english version wersja do druku
	kwartalnik ISSN 0500-7208 Czasopismo punktowane przez KBN, Index Copernicus oraz w bazie GBL

Nietrzymanie moczu występuje u 10-30% kobiet w wieku od 15-64 lat oraz 15-35% kobiet powyżej 65. roku życia [1-4]. Na skutek wydłużenia czasu życia ludzi i wraz ze wzrostem świadomości społecznej, dolegliwość ta staje się jedną z najczęściej zgłaszanych skarg u lekarzy ginekologów i urologów [5]. Główną przyczyną wysiłkowego nietrzymania moczu jest nadmierna ruchomość cewki moczowej, spowodowana uszkodzeniem jej aparatu zawieszającego. W takiej sytuacji szerokie zastosowanie znajdują obecnie operacje stwarzające ?nową? podporę dla cewki moczowej: cystouretropeksja sposobem Burcha i operacja z użyciem taśmy beznapięciowej, wykonanej z materiału syntetycznego (TVT). Są one określane jako minimalnie inwazyjne i uznaje się, że są w dużym stopniu skuteczne [4,6,7].
Nie ulega wątpliwości, że wysiłkowe nietrzymanie moczu powoduje zazwyczaj duży dyskomfort, poczucie zawstydzenia, obniżenie samooceny, wycofywanie się cierpiących kobiet z życia społecznego. Nokturia i parcia naglące zaburzają fazy snu i codzienną aktywność [8-11]. Znaczącym problemem, występującym podczas analizowania nasilenia dolegliwości, jest fakt, że podlegają one głównie ocenie subiektywnej. Nierzadko przy niepomyślnym obrazie klinicznym, potwierdzonym metodami obiektywnymi, gdzie wydawać by się mogło, iż nietrzymanie moczu powinno być bardzo nasilone i uciążliwe, pacjentka w ogóle nie zgłasza tego objawu. W innej natomiast grupie chorych, przy miernych zmianach anatomicznych i czynnościowych w zakresie układu moczowo-płciowego, pacjentka podaje takie nasilenie omawianego objawu, że jakiekolwiek jej normalne funkcjonowanie wydaje się niemożliwe.
Wobec nieistnienia stricte obiektywnych metod oceny wpływu nietrzymania moczu na jakość życia, zastosowanie znajdują tu narzędzia w postaci kwestionariuszy quality of life [9-10]. Najczęściej używane to: Incontinence Quality of Life (I-QoL) [12], King?s Health Questionnaire [13], Incontinence Impact Questionnaire [14], Nottingham Health Profile [11], SF-36 [15], Sickness Impact Profile [16]. Trzy pierwsze zostały stworzone głównie do oceny komfortu życia w badaniach nad nietrzymaniem moczu, pozostałe natomiast oceniają funkcjonowanie i dobre samopoczucie jednostki w pojęciu ogólnym, ale mogą być użyteczne w przypadku schorzeń, którym towarzyszą objawy ze strony układu moczowego [17].
Cel pracy
Celem pracy była ocena wpływu operacji zawieszającej cewkę moczową z dostępu pochwowego (TVT) oraz z dostępu załonowego (operacja sposobem Burcha) na komfort życia kobiet na wysiłkowe nietrzymanie moczu.
W podjętych badaniach chcieliśmy uzyskać odpowiedź na następujące pytania:
1. Czy zaobserwowano poprawę komfortu życia po leczeniu operacyjnym w stosunku do stanu sprzed operacji?
2. Czy po obu typach operacji poprawa była jednakowa?
Materiał i metoda
Badaniem objęto 34 chore w wieku od 33 do 65 lat, hospitalizowane z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu w Klinice Ginekologii Akademii Medycznej w Poznaniu w okresie od listopada 2002 do maja 2003, z grupy których 22 zostały poddane operacji TVT, natomiast 12 pozostałych operacji sposobem Burcha.
W celu uzyskania odpowiedzi na pytanie nr 1 zastosowano zmodyfikowany przez autorów kwestionariusz I-QoL, który pacjentki wypełniały jednorazowo, sześć miesięcy po operacji, w trakcie wizyty kontrolnej. Modyfikacja polegała na zastosowaniu porównawczej oceny dolegliwości sprzed i po operacji (kwestionariusz w załączeniu). Odpowiedź na pytanie nr 2 powstała z zestawienia wyników kwestionariusza I-QoL wypełnionego przez pacjentki po obu typach operacji.
