Pierwotne raki miedniczki nerkowej w odniesieniu do raków nerek spostrzegane są dość rzadko (1, 2, 3). W klinice stanowią 3—10% rozpoznanych wszystkich nowotworów złośliwych narządu moczowego, na sekcji wykrywane są 0, 5% (3, 6). Ostatnio liczba rozpoznawanych i leczonych raków miedniczki wzrosła (2, 3, 6). Możliwe, że to zjawisko należy przypisać lepszym, powszechnym i bardziej wnikliwym metodom diagnostycznym (2, 3, 6). W polskim piśmiennictwie dotychczas opisywano pojedyncze przypadki (1, 4, 7). Upoważnia to nas do przedstawienia przypadku własnego.
Opisu przypadku
Chory K. A. lat 42 nr hist. chor. 12161/494/74 rolnik przyjęty do szpitala z powodu masywnego krwiomoczu i bóli w okolicy lędźwiowej lewej. Dolegliwości powyższe występowały okresowo od pół roku. Badaniem fizykalnym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono wyczuwalny i bolesny dolny biegun lewej nerki. Mocz makroskopowo krwisty. Badania laboratoryjne i radiologiczne klatki piersiowej nie ujawniły odchyleń od stanu prawidłowego. Cystoskopią stwierdzono krwiomocz z lewego ujścia moczowodowego.
Urografia: po stronie prawej prawidłowe stosunki anatomiczne, po stronie lewej widoczne powiększenie cienia nerki bez wypełnienia się górnego i środkowego kielicha ze zniekształceniem górnej części miedniczki. Na podstawie przeprowadzonych badań rozpoznano guz górnego bieguna nerki ze zniekształceniem miedniczki nerkowej. Operacyjnie usunięto zmienioną nerkę wraz z moczowodem. Ponadto stwierdzono powiększenie węzłów chłonnych okołonerkowych, z których jeden pobrano do badania mikroskopowego.
Na przekroju nerki widoczny guz w górnym biegunie o średnicy 5 cm, na przekroju barwy szarawej i szaro-wiśniowej, spoisty o granicach niewyraźnych obejmujący górną i środkową część nerki oraz ścianę miedniczki nerkowej.
Badanie histopatologiczne (Nr 104340) Carcinoma planoepitheliale cornescens, węzeł chłonny (Nr 104341) carcinoma metastaticum. Chory z raną zagojoną wypisany do domu w 14 dniu po operacji, a następnie był naświetlany telekobaltem w Wojewódzkim Ośrodku Onkologicznym w Białymstoku. Sześć miesięcy po operacji u pacjenta stwierdza się postępujące wyniszczenie.
Rak płaskokomórkowy rogowaciejący miedniczki (r. p. r. m.) nie jest spostrzegany zbyt często. Punktem wyjścia tego nowotworu jest nabłonek dróg moczowych. W przebiegu przewlekłych procesów zapalnych lub kamicy nerkowej nabłonek urotelialny może przekształcać się w nabłonek wielowarstwowy płaski, który może być punktem wyjścia do powstania raka płaskonabłonkowego rogowaciejącego miedniczki nerkowej (1, 2, 3, 6, 7). R. p. r. m. charakteryzuje się wzrostem naciekającym i znaczną złośliwością. Daje przerzuty do węzłów chłonnych przestrzeni pozaotrzewno-wej, wątroby, płuc, kręgosłupa (3, 5). W naszym przypadku stwierdziliśmy przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych. Najczęściej pierwszym objawem jest krwiomocz, któremu w przypadkach bardziej zaawansowanych towarzyszą bóle okolicy lędźwiowej, a palpacyjnie wyczuwalna jest powiększona nerka (3). W ustaleniu rozpoznania bardzo pomocną może okazać się urografia, a w niektórych przypadkach Pyelografia. Cystoskopia ustala z którego ujścia moczowodów chory krwawi. We wczesnych okresach nowotworu można stwierdzić na zdjęciach ubytek wypełnienia kielicha miedniczki i usztywnienie jej ściany. Arteriografia nerek nie pozwala z całą pewnością postawić rozpoznania. Autorzy podejrzewają obecność guza o ubogim unaczynieniu usadowionego w ścianie miedniczki, bliznowacenie, zanikanie naczyń i powstanie krążenia ubocznego w tej okolicy (5). W przypadkach zaawansowanych badania radiologiczne dają obraz guza nerki. Pomocne w ustaleniu rozpoznania może być badanie cytologiczne moczu i punkcja nerki (3, 6).
Metodą leczenia z wyboru jest usunięcie nerki wraz z górnym odcinkiem moczowodu, przy prawidłowo pracującej drugiej nerce. Po operacji wskazane jest jako uzupełnienie leczenia podanie Cytostatyków i naświetlanie telekobaltem (3). Rokowanie w przypadku r. p. r. m. jest niepomyślne (2, 3, 4, 6). Najczęściej chorzy umierają w rok po ustaleniu rozpoznania (3). Możliwe, że wczesna diagnostyka i leczenie skojarzone poprawi dotychczasowe wyniki.
Piśmiennictwo
- Hatas A.: Rak miedniczki nerkowej u chorego z żółtaczką hemolityczną wrodzoną. Wiad. Lek., 1962, 15, 904.
- Hridt V., Feld R.: Primary tumors in the renal pelvis and ureter with perticular attention to the diagnosis problem. Acta Chir. Scand. 1973, supp. 433, 91.
- Nagel R., Stieler K., Scha-bert P.: Nierenbecken und Hernleitertumoren (Klinik, Therapie Prognose) Med. Msch., 1971, 25, 159.
- Puchalski Z.: Przypadek pierwotnego raka miedniczki nerkowej. Wiad. -Lek., 1964, 17, 805.
- Rabinowitz J., Konkhabwala M., Himmelfarb E.: Renal pelvis carcinoma. Radiology, 1972, 102, 551.
- Williams C, Mitchell J.: Carcinoma of the renal pelvis a rewiew of 43 cases. Brit. J. Ruol., 1973, 45, 330.
- Zieliński J., Luciak M., Czopik,: Rak płaskokomórkowy miedniczki nerkowej jako następstwo kamienia odlewowego. Pol. Przeg. Chir., 1971, 43, 355.
- Adres autorów
-
Szpital Wojewódzki Oddział Urologiczny
ul. M. C. Skłodowskiej 26
15-950 Białystok