english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Urazy

Punktem wyjścia tej pracy była skarga sądowa chłopca z jedyną nerką, którego lekarze nie dopuścili do gry w zespole piłki nożnej. Autorzy przejrzeli historie chorób z urazami dziecięcymi z 92 ośrodków (trauma center) z lat 1995-2001. Odnotowano 49 651 urazów, w tym 813 urazów nerek (ani razu w przypadku pojedynczej nerki), które były przyczyną dwudziestu ośmiu nefrektomii i pięciu zgonów. Najczęstszą przyczyną utraty nerki były wypadki motocyklowe (21/28), w następnej kolejności wypadki rowerowe, jazda na nartach, na sankach oraz jazda konna. Ani jedna nerka nie została utracona w tzw. kontaktowych grach zespołowych, nawet w tak wydawałoby się narażających na urazy, jak piłka nożna, rugby czy koszykówka. Wszystkie urazy nerek w tej grupie sportów nie przekraczały trzeciego stopnia (w skali pięciostopniowej) i były leczone zachowawczo. Autorzy apelują o zmianę wytycznych Amerykańskiej Akademii Medycyny Sportowej, która w zakresie gier zespołowych wydaje się zbyt restrykcyjna [1].
Obraz ten uzupełnia badanie przeprowadzone przez urologów francuskich. Pośród 64 325 ofiar wypadków samochodowych, do uszkodzenia nerki doszło jedynie u pięćdziesięciu czterech (0,16%). 76% z nich stanowiły urazy łagodne I i II stopnia. Śmierć u chorych z urazem nerki była spowodowana wyłącznie na skutek współistniejących urazów wielonarządowych. Uszkodzenia szypuły naczyniowej są znacznie częstsze u ofiar, które nie zapinały pasów [2].

Techniki obrazowania i inne techniki diagnostyczne

Odróżnienie łagodnych od złośliwych nowotworów nerek, a tym bardziej rozpoznanie podtypu raka nerki w badaniach obrazowych przedoperacyjnych, a nawet podczas operacji, stwarza niejednokrotnie duże trudności. Urolodzy z uniwersytetu Mansoura w Egipcie poddali 87 chorych z guzem nerki dwufazowej, wieloprzekrojowej tomografii komputerowej, podczas której analizowano dokładnie obrazy przed podaniem środka cieniującego oraz wzmocnienie obrazu (enhancement) po podaniu środka cieniującego w fazie korowo-rdzeniowej i fazie wydzielniczej. Analizowano obrazy trzech podtypów raka nerki, typowy rak jasnokomórkowy, rak brodawkowaty i chromofobny. Stopień wzmocnienia był najlepszym czynnikiem różnicującym i wynosił odpowiednio dla trzech podtypów: 48,6%, 15,4% i 4,2% (p<0,001). Wzmocnienie obrazu w przypadku raka jasnokomórkowego było najbardziej homogenne. Zdecydowanie mniejsze znaczenie różnicujące miała obecność zwapnień. Znając odmienne rokowanie dla różnych podtypów (pięcioletnie przeżycie po nefrektomii odpowiednio 55-60%, 80-90% i 90%), powyższe dane mogą ułatwić podjęcie decyzji co do operowania chorego, a także co do rozległości zabiegu [3].
Do krwi przenikają białka wydzielane przez tkanki w ramach prawidłowych procesów fizjologicznych, ale także te, które dostają się tam przez mechanizmy spowodowane zmianami patologicznymi, zwiększającymi ich nadmierne ?przeciekanie? (leakgae), szczególnie obfite w przypadku martwicy (very unregulated leakage). Autorzy z Los Angeles są przekonani, że pod koniec tej dekady określenie profilu białek w surowicy pozwoli nie tylko na olbrzymi postęp w zakresie rozwoju nowych skuteczniejszych wskaźników (biomarkerów), ale także na określenie specyficznej dla każdego chorego terapii, począwszy od ustalenia diety czy dodatków, w postaci na przykład witamin, a skończywszy na leczeniu zaawansowanej choroby nowotworowej [4].

