Laparoskopowe leczenie w przypadku pourazowej przetoki pęcherzowo-otrzewnowej
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/1.

autorzy

Cezary Zydek ¹, Leszek Kutwin ², Eugeniusz Miękoś ¹: ¹ I Klinika Urologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
² Klinika Chirurgii Ogólnej i Torakochirurgii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

słowa kluczowe

pęcherz moczowy, przetoka, laparoskopia

streszczenie

Wstęp i cel pracy. Jednym z powikłań po urazach pęcherza moczowego są pęcherzowe przetoki moczowe. Klasyczna metoda zaopatrzenia przetoki dootrzewnowej po rozerwaniu ściany pęcherza polega na jej chirurgicznym zeszyciu podczas operacji otwartej. Autorzy wykorzystali do tego celu metodę laparoskopową.

Materiał i metoda. Opisano przypadek pourazowej przetoki pęcherzowo-otrzewnowej po przebytym wielonarządowym urazie komunikacyjnym. Nawrotowa przetoka po operacji otwartej zeszycia rozerwanej ściany pęcherza moczowego została zaopatrzona metodą laparoskopową.

Wyniki. Czas operacji z dostępu laparoskopowego wynosił 60 min, utrata krwi 20 ml. Nie stwierdzono powikłań śród- ani pooperacyjnych, hospitalizacja po zabiegu ? 7 dni, czas osiągnięcia pełnej aktywności ? 12 dni.

Wnioski. Laparoskopowe zaopatrzenie nawrotowej przetoki pęcherzowo-otrzewnowej jest małoinwazyjną, bezpieczną metodą, pozwalającą na skrócenie czasu zabiegu i hospitalizacji oraz szybki powrót chorego do pełnej aktywności.

Wprowadzenie i cel pracy
Pourazowe przetoki pęcherzowo-otrzewnowe są rzadko występującym powikłaniem po przebytych urazach jamy brzusznej i miednicy. Często są następstwem naprawczych zabiegów operacyjnych, rozerwania pęcherza moczowego lub długotrwałych zabiegów operacyjnych w miednicy lub jamie brzusznej. Choroba jest poważnym problemem diagnostycznym i leczniczym. Często jest przyczyną ostrych objawów brzusznych lub zapalenia otrzewnej. Rozpoznana po okresie wyczekiwania, najczęściej zamykana jest na drodze operacji otwartej.
Laparoskopia pozwala zarówno na lokalizację, jak i małoinwazyjne zamknięcie przetoki. Celem pracy jest przedstawienie chorego, u którego zaopatrzono nawrotową przetokę pęcherzowo-brzuszną, powstałą w wyniku urazu z towarzyszącym złamaniem kości miednicy.
Opis przypadku
Chory Ł. P., lat 27, leczony na oddziale urologii Szpitala Wojewódzkiego z powodu dootrzewnowego rozerwania pęcherza moczowego i złamania miednicy. Wykonane badania: USG jamy brzusznej (w jamie otrzewnej widoczna jest dość duża ilość płynu). Pęcherz moczowy z widocznym cewnikiem. Cystografia ? po podaniu kontrastu do pęcherza uwidocznił się wyciek kontrastu poza pęcherz (ryc. 1).
Chorego zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego zamknięcia rozerwanego pęcherza moczowego oraz do odroczonego leczenia operacyjnego złamania miednicy. Chory przyjęty ponownie na oddział urologii z powodu zatrzymania moczu i objawów zapalenia otrzewnej. Po wykonaniu badań diagnostycznych stwierdzono u chorego pourazowy uchyłek pęcherza moczowego, który przebił się do jamy otrzewnej. Cystografię wykonano w dn. 1.12.2002 r. Podany przez cewnik do pęcherza kontrast przedostał się do jamy otrzewnej przez mały otwór w górnej części pęcherza. Zastosowano leczenie zachowawcze. Kontrolna cystografia wykazała zamknięcie się przetoki pęcherzowej. Cystografia wykonana po 12 dniach wykazała brak cech wydostawania się kontrastu poza światło pęcherza. W szczycie pęcherza widoczne uchyłkowate poszerzenie jego światła (uchyłek pourazowy?). Chory został wypisany do domu w stanie dobrym.
W styczniu 2004 r. chory przyjęty do Kliniki Urologii w trybie pilnym z powodu ostrych objawów bólowych w jamie brzusznej i utrudnionego oddawania moczu. W badaniu usg stwierdzono cechy wolnego płynu w jamie otrzewnej, a w cystografii wyciek kontrastu poza pęcherz. Chorego zakwalifikowano do zabiegu operacyjnego ? zwiadowczej laparoskopii jamy otrzewnowej.
Opis zabiegu: dn. 9.01.2004 r., chory w znieczuleniu ogólnym dotchawiczym, w ułożeniu na plecach. Przed zabiegiem wprowadzono do pęcherza moczowego cewnik Foleya nr 16. Char. Pole operacyjne przygotowane typowo. Do jamy otrzewnowej dotarto na drodze minilaparoptomii na dolnej granicy pępka i wprowadzono trokar 10 mm, wykonano insuflację do 13 mm/Hg. Kolejne dwa trokary 10 mm i 12 mm wprowadzono symetrycznie w połowie odległości między pępkiem a kolcami biodrowymi przednimi dolnymi pod kontrolą wzroku. Między pętlami jelit widoczna dość duża ilość bursztynowo zabarwionego płynu (mocz). Pętle jelit o wzmożonym rysunku naczyniowym. Płyn odessano i przesłano do badania laboratoryjnego. Pęcherz moczowy wypełniono 200 ml soli fizjologicznej z dodatkiem błękitu metylenowego. W czasie wypełniania pęcherza stwierdzono w jamie otrzewnowej wyciekanie zabarwionego płynu przez otwór o rozmiarach 10 mm x 4 mm na szczycie pęcherza.
Otrzewną wokół przetoki okrojono i odpreparowano na zewnątrz 1 cm od brzegu przetoki, odsłonięto ścianę pęcherza. Okrojono kanał przetoki i zamknięto ją dwupiętrowym szwem dexon 00. typu Z. Następnie zeszyto otrzewną pokrywającą pęcherz moczowy ciągłym szwem 00 Dexon. Kontrola szczelności pęcherza. Ewakuowano gaz i wycofano trokary z jamy otrzewnowej. Usytuowany w lewym porcie dren pozostawiono w jamie Douglasa. Warstwowo zaopatrzono miejsca po trokarach. Chory zabieg zniósł dobrze. Utrata krwi: około 20 ml, czas zabiegu: 60 minut.

