PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wyrwanie miedniczki nerkowej wraz z kielichami z wnęki nerkowej na skutek tępego urazu brzucha
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1978/31/3.

autorzy

Tadeusz Kocon
Oddział Chirurgiczny Zespołu Opieki Zdrowotnej w Nowym Dworze Mazowieckim
Ordynator: dr n. med. T. Kocon

streszczenie

Autor obserwował chorego, u którego w wyniku tępego urazu brzucha doszło co wyr­wania z wnęki nerkowej miedniczki nerkowej wraz z kielichami bez uszkodzenia naczyń nerkowych. Nerkę usunięto. Przebieg pooperacyjny bez powikłań.

W wyniku tępego urazu brzucha może nastąpić uszkodzenie nerki, miedniczki nerkowej, moczowodu i szypuły naczyniowej nerki. W piśmiennictwie polskim i światowym opi­sane są różne rodzaje uszkodzeń i sto­sowane sposoby ich leczenia (1—8).

W dostępnym mi piśmiennictwie nie znalazłem wzmianki o oderwaniu od nerki miedniczki nerkowej. Opi­sywane są pęknięcia nerki (3, 5, 6, 7), pęknięcie miedniczki nerkowej (3, 7), lub moczowodu (1, 3, 6, 8) oraz oder­wanie szypuły naczyniowej nerki (2, 3, 4, 5). Nie znalazłem natomiast wzmianki o oderwaniu miedniczki wraz z kielichami przy zachowanych naczyniach nerkowych. Dlatego spos­trzegany w naszym oddziale przy­padek takiego uszkodzenia zasługuje na opublikowanie.

Chory T. B. lat 19 przyjęty został do od­działu chirurgicznego dnia 10. VIII. 1975 r. w 11 godzin po wypadku. Podał, że jadąc mo­tocyklem wywrócił się i upadł uderzając brzu­chem. Początkowo czuł się dobrze. Później z powodu wystąpienia i narastania bólów brzu­cha wezwał Pogotowie Ratunkowe i został przewieziony do szpitala. Podczas badania wstępnego stwierdzono stan ogólny dobry. Tętno 84/min, RR 140/80. Z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono otarcie skór-twarzy w okolicy lewego oka i bolesność w nad brzuszu i w śródbrzuszu po stronie lewej. Badanie morfologiczne krwi: Hb. — 17%, krwinki czerwone — 4500 000, krwinki białe 22 100. Badanie moczu: odczyn kwaśny, c. wł. 1035, urobilinogen w normie, osad — średni, nabłonki wielokątne pojedyncze, leukocyty pojedyncze. Po południu i w nocy bóle stopnio­wo nasilały się i dnia 11. VIII. stwierdzono zaznaczone objawy otrzewnowe. Chorego za­kwalifikowano do operacji podejrzewając nie­wielkie krwawienie do jamy otrzewnej lub usz­kodzenie przewodu pokarmowego. Operowany był w 45 godzin po urazie. Operacja: Nephrec­tomia sinistra. Otwarto jamę brzuszną z cięcia przyprostnego lewego w śródbrzuszu, które później przedłużono w dół. Jelita nieco roz­dęte. W przestrzeni zaotrzewnej po stronie lewej rozległy krwiak schodzący aż do miednicy. Nacięto otrzewną ścienną i stwierdzono wyr­wanie miedniczki nerkowej wraz z kielichami z wnęki nerkowej. W górnym biegunie wnęki nerkowej występuje skrzep krwi. Po usunięciu skrzepu wystąpiło obfite krwawienie z górnego bieguna wnęki nerkowej. Próby zatamowania krwawienia nie powiodły się (celem tego pos­tępowania był zamiar wszczepienia miedniczki do wnęki). Wobec utrzymującego się krwawienia zdecydowano usunięcie nerki. Podwiązano i prze­cięto szypułę naczyniową nerki. Nerkę usunięto. Wypreparowano też moczowód poniżej kresy łukowatej i po podwiązaniu odcięto go wraz z miedniczką nerkową. Do loży nerki i moczo­wodu wprowadzono dreny, które wyprowadzono w okolicy lędźwiowej lewej. Zeszyto otrzewną tylnej ściany brzucha. W miednicy mniejszej pozostawiono sączek Penrosa. Szwy warstwowe ściany brzucha. Rozpoznanie pooperacyjne: Contusio renis sinistri, abruptio pelvis renalis.