Powierzchowne nowotwory pęcherza

Zaledwie w kilka lat po realizacji projektu human genome project znane są już pierwsze, związane z nim sposoby wykorzystania technik biologii molekularnej w urologii, które rozwinęły się w dwóch kierunkach: badanie jednej próbki w celu poszukiwania wielu składowych cząsteczek lub wielu próbek na obecność jednego wybranego genu. Technika płytek genowych (mikromacierze DNA, ang. DNA microarray) pozwala na jednoczesną analizę tysięcy genów. Na niewielkiej płytce o powierzchni około 1 cm2 naniesionych jest od setki nawet do tysiąca znanych sekwencji kwasu nukleinowego, do których przyczepiają się na zasadzie hybrydyzacji DNA znakowane izotopem lub barwnikiem fluorescencyjnym fragmenty RNA badanej próbki (pochodzącej na przykład z guza pęcherza moczowego). Przy użyciu detektora wykrywa się obecność hybrydyzacji w określonych miejscach płytki, co odpowiada ekspresji określonego genu, natomiast intensywność sygnału jest proporcjonalna do stopnia ekspresji. Za pomocą płytek oligonukleotydowych analizujemy osobno ekspresje danych genów w badanej próbce guza i zdrowej tkance, a następnie wyznaczamy stosunek jednej do drugiej, co określa się jako zwiększoną lub zmniejszoną ekspresję. Mikromacierze cDNA pozwalają z kolei na współoznaczanie na jednej płytce ekspresji genów pochodzących z badanego materiału dzięki zastosowaniu barwienia różnymi farbami fluorescencyjnymi i porównaniu jej z próbką odniesienia ze zdrowej tkanki. Wyniki tych testów dostarczają ogromnej liczby informacji o tym, które geny są aktywne, a które nie i w jakim stopniu wyrażona jest ich ekspresja. W opublikowanych dotychczas pracach używano mikromacierzy do klasyfikacji nowo wykrytych guzów do odpowiednich grup pozwalających przewidywać prawdopodobieństwo nawrotu guza. Kolejne zastosowanie polega na identyfikacji na podstawie płytek oligonukleotydowych guzów powierzchownych z towarzyszącym rakiem śródnabłonkowym (CIS), a więc tych o większej agresywności. Ekspresję genów towarzyszących CIS znaleziono w większości raków inwazyjnych przy jej nieobecności w normalnej błonie śluzowej. Grupa Smitha odkryła za pomocą mikromacierzy supresorowy gen inwazji i przerzutów raka pęcherza RhoGDI2, który okazał się niezależnym wskaźnikiem ryzyka wystąpienia przerzutów i śmierci z powodu raka pęcherza. W przyszłości analiza ekspresji genów pozwoli lepiej zrozumieć biologię badanego guza i zaplanować zróżnicowane podejście diagnostyczne i terapeutyczne dla konkretnego chorego z rakiem pęcherza [5].
Częste nawroty oraz możliwość progresji powodują, iż chorzy z powierzchownymi nowotworami pęcherza muszą być poddawani długotrwałym, a przez to kosztownym obserwacjom. Ograniczenie badań kontrolnych, głównie cystoskopii, leży więc nie tylko w interesie pacjenta, ale i narodowych funduszy zdrowia. W tegorocznym piśmiennictwie temat ten podejmują trzy ważne doniesienia: pierwsze w oparciu o biologię komórkową, drugie wykorzystujące obserwacje kliniczne, wreszcie trzecie, w którym pokuszono się o próbę stworzenia nomogramu przewidującego ryzyko nawrotu i progresji.
Ilościowa, molekularna cytologia osadu moczu w oparciu o fluorescencyjną hybrydyzację in situ (FISH ? fluorescence in situ hybridization), polegająca na zastosowaniu znakowanych fluorescencyjnie sond molekularnych komplementarnych do określonych fragmentów genomu, została użyta do wykrywania aneuploidii chromosomu 3,7 i 17 oraz utraty lokus 9p12, czyli genetycznych aberracji stosunkowo często występujących w guzach pęcherza moczowego. Bollmann i wsp. opisali zastosowanie testu UroVysion FISH (dostępnego już w wielu laboratoriach cytopatologicznych) u trzydziestu czterech chorych obserwowanych pod kątem wystąpienia nawrotu po resekcji pierwotnego powierzchownego guza pęcherza. Chorych zaszeregowano do grupy z ujemnym testem FISH (4), niskiego ryzyka FISH (17) i wysokiego ryzyka FISH (13). Wznowę guza pęcherza, obserwowano odpowiednio u jednego z czterech, czterech z siedemnastu i pięciu z jedenastu chorych. Progresja raka wystąpiła wyłącznie w grupie wysokiego ryzyka FISH, w której w wielu komórkach występowały złożone polisomie chromosomu 3,7 i 17. W porównaniu ze standardową cytologią osadu moczu i cystoskopii, techniki molekularne odznaczają się wyższą czułością przy zachowaniu wysokiej swoistości (mało wyników fałszywie dodatnich), co w przyszłości pozwoli prawdopodobnie na indywidualizację podejścia do kontroli chorych na powierzchownego raka pęcherza moczowego. U chorych z guzami o nasilonych aberracjach genetycznych można będzie zastosować agresywne leczenie we wcześniejszym stadium, uzyskując wyższy odsetek wyleczeń, a u chorych z guzami niskiego ryzyka będzie można bezpieczne wydłużyć odstęp między kolejnymi badaniami kontrolnymi [6].
