amputację prącia. U 1 chorego w odległym okresie od zabiegu stwierdzono owrzodzenie w okolicy ujścia zewnętrznego cewki; chorego operowano, nie stwierdzając miejscowej wznowy procesu nowotworowego. W pierwszym miesiącu po zabiegu zmarło 3 chorych - 2 z nich przed zabiegiem było w stanie zwiększonego ryzyka i miało przerzuty do płuc. Przyczyną zgonu 1 z nich była niewydolność krążenia. W obserwacji ambulatoryjnej stwierdzono dwukrotnie wznowę procesu nowotworowego. U 1 chorego po częściowej amputacji prącia z obustronną limfa-dencktomią, pomimo ujemnych wyników w węzłach chłonnych w badaniu histopatologicznym po zabiegu, po 3 miesiącach nastąpił przerzut do wątroby. W wykonanej TK nie stwierdzono powiększenia węzłów miednicznych. Zmiana w wątrobie miała wymiar 65x45 mm. Potwierdzenie przerzutu uzyskano na drodze biopsji cienkoigło-wej. Chorego skierowano do dalszego leczenia w Instytucie Onkologii w Krakowie. U drugiego chorego była to miejscowa wznowa procesu nowotworowego, która wystąpiła po 8 latach. Zmianę usunięto operacyjnie. DYSKUSJA W przedstawionym materiale czas od wystąpienia pierwszych objawów choroby do wizyty chorego u urologa wahał się od 1 do 24 miesięcy. 60% tych chorych zgłosiło się średnio o 7 miesięcy później, z powodu leczenia w poradniach dermatologicznych i internistycznych. Leczenie raka prącia jest przede wszystkim leczeniem operacyjnym, a rozległość zabiegu powinna być uwarunkowana stopniem klinicznego zaawansowania nowotworu [3, 4,7,8j. W przypadku zmian zlokalizowanych na napletku lub żołędzi stosuje się miejscową resekcję [3, 4], co w przedstawionym materiale wykonano u 3 chorych. W guzach T , T, i T, należy wykonywać częściową amputację prącia, pamiętając o pozostawieniu marginesu zdrowych tkanek (około 20 mm) [3, 4]. W naszym materiale leczono w ten sposób 49 chorych. U chorych z guzami T,, T4 należy wykonać całkowitą amputację prącia.Postępowanie z węzłami chłonnymi wzbudza wiele kontrowersji. Dotyczy to zwłaszcza tych chorych, u których nie stwierdza się klinicznych cech przerzutów. Limfadenektomia wydłuża czas pobytu chorego w szpitalu i jednocześnie naraża pacjenta na możliwość wystąpienia powikłań w postaci martwicy, ropienia rany, limfoloku, obrzęków kończyn dolnych i moszny fi, 5, 6J. U około 10% chorych, u których nic stwierdza się klinicznych cech przerzutów, limfadenektomia wykazuje obecność przerzutu [3], W naszym materiale, jeśli klinicznie nie obserwowano przerzutów, nie wykonywaliśmy limfadenek-tomi. Chorzy ci byli poddani stałej obserwacji ambulatoryjnej. Rozległość zmiany pierwotnej powinna mieć również wpływ na wykonanie limfadenektomi (nowotworom w stadium T3, T4 zwykle towarzyszą powiększone węzły chłonne pachwinowe). W stopniu T:i i T( prawdopodobieństwo przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych jest mniejsze niż 10% [1,5, 7\\\"|. W przedstawionym materiale nie stwierdzono przerzutów w stadium Ta i T,. Nic stwicrdziliśmy ich także w stadium T,, choć niektórzy autorzy podają, że odsetek chorych z tej grupy, u których takowe występują sięga nawet u 50% [3]. W omawianych stadiach klinicznego zaawansowania, jeżeli nawet występuje powiększenie węzłów chłonnych, to u około 40-50% chorych jest ono spowodowane stanami zapalnymi prącia współistniejącymi ze zmianą nowotworową, dlatego zaleca się stosowanie antybio-tykoterapii [4]. Wraz ze wzrostem zaawansowania klinicznego wzrasta częstość przerzutów [2, 3, 5, 7\\\"|. W naszym materiale u 95% chorych w stadium T3 i T4 wystąpiły przerzuty do węzłów chłonnych. U wszystkich tych chorych wykonano jednocześnie amputację prącia z limfadenektomią. WNIOSKI 1 - U chorych z rakiem w stadium T, i T, i powiększonymi węzłami chłonnymi pachwinowymi ewentualną limfadenektomią należy poprzedzić antybiotykoterapią. W przypadku ustąpienia objawów po leczeniu zachowawczym należy przyjąć postawę wyczekującą i odstąpić od limfadenektomii. 2. Chorym z wyższym stopniem zaawansowania procesu nowotworowego, przy niepowiększonych węzłach chłonnych, należy wykonać tomogsrafię komputerową jamy brzusznej i miednicy w celu oceny przerzutów odległych. 3. Istnieje konieczność stałego pogłębiania wiedzy na temat raka prącia przez lekarzy innych specjalności, gdyż u około 60% chorych leczenie operacyjne podjęto dopiero po 7 miesiącach od pierwszego kontaktu z lekarzem 4. Etiopatogeneza raka prącia powinna skłaniać lekarzy do propagowania wśród mężczyzn konieczności podniesienia nawyków higienicznych.

1. 1. Becgs, J., Spjratt, J.: Epidermal carcinoma of the penis. J. Urol.1964,91,166-170.
2. 2. DeKemion.J.,Tymbery. P., Perskv, l-.l-egen. J.: Carcinoma of thepenis. Cancer 1973,32,1256-1261.
3. 3. Demkow, T.. Madej, G.: livniki leczenia raka prącia w materialel.O. w Warsza~wie. Uroi. Pol. 1997,50,456-463.
4. 4. Marczyński, P.; Nowotwory prącia. Terapia: 1998.6211, 41-46.
5. 5. McDougal, W., Kirchner, F..- Treatment ofearcinoma of the penis. The case of primary łymphadenectomy. J. Urol. 1986, 136,38-42.
6. 6. Skiner. D., Lcadbeller. VV.. Kelley, S..1 Thesurgical managment ofsqu-unwia cell carcinoma of the penis J. Urol. 1987,137.1972-1977.
7. 7. Zatoński, W., Tyczyński, J.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 1994 roku. Centrum Onkologii - Instytut im. M Skłodowskiej Curie, Warszawa 1994.
8. 8. Zieliński. J., Lenko. .1.: Urologia. Warszawa 1994.465-469.

Zygmunt Dobrowolski
Klinika Urologii CM UJ
ul. Grzegórzecka 18, 31-581 Kraków