PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Komentarz do pracy „Laparoskopowa prostatektomia radykalna - wskazania i technika zabiegu
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2001/54/1.

autorzy

Andrzej Sikorski
Klinika Urologii Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie
Od niedawna jesteśmy świadkami zmieniającej się opinii na temat przydatności laparoskopii w urologii. Zainteresowanie tą techniką rośnie za sprawą eksplozy wnego wdrażania do praktyki klinicznej laparoskopowej prostateklomii radykalnej (RLP). Dlatego dobrze się stało, że profesor Eugeniusz Miękoś w Urologii Polskiej podjął ten aktualny temat, tym bardziej, że rodzime doświadczenia na tym polu są jeszcze skromne. Postęp w RLP, dokonujący się głównie w Europie, zawdzięczamy urologom francuskim, z profesorem Guy Vallancienem na czele. Przez ostatnie niespełna dwa lata - przede wszystkim we Francji, a w mniejszym stopniu w Belgii, Niemczech, we Włoszech i Austrii - wykonano ponad 3000 RLP. Liczba ta z każdym miesiącem rośnie. W naszym kraju pierwszą RLP wykonano w Oddziale Urologii Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego im. Biziela w Bydgoszczy (ordynator dr med. P. Jarzemski). Przypuszcza się, że RLP stanic się lokomotywą rozwoju laparoskopii w urologii, podobnie jak na początku lat 90. chó- lecystektomia stała się rutynowym zabiegiem chirurgicznym i została uznana za „złoty standard\\\". Jak dotąd laparoskopia urologiczna, pomimo swej 10-letniej historii, nie jest powszechnie stosowana. Sukcesy na tym polu odnotowują głównie wyspecjalizowane ośrodki, ale i tam jest to jeszcze etap gromadzenia doświadczeń. Dotychczas nie wylansowa-no zabiegu laparoskopowego, który zyskałby na tyle dużą akceptację, aby mógł wyeliminować z codziennej praktyki starsze techniki. Nowe nadzieje obudziła RLP, ale jak każde novum nie wszędzie znajduje ona uznanie. Z rezerwą podchodzą do niej Amerykanie, których doświadczenie jest niewielkie, a stosowana przez nich od blisko 20 lat anatomiczna otwarta prostateklomia radykalna, rozpowszechniona przez P. Walsha, nie traci mocno ugruntowanej pozycji. Wprawdzie prestiżowy wykład EAU wygłoszony przez Val-lanciena na ostatnim kongresie amerykańskim (AUA, Atlanta, 2 maja 2000 r. został przyjęty entuzjastycznie przez parę tysięcy słuchaczy, to jednak nierzadko powtarzano opinię, że do perfekcyjnej techniki i doskonałych wyników osiąganych przez Francuzów nikt w USA nic potrafi się nawet zbliżyć.Wspomniany już wykład Vallancicna został oparty na serii 333 RLP u pacjentów, których średnia wieku wynosiła 64 lata. Niektóre uśrednione wartości odnotowane w tej grupie przedstawiają się następująco: stopniowanie histologiczne w skali Glcasona - 6, PSA przedoperacyj-nc - 11 ng/ml, ciężar usuniętego stercza wraz z pęcherzy-kani nasiennymi - 56 g (największy preparat ważył 150 g!). Czas trwania operacji zmniejszał się stopniowo ze średnio 254 minut dla pierwszych stu operacji do 208 minut dla następnych stu i do 107 minut dla przeprowadzanych obecnie. Nic zanotowano zgonów. U 0,6% chorych wystąpiło zapalenie żył, u 1,2% uszkodzono odbytnicę, a przejściowy przeciek moczu pojawił się u 6%. Dwukrotnie uszkodzono mo-czowód w wyniku przecięcia i oparzenia. Po zabiegu RLP wcześnie powraca trzymanie moczu. Ponad połowa mężczyzn całkowicie trzyma mocz już w pierwszym miesiącu po operacji, a blisko 90% nie używa żadnych podkładek półtora roku po operacji. W październiku 1999 r. przebywałem przez tydzień w Instytucie Mutualiste Monsouris w Paryżu. Placówka ta ma obecnie niepodważalną pozycję światowego lidera, jeśli chodzi