Urolodzy z Edynburga przejrzeli historie chorób stu piętnastu chorych z guzami pęcherza TaG1, którzy obserwowani byli średnio 19,4 roku. Wznowa po trzech miesiącach była najważniejszym czynnikiem ryzyka późniejszej wznowy, a także progresji, która wystąpiła u 12% chorych w ciągu pierwszego roku. 98,3% chorych bez wznowy w ciągu pięciu lat, pozostawało wolnymi od wznowy w ciągu dwudziestu lat. Chorzy z guzami TaG1, u których nie obserwowano wznowy po trzech miesiącach, powinni mieć wykonaną cystoskopię po roku, po trzech i po pięciu latach, a później mogą być zwolnieni z dalszych badań kontrolnych [7].
Zaczynają się pojawiać pierwsze nomogramy (od dawna już stosowane w przypadku raka stercza), dotyczące raka pęcherza. Nomogram dotyczący ryzyka wznowy i progresji u chorych z powierzchownym rakiem pęcherza stworzony został i sprawdzony (validated) w oparciu o obserwacje 2542 chorych (u 957 doszło do wznowy) z powierzchownym rakiem pęcherza (Ta, T1, CIS) z dziesięciu przodujących klinik europejskich i amerykańskich, co zapewnia mu wysoką wiarygodność i możliwość powszechnego stosowania. Na podstawie cytologii moczu, wyniku testu MNP22 z moczu oraz wieku i płci chorych, stworzono trzy wersje nomogramu. Pozwalają one po resekcji pierwotnego powierzchownego guza pęcherza na rokowanie z dokładnością >80%, co do wznowy i progresji: nomogram pierwszy pozwala przewidzieć, że będzie w ogóle jakakolwiek wznowa, bez względu na G i T z dokładnością 0,842, nomogram drugi pozwala przewidzieć wznowę guzów w stopniu Ta i T1 w stopniu G3 lub CIS z dokładnością 0,869 i nomogram trzeci wznowę w stadium T2 i wyższym (zawyżał ryzyko wznowy o 45%). Stosowanie nomogramów ułatwia podjęcie decyzji co do konieczności i terminu cystoskopii kontrolnej. Ta sama grupa pracuje nad stworzeniem nomogramu przewidującego ryzyko wznowy miejscowej, przerzutów odległych i śmierci z powodu nowotworu u chorych po cystektomii [8].
Resekcje przezcewkowe powierzchownych nowotworów pęcherza niosą ze sobą ryzyko perforacji ściany pęcherza. Urolodzy z Aten ocenili ? wykorzystując materiał 3410 resekcji, podczas których doszło do 34 perforacji ? jak powikłanie to wpływa na pozapęcherzowy rozsiew nowotworu. Czterech chorych było leczonych operacyjnie, trzydziesty przez założenie cewnika do pęcherza. Do rozsiewu nowotworowego doszło u wszystkich chorych leczonych operacyjnie, średnio w 7,5 miesiąca po zabiegu (trzech chorych zmarło). Żaden z trzydziestu chorych leczonych zachowawczo nie miał rozsiewu w średnim czasie obserwacji sześćdziesięciu miesięcy. Operacyjne leczenie w przypadku perforacji jest największym czynnikiem ryzyka pozapęcherzowego rozsiewu nowotworu (p<0,001), przed perforacją śródotrzewnową (p=0,003) i wielkością guza (p=0,01) [9].
Publikowanych jest coraz więcej doniesień o korzyściach wynikających z połączenia chemioterapii dopęcherzowej z termoterapią dopęcherzową, zarówno w profilaktyce, jak i chemoablacji powierzchownych nowotworów pęcherza z grupy średniego i wysokiego ryzyka. Podwyższenie temperatury wewnątrz pęcherza do 42oC osiąga się, wprowadzając do pęcherza specjalną sondę emitującą fale o częstotliwości 915 MHz. W celu profilaktyki wznowy po resekcji guzów używano trwających sześćdziesiąt minut wlewek dopęcherzowych 20 mg mitomycyny C, a 40 mg w celu wywołania martwicy guzów (chemoablacja bez uprzedniej resekcji). Leczenie to zapobiegało wznowie u dwudziestu z dwudziestu dwu chorych w średnim okresie obserwacji 289 dni (dwie wznowy po 431 dniach), a zniszczenie guza u ośmiu z dziesięciu chorych, po średnim okresie 104 dni [10].
Zwłoka w radykalnym leczeniu powierzchownych nowotworów pęcherza o wysokim stopniu zróżnicowania i błędna ocena stopnia zaawansowania pozostają głównymi przyczynami przerzutów do węzłów chłonnych. Urolodzy z Mainz w latach 1989-2002 wykonali 866 cystektomii, z tego 219 u chorych z powierzchownymi nowotworami pęcherza. Przerzuty do węzłów chłonnych stwierdzono u trzydziestu trzech z nich (15%). Liczba wykonanych resekcji przezcewkowych (TURT) przed wycięciem pęcherza zwiększała odsetek przerzutów do węzłów (8% po jednej TURT, 24% po czterech TURT), a rozpoznanie naciekania błony mięśniowej w preparacie po cystektomii (upstaging) z 4% do 36% [11].

