Referat wygłoszony na XIII Zjeździe Urologów NRD w Karl-Marxstadt 9 czerwca 1976
Postępy w anestezjologii, w diagnostyce urologicznej i ogólnej, w opiece przed- i pooperacyjnej oraz w technice chirurgicznej poszerzyły możliwości aktywnego postępowania u starców. Niedocenianie wieku przy stawianiu wskazań i rokowania oraz w ocenie statystycznej zebranego materiału nie jest jednak całkowicie słuszne. Podjęliśmy próbę liczbowego ujęcia tych zagadnień.
Na wstępie: liczbowe porównanie wieku 1000 chorych powyżej 40 lat w poradni ogólnej i urologicznej (tab. I). Olbrzymia przewaga starych mężczyzn w poradni urologicznej jest wyraźnie widoczna. Przewaga ta byłaby jeszcze większa, gdyby uwzględnić poprawkę związaną z tym, że pracujący mężczyźni, a więc z reguły poniżej 60 r. ż. są w dużym odsetku leczeni przez lekarzy zakładowych podczas, gdy nasz materiał porównawczy pochodzi jedynie od lekarzy rejonowych. Natomiast przypadków urologicznych lekarze zakładowi nie załatwiają.
Podział materiału poradni urologicznej według jednostek chorobowych dał wśród 100 mężczyzn w wieku od-40 do 60 lat: 55 przypadków kamicy górnych dróg moczowych (wśród tych 28 napadów kolki), po 8 przypadków zapaleń najądrza i pęcherza moczowego, 6 przypadków zapalenia stercza, 3 przypadki guzów pęcherza, inne schorzenia występowały pojedynczo, wśród nich 1 gruczolak stercza. Natomiast wśród 100 chorych powyżej 60 r. ż. było: 48 gruczolaków i 5 raków stercza, 4 raki pęcherza moczowego, 10 zapaleń najądrza (wszystkie u „prostatyków"), 18 przypadków kamicy nerkowej i moczowodowej (wśród nich 8 napadów kolki). Jaskrawa różnica zapadalności chorobowej w tych dwóch grupach wiekowych jest wyraźnie widoczna. U kobiet nie stwierdzaliśmy takiej różnicy. Zarówno między 40 i 60 r. ż. jak i powyżej 60 r. ż. stwierdziliśmy taki sam odsetek zapaleń pęcherza moczowego (27%), nietrzymania moczu (10 i 12%), kolki nerkowej (23 i 24%), kamieni nerkowych i moczowodowych (16 i 17%), i odmiedniczkowego zapalenia nerek (10 i 11%).
Z kolei — ilościowe porównanie grup wiekowych 1000 chorych Kliniki Urologicznej i sąsiedniej Kliniki Chirurgii Ogólnej (tab. IT). Widać, że urolodzy mają 5 razy więcej pacjentów powyżej 70 r. ż. aniżeli chirurdzy. Bardzo często musimy ich operować i to ze wskazań życiowych np. z powodu długotrwałego, ciężkiego krwiomoczu, posocznicy moczowej, bezmoczu pozanerkowego, ostrego albo przewlekłego zatrzymania moczu, guzów złośliwych.
Liczba operacji w różnych grupach wieku kształtowała się następująco: do 50 r. ż. 513 operacji z 1 przypadkiem śmiertelnym — 0,19%, w 50 do do 70 r. ż. 311 operacji z 5 przypadkami śmiertelnymi — 1,6%, powyżej 70 r. ż. 176 operacji z 8 przypadkami śmiertelnymi — 4,54%. Wpływ wieku na śmiertelność pooperacyjną jest bardzo wyraźny, po 70 r. ż. jest ona 22 razy większa aniżeli do 50 r. ż. Niewątpliwie winna być wzięta pod uwagę różnica rodzaju operacji. Np. powyżej 70 r. ż. nie ma operacji spo-dziectwa ani wnętrostwa, a przed 50 r. ż. operacji gruczolaka stercza albo raka pęcherza moczowego. Na tym między innymi polega trudność naszej specjalności, że właśnie najbardziej obciążające pacjentów operacje przypadają na najstarszą grupę. Zbawienny więc zwrot przynosi rozwój przezcewkowej elektrochirurgii.