o przeprowadzanie RLP. Szczegóły techniczne zabiegu zostały już opisane wyżej, dlatego ograniczę się tylko do podzielenia się z Czytelnikami własnymi spostrzeżeniami. Guy Vallancien przeprowadził 6 prostatektomii laparoskopo-wych w ciągu 5 kolejnych dni. Jednego dnia ten sam zespół wykonał bez większego wysiłku dwie RLP. Klinika Urologii Instytutu, kierowana przez profesora Vallancicna, jest nastawiona na ciągłe wzbogacanie największej obecnie na świecie serii radykalnych prostatektomii laparoskopowych. Nic przeszkadza temu ani pobyt paru obserwatorów na bloku operacyjnym, ani teleuansmitowanie operacji za pośrednictwem satelity do zainteresowanych środowisk urologów na całym świecie (wiosną 1999 r. podobną transmisję obserwowali urolodzy polscy). Radykalna prostatektomia laparoskopowa jest procedurą rutynową. Chorych nic dobiera się do laparoskopii, ale kwalifikuje podobnie jak do otwartej prostatektomii według powszechnie uznanych kryteriów. Są to więc chorzy z rakiem stercza ograniczonym do narządu. Konwertowanie laparoskopii na operację otwartą nic zdarzyło się od półtora roku. Stąd też zestaw narzędzi do operacji otwartej nic tylko nie jest otwierany, ale nawet nic znajduje się w sali operacyjnej. Uwagę zwraca doskonała technika zabiegu, częste używanie koagulacji bipolarnej, co wydatnie zmniejsza krwawienie, perfekcyjne wewnątrzbrzuszne wiązanie i dociskanie szwu na żyłach splotu Santoriniego. Bardzo dobrą widoczność pola operacyjnego zapewnia ustabilizowana endokamera utrzymywana przez robota. Jego koszt dorównuje co prawda dwuletnim poborom instrumentariuszki we Francji, ale robot ma tę przewagę, że „nie należy do związków zawodowych, nie strajkuje i nie bierze zwolnień \\\". Obserwowane przeze mnie zabiegi trwały od 2 do 3 godzin. Szew zespolenia eewkowo-pęcherzowego zawsze byl szczelny, co skrupulatnie kontrolowano nic tylko w czasie zabiegu, ale i po usunięciu cewnika w 3 dniu po operacji. Stercz w jednym bloku wraz z pęcherzykami nasiennymi usuwano każdorazowo w idealnie anatomicznych granicach. RLP nie zdobyła jeszcze w świecie pozycji „złotego standardu\\\", jakim pozostaje radykalna otwarta operacja, ale ta pierwsza jest mniej krwawa, zapewnia szybszy powrót do zdrowia, prawie bezbolesny przebieg pooperacyjny i lepszą kontynencję. Wprawdzie laparoskopia wymaga starannie dobranego, niezawodnego i kosztownego sprzętu, ale w efekcie wywołuje mniejszy uraz, rehabilitacja przebiega szybciej, a zatem koszty leczenia są mniejsze. W porównaniu z dostępem laparoskopowym, w trakcie operacji otwartej nic daje się osiągnąć tak doskonałego wglądu i precyzji chirurgicznej w odniesieniu do niewielkich i źle dostępnych elementów anatomicznych położonych na dnie miednicy mniejszej. Wartości laparoskopii nic sposób więc podważyć, ponieważ endokamerę, w przeciwieństwie do oczu operatora, można umiejscowić in .situ. RLP jest operacją trudną, zaliczaną do wielkiej chirurgii. Jednak w ostatnich miesiącach udowodniono, że po opanowaniu techniki może ona dać lepsze wyniki niż jakikolwiek inny dostęp chirurgiczny do raka stercza w stopniu zaawansowania miejscowego T,c- T,b. Potwierdziła to półtoraroczna obserwacja pacjentów po przebytej operacji RLP. Techniki lapa-roskopowe stawiają urologom wysokie wymagania. Potrzeba nowego sprzętu, urządzeń endowizyjnyeh, nowych narzędzi. Nie ulega jednak wątpliwości, że po przezwyciężeniu problemów pierwszego okresu związanego ze zbieraniem doświadczeń, RLP znajdzie stale miejsce w nowoczesnej urologii.

adres autorów

Andrzej Sikorski
Klinika Urologii FAM
ul. Powstańców Wielko/mińskich 72. 70-111 Szczecin