Naciekające nowotwory pęcherza

Rak drobnokomórkowy (small cell carcinoma), zbudowany z przedzielonych wąskimi pasmami podścieliska skupisk małych okrągłych komórek o skąpej cytoplazmie i dużym jądrze (identyczny z rakiem drobnokomórkowym płuc), występuje poniżej 1% wszystkich nowotworów pęcherza. Urolodzy z pięciu amerykańskich i hiszpańskich klinik zbadali losy 64 chorych z tym rakiem. Rokowanie jest złe: rok, trzy lata i pięć lat przeżywa odpowiednio 56%, 23% i 16% chorych. Na przeżycie nie ma wpływu wiek, płeć, chemioterapia czy radioterapia, w niewielkim stopniu wycięcie pęcherza (P=0,65) czy zaawansowanie guza (ograniczony do pęcherza czy rozsiany) (P=0,06). Rokowanie w innych nowotworach pęcherza poprawiło się znacznie w ciągu ostatniego dziesięciolecia, w przypadku raka drobnokomórkowego rokowanie pozostaje niezmiennie złe [12].
Niewydolność nerek u chorych z naciekającymi nowotworami pęcherza, spowodowana zablokowaniem śródściennych odcinków moczowodów przez naciek, jest bardzo złym objawem rokowniczym. Autorzy z uniwersytetu Mansoura w Egipcie donoszą, iż u ponad 30% chorych, u których wycięto pęcherz w tym stadium zaawansowania, udaje się mimo wszystko osiągnąć długotrwałe przeżycia. Na ogół, chociaż nie udało się ustalić statystycznej znamienności, niepowodzenia związane są z wyższymi stadiami zaawansowania, wyższymi stopniami zróżnicowania i z przerzutami do węzłów chłonnych [13].
Doświadczenie chirurga, zakres operacji oraz chemioterapia przed cystektomią mają wpływ na rokowanie u chorych z naciekającymi nowotworami pęcherza. Grupa SWOG (SouthWest Oncology Group) przebadała losy 268 chorych z miejscowo zaawansowanym rakiem pęcherza po cystektomii w 109 oddziałach amerykańskich. Pięcioletnie przeżycie odnotowano u 54% chorych, a wznowę miejscową u 15%. Stwierdzono, że nie tylko chemioterapia poprzedzająca cystektomię, ale tzw. czynniki chirurgiczne wpływają korzystnie na przeżycie. Po uwzględnieniu poprawki na odmienne rokowanie wynikające ze stadium zaawansowania, znamiennie korzystne różnice przeżycia odnotowano u chorych, u których liczba wyciętych węzłów była wyższa od dziesięciu (P=0,002), oraz u których nie stwierdzano obecności komórek nowotworowych w linii cięcia chirurgicznego (P=0,0001) [14].
Zasadność stosowania chemioterapii poprzedzającej wycięcie pęcherza (neoadjuwantowej) u chorych z rakiem naciekającym, opartej na schematach zawierających cisplatynę, od dawna dzieliła środowisko urologiczne. Onkolodzy i urolodzy amerykańscy przekonywali o jej skuteczności, środowiska europejskie wysuwały wiele zastrzeżeń, co do stosowania jej rutynowo, poza kontrolowanymi doświadczeniami klinicznymi. Medical Research Council z Wielkiej Brytanii przedstawił metaanalizę wykorzystującą dziewięć największych kontrolowanych doświadczeń klinicznych, obejmującą 2688 chorych (88% chorych z wszystkich znanych doświadczeń). Wynika z niej, że chemioterapia neoadjuwantowa poprzedzająca wycięcie pęcherza, pozwala poprawić pięcioletnie przeżycie chorych o 5%, a przeżycie wolne od wznowy o 9%, w stosunku do chorych leczonych tylko cystektomią [15].
Ta sama grupa przedstawiła metaanalizę, dotyczącą skuteczności chemioterapii opartej na cisplatynie, u chorych po wycięciu pęcherza (adjuwantowej) z powodu raka naciekającego. Przeprowadzona została na obserwacjach dotyczących 491 chorych, co stanowiło 90% chorych randomizowanych we wszystkich doświadczeniach klinicznych odnoszących się do tego zagadnienia. Zbyt mała liczba chorych i naruszenia schematów badania, nie pozwalają wysnuć na dzień dzisiejszy żadnych konkluzji. Być może uzyskamy je po zakończeniu prowadzonego obecnie przez EORTC badania nr 30994, które przewiduje włączenie do próby 1300 chorych, ale jak dotychczas rekrutacja nie przebiega zbyt dobrze [16].