Rozbicie na grupy wiekowe najczęstszych schorzeń urologicznych w materiale klinicznym dało następujące wyniki: wśród 1000 chorych na kamicę moczową 517 miało poniżej 50 lat (-51,7%), 371 (37,1%) od 50 do 70 lat i 112 (11,2%) powyżej 70 lat. Wśród 250 operowanych z powodu gruczolaka stercza tylko 5 pacjentów (2,0%) miało poniżej 60 lat, 161 (64,4%), od 60 do 75 lat i 84 (33,6%) powyżej 75 lat. Z tego zmarło w drugiej grupie 6 (3,73%), a w grupie 3 — 5 (5,95 %) chorych. Ogólna śmiertelność wynosi 4,4%. Po przezcewkowych elektroresekcjach, które są ostatnio częściej wykonywane u „ryzykownych" pacjentów śmiertelność ta osiąga zaledwie 1 %. Wśród 100 chorych operowanych z powodu raka nerki 19 miało poniżej 50 lat, 61 pomiędzy 50 a 70 lat i 20 powyżej 70 lat. Spośród 500 leczonych z powodu raka pęcherza 24 (4,89%) miało poniżej 50 lat, 272 (54,4%) pomiędzy 50 a 70 lat i 204 (40,8%) powyżej 70 lat. Przy ocenie niepowodzeń leczenia raka pęcherza należy uwzględnić, że jest to choroba związana szczególnie z podeszłym wiekiem w znacznie wyższym odsetku, aniżeli raki innych narządów np. macicy, płuc lub żołądka. Na zakończenie — rozbiór wiekowy przyczyn zgonów w kolejnych 100 przypadkach (tab. III). Jako wyraz postępu naszej specjalności należy ocenić stosunkowo niski udział mocznicy i posocznicy moczowej wśród przyczyn zgonu w najwyższej grupie wiekowej. Wobec zatorów płucnych i uogólnionej choroby nowotworowej jesteśmy bezsilni — to jest powszechnie wiadome. Pewną niespodziankę stanowi fakt, że zator tętnicy płucnej nie jest po 60 r. ż. częstszy, niż pomiędzy 40 a 60 r. ż. Natomiast wyraźnie wzrasta po 60 r. ż. częstość niewydolności oddechowej i krążeniowej jako przyczyna zgonu, nieraz w przypadkach, w których na podstawie badania internisty nie przewidywano szczególnego ryzyka, wiek ma więc duże znaczenie przy ocenie wskazań i rokowania. Obiektywnie trudno uchwytne czynniki zmniejszające wydolność układu oddechowego, krążenia, a także psychiki (spowodowane przez miażdżycę naczyń mózgowych) czynią starca pacjentem ryzykownym.
Wnioski
1.Chorzy z gruczolakiem stercza, rakiem stercza oraz rakiem pęcherza moczowego stanowią wśród mężczyzn po 60 r. ż. więcej niż 2/3 przypadków poradni urologicznej.
2.Wśród poradnianych pacjentek powyżej 60 r. ż. stwierdza się takie same schorzenia urologiczne, jak wśród 40 do 60 letnich.
3.Przeszło 70-letni chorzy stanowili w Klinice Urologicznej 1/5 do 1/4 przypadków, natomiast w klinice chirurgicznej zaledwie 1/20.
4.Przeszło 80 % raków nerki i przeszło 90% raków pęcherza stwierdza się po 50 r. ż.
5.Po 70 r. ż. śmiertelność pooperacyjna w klinice urologicznej jest 20 razy wyższa niż do 50 r. ż.
6.Śmiertelny zator tętnicy płucnej w grupie powyżej 60 r. ż. nie jest bardziej częsty niż między 40 a 60 r. ż. Przeciwnie niewydolność oddechowa i krążeniowa jako przyczyna śmierci jest po 60 r. ż. 2 razy częstsza, aniżeli między 40 a 60 r. ż. Podeszły wiek metrykalny ukrywa w sobie mimo starannego przebadania internistycznego niezawsze uchwytne ryzyko operacyjne i powinien być brany pod uwagę przy stawianiu wskazań i rokowania jako ważny czynnik.