W czasie operacji choremu przetoczono 2000 ml krwi.

Po zabiegu obejrzano dokładnie preparat usuniętej nerki i makroskopowo nie stwier­dzono innego uszkodzenia poza wyrwaniem z wnęki miedniczki nerkowej wraz z kielichami. Widoczne były wierzchołki niektórych bro­dawek nerkowych. Podobnie w drugiej części preparatu, w miedniczce, która wyglądała tak jak w atlasie anatomicznym przedstawiana osobno bez nerki miedniczka i kielichy nerkowe, stwierdzono tylko wybroczyny w jej ścianie.

Badanie histopatologiczne usuniętego pre­paratu (wykonane w Pracowni Anatomopatolo-gicznej Szpitala CMKP im. Prof. W. Orłow-skiego): Rozległe wylewy krwi częściowo roz­warstwiające ścianę miedniczki i tkankę około-miedniczkową. W nerce obrzęk podścieliska i ogniskowe wylewy krwi.

Przebieg pooperacyjny bez większych po­wikłań. Początkowo był niewielki surowiczy wyciek z drenowanej przestrzeni zaotrzewnej. Rana zagoiła się dobrze. Jedynie w drugiej dobie po operacji stwierdzono podwyższony poziom mocznika, wynoszący 111 mg%, który stopniowo w miarę przystosowywania się po­zostałej nerki obniżał się (14. VIII. — 90 mg%, 15. VIII.— 96 mg%, 16. VIII. — 84 mg%, 18. VIII. — 70 mg%, 20. VIII. — 52 mg%, 22. VIII. — 36 mg%). Chory wypisany został 26. VIII. w stanie ogólnym dobrym z raną za­gojoną.

Mechanizm oderwania miedniczki i kielichów nerkowych od nerki (oder­wane zostały od brodawek nerkowych) jest trudny do ustalenia. Należy przyjąć, że było to przemieszczenie nerki w górę przy mało elastycznym moczowodzie i miedniczce i przy dość długich naczyniach nerkowych, które nie zostały uszkodzone. Inna możliwość, to bezpośrednie uderzenie w okolicę nerki wystającym przed­miotem. Przeciw temu mechanizmowi przemawia brak uszkodzeń w ścianie brzucha i w narządach jamy brzusz­nej.

piśmiennictwo

  1. Daszkiewicz E.: Oderwanie moczowodu w następstwie tępego urazu brzucha. Pol. Przeg. Chir., 1966, 38, 1271.
  2. Dąbrowski Z., Kołodziej J., Olowski Z.: Pourazowe całkowite oderwanie nerki od szypuły naczyniowej. Pol. Przeg. Chir., 1974, 46, 915.
  3. Fronsztejn R.: Uszkodzenia wojenne narządu moczowo-płciowego PZWL, Warszawa 1951.
  4. Kazoń M., Szymanowski J., Miernowski S.: Przypadek oderwania szypuły naczyniowej nerki rozpoznany przed operacją przy pomocy badania naczyniowego. Pol. Przeg. Chir., 1975, 47, 1471.
  5. Krasoń S.: Pourazowe pęknięcia nerki z cał­kowitym oderwaniem szypuły naczyniowej. Pol. Przeg. Chir., 1964, 36, 1313.
  6. Leńko J.: Urologia przypadków nagłych. PZWL, War­szawa 1968.
  7. Zajączkowski T.: W sprawie operacji obrażeń nerek z zachowaniem narządu. Pol. Przeg. Chir., 1971, 43, 375.
  8. Zieliński J., Czopik J.: Wypadkowe zamknięte uszkodzenie moczowodu. Pol. Przeg. Chir., 1974, 46, .1477.

adres autorów

ul. Miodowa 2
05-100 Nowy Dwór Mazowiecki