Nowotwory nerki i moczowodu

W 1986 roku Bośniak opublikował pięciostopniową klasyfikację torbieli nerek opartą na tomografii komputerowej. Po dwudziestu latach jej powszechnego stosowania potwierdzono, iż na jej podstawie można dość wiarygodnie wskazywać chorych wymagających leczenia operacyjnego. Rozwój tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego pozwolił na wyodrębnienie dodatkowej grupy IIf (follow up), obejmującej chorych z cienkimi przegrodami, nieco grubszymi ścianami torbieli oraz ze zwapnieniami (nawet masywnymi), których nie trzeba jak dawniej operować, ale nie można też swobodnie stracić z obserwacji. Wyodrębnienie tej grupy pozwoliło na uniknięcie zabiegu u 95% zakwalifikowanych do niej chorych. W dalszym ciągu głównym wskazaniem do operacji pozostaje uwidocznienie unaczynienia w torbieli po podaniu środka cieniującego (enhancement). W grupie III nie pozwala to na precyzyjne odróżnienie zmian zapalnych od nowotworowych, ale ryzyko przeoczenia tych ostatnich jest zbyt wielkie, aby można było odroczyć operację [17].
W Europie do połowy lat dziewięćdziesiątych śmiertelność spowodowana rakiem nerki wzrastała, odmiennie niż śmiertelność z powodu raka pęcherza i stercza, która ulegała stałemu obniżaniu (standaryzowany współczynnik umieralności wynosił wśród mężczyzn: 3,9/100000 w latach 1980-81, 4,63 w latach 1994-1995, a wśród kobiet 1,86 w latach 1980-81 i 2,04 w latach 1994-1995). W ostatnim pięcioleciu śmiertelność spowodowana rakiem nerki wśród mężczyzn i kobiet obniżyła się przeciętnie o 10% (4,15 dla mężczyzn, 1,80 dla kobiet). Największy spadek odnotowano w Niemczech, Danii i Holandii. W krajach Europy Centralnej, w tym w Polsce, mimo iż współczynnik ten obniżył się, pozostaje jednak ciągle na znacznie wyższym poziomie niż w krajach Europy Zachodniej. Za główną przyczynę tego korzystnego trendu uważa się zmniejszenie liczby palących papierosy wśród mężczyzn. Wśród kobiet przyczyna tej obniżki musi być spowodowana innymi czynnikami, gdyż liczba palących kobiet wzrasta [18].
W szóstej edycji klasyfikacji guzów według systemu TNM z 2002 roku, UICC (Union Internationale Contre le Cancer) wprowadziła podział guzów nerki w stadium T1, na podgrupę pT1a (<4 cm) i pT1b (4-7 cm), przez wielu krytykowany i uznawany za niepotrzebny. Grupa patologów i urologów z uniwersytetu w Graz w Austrii oceniła tkankę po resekcji guza u sześćdziesięciu sześciu chorych w stadium pT1a i 29 w stadium pT1b, metodami konwencjonalnej histopatologii oraz badając ekspresję licznych biomarkerów metodami immunohistochemicznymi, a także prześledziła ich dwuletni przebieg kliniczny. Nie stwierdzono progresji u żadnego z sześćdziesięciu sześciu chorych w podgrupie pT1a, natomiast wystąpiła ona u trzech z dwudziestu dziewięciu w podgrupie pT1b. W podgrupie pT1a trzeci stopień złośliwości G3 stwierdzono u 6%, a w podgrupie pT1b u 38% chorych. Stwierdzono również bardzo istotne różnice ekspresji licznych biomarkerów, głównie p27 (79% i 54%) i EGRF (20% i 38%) odpowiednio dla pT1a i pT1b. Podział chorych w stadium T1 na dwie podgrupy zdaniem autorów jest uzasadniony, gdyż różnią się oni odmiennym przebiegiem klinicznym, histopatologią guza i ekspresją biomarkerów [19].
To, że wielkość guza ma negatywny wpływ na rokowanie potwierdzili również urolodzy z Uniwersytetu Columbia w Nowym Jorku. Po częściowej lub radykalnej nefrektomii u 717 chorych z rakiem nerkowokomórkowym stwierdzono, iż chorzy w stadium T2 (guz nienaciekający torebki >7 cm), mają znacznie gorsze rokowanie niż chorzy w stadium T3 (naciekanie torebki, bez względu na wielkość guza). Odpowiednio dla guzów T2 i T3a stwierdzono pięcioletnie przeżycie wolne od wznowy u 68% i 85% (p=0.002), a pięcioletnie przeżycie zależne od nowotworu u 81% i 94% chorych. Wielkość guza ma większy negatywny wpływ na rokowanie niż naciekanie torebki, uważane dotychczas za znacznie gorszy czynnik prognostyczny [20].