Dren z jamy otrzewnowej usunięto w drugiej dobie. Przed operacją i w przebiegu pooperacyjnym chory otrzymywał Zinacef 2×1,5 g, leki przeciwbólowe i płyny we wlewach dożylnych. W siódmej dobie po operacji chory w stanie ogólnym dobrym został wypisany do domu z zaleceniami utrzymania cewnika w pęcherzu moczowym do trzech tygodni od operacji. Przed usunięciem cewnika wykonano cystografię. Wykonana po trzech tygodniach od daty wypisania chorego z kliniki cystografia wstępująca nie wykazała obecności przetoki. Choremu usunięto cewnik z pęcherza.
Omówienie
Dootrzewnowe uszkodzenie pęcherza moczowego najczęściej jest następstwem urazu zewnętrznego lub stanowi powikłanie jatrogenne po zabiegach urologicznych, ginekologicznych lub chirurgicznych, w tym także laparoskopowych. Po zabiegach urologicznych najczęściej dochodzi do uszkodzenia pęcherza moczowego po przezcewkowej elektroresekcji guza pęcherza moczowego lub gruczolaka stercza. Według większości autorów klasyczna metoda zaopatrzenia dootrzewnowej perforacji pęcherza polega na jej zaopatrzeniu za pomocą laparotomii. Alternatywą operacji otwartej jest małoinwazyjna laparoskopia. Metody laparoskopowego zaopatrzenia dootrzewnowego uszkodzenia pęcherza moczowego zostały opisane przez wielu autorów [1,2,3,4]. Gołąb i wsp. [6] opisali trzy przypadki dootrzewnowej perforacji pęcherza zaopatrzone laparoskopowo. W tej grupie chorych czas zabiegu wynosił od 25 do 40 minut. Hospitalizacja 3 do 5 dób. Pełną aktywność fizyczną chorzy uzyskiwali po 10-12 dniach.
Omawiany przez nas chory przebył w 2000 r. otwarty zabieg zaopatrzenia rozerwanego pęcherza moczowego, zachowawcze leczenie perforowanego do pęcherza moczowego uchyłka pęcherza moczowego (2002 r.) oraz laparoskopowe zamknięcie nawrotowej przetoki pęcherzowo-otrzewnowej z towarzyszącym odczynowym zapaleniem otrzewnej. Zastosowaliśmy własną technikę zamknięcia przetoki dwupiętrowym szwem [7]. Chorego wypisaliśmy do domu w siódmej dobie, jednak ze względu na obawę nawrotu przetoki, zalecono utrzymanie cewnika w pęcherzu przez okres trzech tygodni.
Podsumowanie
Laparoskopowe zaopatrzenie nawrotowej przetoki pęcherzowo-otrzewnowej jest małoinwazyjną i bezpieczną metodą, pozwalającą na skrócenie czasu zabiegu i hospitalizacji oraz na szybki powrót chorego do pełnej aktywności.

piśmiennictwo

1. Parra RO: Laparoscopic repair of intraperitoneal bladder perforation. J Urol 1994, 151, 1003-1005.
2. Corriere JN, Sandler CM: Bladder rupture from external trauma: diagnosis and management. World J Urol 1999, 17, 84-89.
3. Iselin CE, Rohner S, Tuchschmid Y et al: Laparoscopic repair of traumatic intraperitoneal bladder rupture. Urol Int 1996, 57, 119-121.
4. Poffenberger RJ: Laparoscopic repair of intraperitoneal bladder injury: a simple new technique. Urology 1996, 47, 248-249.
5. Yin CS, Li YT, Chao TC et al: Laparoscopic loop ligatures for bladder repair during laparoscopic surgery. Int J Gynecol Obstet 1999, 66, 47-49.
6. Gołąb A, Łojewski M, Gliniewicz B, Sikorski A: Laparoskopia w leczeniu dootrzewnowej perforacji pęcherza moczowego. Urol Pol 2002, 55, 78-80.
7. Miękoś E: Chirurgia laparoskopowa w urologii. FAST Łodź 1997, 31-49.

adres autorów