Naciekanie tkanki tłuszczowej okołonerkowej może mieć znacznie mniejszy wpływ na skrócenie przeżycia chorych z rakiem nerki niż naciekanie tkanki tłuszczowej wnęki. Urolodzy z Mayo Clinic stwierdzili 63% większe ryzyko śmierci chorych z naciekaniem tkanki tłuszczowej wnęki. Obserwacja ta po potwierdzeniu przez inne zespoły, powinna wpłynąć na zmiany w systemie klasyfikacji TNM [21].
Jednoczasowy (synchroniczny) obustronny guz miedniczki lub/i moczowodu zdarza się rzadko, w Szwecji w latach 1971-1998 odnotowano piętnaście przypadków (1,6%) pośród 936 z nowotworem urotelialnym miedniczki i moczowodu. Ośmiu chorych leczono przez częściowe wycięcie miedniczki lub moczowodu, trzy zakwalifikowano do obustronnej nefroureterektomii i dializ. U czterech chorych ze względu na stan ogólny lub zaawansowanie guzów odstąpiono od operacji jednej ze stron. Rokowanie nie różni się od rokowania w przypadku guzów jednostronnych. Spadek liczby guzów obustronnych łączy się z obowiązującym od lat sześćdziesiątych w Szwecji, zakazem stosowania leków przeciwbólowych zawierających fenacetynę [22].
Natomiast niekorzystnie na rokowanie u chorych z nowotworem urotelialnym górnych dróg moczowych wpływa fakt współistnienia czy wcześniejszego występowania raka pęcherza. Onkolodzy z Memorial Sloan-Kattering Cancer Center w Nowym Jorku stwierdzili wysoce korzystną, znamienną różnicę w przeżyciu (p=0,001) chorych z pierwotnym nowotworem górnych dróg moczowych, w porównaniu z chorymi, u których stwierdzano powierzchowny czy naciekający nowotwór pęcherza [23].
Urolodzy z Florencji dostarczają nowych argumentów zwolennikom zwykłej enukleacji niedużych nerek w ich sporze ze zwolennikami resekcji z marginesem zdrowego miąższu. Po enukleacji guzów o średnicy 0,6-5 cm (średnio 2,3 cm), po okresie obserwacji 44 do 175 miesięcy (średnio 88,3), pięcio- i dziesięcioletnie przeżycie wolne od wznowy wynosiło odpowiednio 98,1% i 94,7%. Tylko u dwóch chorych (2,8%) stwierdzono wznowę miejscową, u jednego z nich połączoną z przerzutami odległymi [24].
Tendencja do tworzenia nomogramów, pozwalających na przewidywanie rokowania, najlepiej dopracowana w przypadku raka stercza, nie ominęła chorych z nowotworami nerki. W Kalifornii stworzono University of California Los Angeles Integrated Staging System (UISS), który w oparciu o stadium zaawansowania guza w systemie TNM, stopień zróżnicowania w skali Furmana i stan ogólny chorego w skali ECOG pozwala zakwalifikować chorych do grupy niskiego, średniego i wysokiego ryzyka oraz przewidzieć ich przeżycie zależne od nowotworu (DSS ? disease specific survival). System sprawdzono na 4202 chorych z pięciu czołowych amerykańskich i trzech europejskich klinik. Pięcioletnie przeżycie chorych z guzem ograniczonym do nerki wyniosło odpowiednio 92%, 67% i 44% w grupach niskiego, średniego i wysokiego ryzyka, natomiast trzyletnie przeżycie dla przerzutowego raka nerki wyniosło w zależności od grupy 37%, 23% i 12% [25].
Jeszcze większą, statystycznie znamienną (p=0,0033) dokładność w rokowaniu co do DSS, uzyskano konstruując nomogram, w którym kliniczne czynniki prognostyczne stosowane w systemie UISS, połączono z oznaczanym z tkanki guza stanem dziewięciu markerów molekularnych odpowiedzialnych za rozwój i progresję nowotworów (CA9 ? anhydraza węglowodanowa, CA12, PTEN, Ki67, p53, wimentyna i kilka innych). Autorzy uważają, iż dodanie w przyszłości nowych markerów prognostycznych jeszcze bardziej poprawi dokładność rokowniczą nomogramu [26].
Grupa z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center z Nowego Jorku na podstawie pooperacyjnych danych dotyczących średnicy guza, stopnia zaawansowania w systemie TNM, stopnia histologicznego zróżnicowania, obecności martwicy i naciekania naczyń w guzie oraz danych klinicznych (bezobjawowy, miejscowo lub systemowo objawowy) opracowała nomogram, pozwalający z 82% dokładnością przewidzieć wznowę sporadycznego jasnokomórkowego raka nerki. Nomogram dostępny jest w Internecie pod adresem www. nomograms. org. [27].
Leczenie raka nerki z przerzutami jest mało skuteczne. W ostatnich latach duże nadzieje wiązano z niemieloablacyjnym przeszczepem allogenicznych komórek macierzystych (NST ? nonmyeloablative allogeneic stem cell transplantation). Onkolodzy z University of California przeanalizowali swoje wyniki oparte na leczeniu dziewiętnastu chorych. NST może dawać trwałe odpowiedzi jedynie u niewielkiego odsetka chorych. W ich materiale taką odpowiedź, ze średnim czasem przeżycia 41 miesięcy, uzyskali u czterech z dziewiętnastu chorych. Dla całej grupy średnie przeżycie wyniosło 14 miesięcy (0.002). Terapia ta obciążona jest wysoką śmiertelnością zależną od leczenia (pięciu chorych ? 28%). Kwalifikują się do niej chorzy ze spodziewanym czasem przeżycia >6 miesięcy. Anemia i zły stan ogólny stanowią przeciwwskazanie do NST [28].

Rak prącia

Wyleczenie raka prącia jest zależne od kontroli przerzutów do węzłów chłonnych, lecz profilaktyczna, limfadenektomia pachwinowa obciążona jest zbyt wielkim odsetkiem powikłań, aby mogła być stosowana rutynowo. Rozwiązaniem może być przedstawiona przez ekipę Horenblasa z Amsterdamu tzw. dynamiczna biopsja węzła wartowniczego (dynamic sentinel node biopsy), zastosowana u 140 chorych w ciągu ostatnich dziesięciu lat. W przeddzień operacji w okolicę guza wstrzykuje się koloidalny roztwór Technicium 99m. Gamma kamerą rejestruje się pierwszy pojawiający się węzeł pachwinowy. W dniu zabiegu ostrzykuje się okolicę guza błękitem metylenowym. Gamma kamera, jak i niebieskie zabarwienie, pozwalają zlokalizować węzeł wartowniczy podczas zabiegu. Przerzuty do węzła wartowniczego stwierdzono u trzydziestu jeden chorych i tylko u nich wykonywano wycięcie węzłów pachwinowych. U 22% chorych, u których stwierdzono przerzuty w węzłach pachwinowych poza węzłem wartowniczym, wykonywano limfadenektomię miedniczą i zasłonową. Powikłania związane z operacją okolicy pachwinowej stwierdzono u 8% chorych. Pięcioletnie przeżycie zależne od nowotworu stwierdzono u 66% chorych z przerzutami do węzła wartowniczego i u 96% chorych bez przerzutów (p=0,001) [29].
Zupełnie nowe perspektywy rozwiązania tego problemu rysują się dzięki wykryciu antygenu SCCAg (Squqmous Cell Carcinoma Antygen), glikoproteiny związanej z guzem z rodziny inhibitorów proteazy. Może mieć on podobne znaczenie dla chorych na raka prącia i dla chorych na raka stercza, jak miało wykrycie PSA. Brak jest jeszcze opracowań dotyczących klinicznego wykorzystania tego odkrycia, ale sugeruje się, iż może być ono wykorzystane do wykrywania przerzutów do węzłów chłonnych po leczeniu guza pierwotnego (amputacja, radioterapia) i w związku z tym ograniczenie liczby limfadenektomii. Drugim możliwym zastosowaniem jest monitorowanie progresji i skuteczności leczenia w przypadku choroby rozsianej [30].

1. 1. Johnson B, Christensen C, DiRusso S et al: A need for reevaluation of sports participation recommendations for children with solitary kidney. J Urol 2005, 174, 686-689.
2. 2. Paparel Ph, N'Diaye A, Chiron M et al: Nature et mecanismes de 54 traumatismes du rein chez des automobilists victims d' accidents de la circulation. Prog Urol 2005, 15, 416-419.
3. 3. Sheir KZ, El-Azab M, Mosbach A et al: Differentiation of renal cell carcinoma subtypes by multislice computerized tomography. J Urol 2005, 174, 451-455.
4. 4. Katz AE, Mallick P, Agus DB: A perspective on protein profiling of blood. BJU International 2005, 96, 477-482.
5. 5. Smith SC, Oxford G, Theodorescu G: The promise of gene-expression analysis in bladder cancer, a clinician's guide. BJU International 2005, 95, 874-880.
6. 6. Bollmann M, Heller H, Bankfalvi A et al: Quantitative molecular urinary cytology by fluorescence in situ hybridization, a tool for tailoring surveillance of patients with superficial bladder cancer. BJU International 2005, 95, 1219-1225.
7. 7. Mariappan P, Smith G: A surveillance schedule for G1Ta bladder cancer allowing efficient use of check cystoscopy and save discharge at 5 years based on a 25-year prospective database. J Urol 2005, 173, 1108-1111.
8. 8. Shariat FS, Zippe C, Ludecke G et al: Nomograms including nuclear matrix protein 22 for prediction of disease reccurence and progression with Ta, T1 or CIS transitional cell carcinoma of the bladder. J Urol 2005, 173, 1518-1525.
9. 9. Skolarikos A, Chrisofos M, Ferakis N et al: Does management of bladder perforation during transurethral resection of superficial bladder tumors predispose to extravesical tumor reccurence? J Urol 2005, 173, 1908-1911.
10. 10. Moskovitz B, Meyer G, Kravtzov A et al: Thermo-chemotherapy for intermediate or high-risk superficial bladder cancer patients. Annals of Oncology 2005, 16, 585-589.
11. 11. Wiesner Ch, Pfitzenmaier J, Faldum A et al: Lymph node metastases In non-muscle invasive bladder cancer are correlated with the number of transurethral resections and tumour upstaging at radical cystectomy. BJU International 2005, 95, 301-305.
12. 12. Cheng L, Pan Ch-X, Yang XJ et al: Small cell carcinoma of the urinary bladder. Cancer 2004, 101, 957-962.
13. 13. El-Tabey, Osman Y, Mosbah A et al: Bladder cancer with obstructive uremia, oncologic outcome after definitive surgical management. Urology 2005, 66, 531-35.
14. 14 Herr HW, Faulkner JR, Grossman HB et al: Surgical factors influence blader cancer outcomes, a cooperative group report. J Clin Oncol 2004, 22, 2781-2789.
15. 15. Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer, update of a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Eur Urol 2005, 48, 202-206.
16. 16. Advanced Bladder Cancer (ABC) Meta-analysis Collaboration. Adjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer, a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Eur Urol 2005, 48, 189-201.
17. 17. Israel GM, Bosniak MA: An update of the Bosniak renal cyst classification system. Urology 2005, 66, 484-488.
18. 18. Levi F, Lucchini F, Negri E et al: Declining mortality from kidney cancer in Europe. Annals of Oncology 2004, 15, 1130-1135.
19. 19. Langner C, Ratschek M, Rehak P et al: The pT1a and pT1b category subdivision in renal cell carcinoma, is it reflected by differences in tumor biology. BJU International 2004, 95, 310-314.
20. 20. Murphy AM, Gilbert SM, Katz AE et al: Re-evaluation of the Tumor-Node-Metastasis staging of locally advanced renal cortical tumours, absolute size (T2) is more significant than renal capsular invasion (T3a). BJU International 2004, 95, 27-30.
21. 21. Thompson RH, Leibovich BC, Cheville JC et al: Is renal sinus fat invasion the same as perinehric fat invasion for pT3a renal cell carcinoma. J Urol 2005, 174, 1218-1221.
22. 22. Holmang S, Johansson SL: Synchronous bilateral ureteral and renal pelvic carcinomas. Cancer 2004, 101, 741-747.
23. 23. Mullerad M, Russo P, Golijanin D et al: Bladder cancer as a prognostic factor for upper tract transitional cell carcinoma. J Urol 2004, 172, 2177-2181.
24. 24. Lapini A, Serni S, Minervini A et al: Progression and long-term survival after simple enucleation for the elective treatment of renal cell carcinoma, experience in 107 patients. JUrol 2005, 174, 57-60.
25. 25. Patard J-J, Kim HL, Lam JS et al: Use of the University of California Los Angeles integrated staging system to predict survival in renal cell carcinoma, an international multicenter study. J Clin Oncol 2004, 22, 3316-3322.
26. 26. Sorbellini M, Kattan MW, Snyder ME et al: A postoperative prognostic nomogram predicting recurrence for patients with conventional clear cell renal cell carcinoma. J Urol 2005, 173, 48-51.
27. 27. Kim HL, Seligson D, Liu X et al: Using tumors markers to predict the survival of patients with metastatic renal cell carcinoma. J Urol 2005, 173, 1496-1501.
28. 28. Artz AS, Van Besien K, Zimmerman T et al: Long term follow-up of nonmyeloablative allogenic stem cell transplantation for renal cell carcinoma, The University of Chicago experience. Bone Marrow Transplantation 2005, 35, 253-260
29. 29. Kroon BK, Horenblas S, Meinhardt W et al: Dynamic sentinel node biopsy in penile carcinoma, evaluation of 10 yars experience. Eur Urol 2005, 47, 601-606.
30. 30. Kommu S, Hadway P, Watkin N: Squamous cell carcinoma antigen as a biomarker for penile cancer. BJU International 2005, 95, 478-479.

prof. dr hab. Andrzej Borkowski
Klinika Urologii AM
ul. Lindleya 4
02-500 Warszawa
tel. (022) 502 17 23
urolwa@warman.com.pl