Podczas wypełniania kwestionariusza pacjentki miały możliwość konsultacji z lekarzem i wyjaśnienia ewentualnych niejasności. W trakcie wizyt kontrolnych wyznaczonych 1, 3 i 6 miesięcy po operacji przeprowadzano badanie ginekologiczne, co dawało możliwość porównania odczuć subiektywnych, zgłaszanych przez pacjentki, z faktycznym stanem przedmiotowym.
Wyniki
Ocenie poddano 30 chorych (20 po operacji TVT i 10 po operacji sposobem Burcha). Cztery pacjentki nie zgłosiły się na badanie kontrolne i nie wypełniły ankiet. Wyniki badań przedstawiono w tabelach. Kolejnym pytaniom kwestionariusza I-QoL (1-22) przyporządkowano liczbę pacjentek, które udzieliły odpowiedzi: 1 (bardzo), 2 (dość mocno), 3 (średnio), 4 (trochę), 5 (wcale). Tabela I i II dotyczy operacji TVT, natomiast tabela III i IV operacji sposobem Burcha.
Analiza odpowiedzi na pytania zawarte w kwestionariuszu wykazuje, że uzyskano znaczącą poprawę komfortu życia po leczeniu operacyjnym wysiłkowego nietrzymania moczu w stosunku do stanu sprzed operacji, a efekty uzyskane dzięki operacji przeprowadzonej sposobem Burcha są zbliżone do uzyskanych metodą TVT.
Dyskusja
Autorzy niniejszego opracowania skoncentrowali się na dwóch problemach:
Czy pacjentki odczuwają poprawę komfortu życia po leczeniu operacyjnym z zastosowaniem metod będących standardem we współczesnej uroginekologii [18-20]?
Jak odpowiedzieć na pytanie, co oznacza dla nich pojęcie komfortu życia?
Obok oczywistego stwierdzenia, że obie techniki operacyjne okazały się skuteczne, a ich efekt porównywalny, wykazaliśmy, że ich zastosowanie ma znaczący wpływ na ocenę jakości życia, poprawę samooceny i powrót leczonych kobiet do życia społecznego.
Mimo znacznego zadowolenia wyrażonego na piśmie, tj. w ankiecie, większość pacjentek w rozmowie zgłaszała jednak szereg wątpliwości. Stwierdzały, że podejmując decyzję o poddaniu się leczeniu operacyjnemu, liczyły na całkowity zanik uciążliwych objawów i powrót do stanu zdrowia, utożsamiany przez nie z okresem przed zachorowaniem. Większość chorych oczekiwała, że nietrzymanie moczu ustąpi natychmiast po zabiegu, jednak po zastanowieniu dopuszczały one możliwość kilkutygodniowego okresu złego samopoczucia i zaburzeń związanych z gojeniem rany. Nie przyjmowały do wiadomości możliwości pojawienia się objawów nowych, które dotąd nie występowały, jak na przykład parć naglących, obserwowanych średnio u 26% pacjentek po operacji TVT [21] lub retencji moczu, występującej u 21% kobiet po operacji Burcha [22], utrzymujących się nawet do pół roku po operacji. W trakcie rozmowy chore zwracały ponadto uwagę, że po leczeniu mocz trzymają, ale proces mikcji przebiega wolniej niż kiedyś, niekiedy w kilku etapach, strumień moczu przybiera inny kształt ? na ogół wąski, ale też prysznicowaty ? po oddaniu zaś moczu i próbie wykonania ponownego parcia mocz nadal wypływa, a kierunek jego wypływu u niektórych pacjentek uległ zmianie. Pojawiły się nowe, nieznane im dotąd ?problemy z pęcherzem?. Mają poczucie odmiennego ustawienia cewki moczowej, odczucie, że wszystko jest ?jakby podciągnięte w górę?. Zgłaszały dyskomfort odczuwany bocznie od spojenia łonowego, w miejscu ufiksowania szwów po operacji Burcha. Większość pacjentek jednak dopiero teraz, w sposób dramatyczny zdała sobie sprawę z pewnego rodzaju kalectwa i z faktu, że operacja w rzeczywistości nie spełniła ich oczekiwań.
Dawno już zwrócono uwagę, że obiektywne wyleczenia po średnio 25 miesiącach od operacji TVT wynoszą 89,3%, subiektywne 66%, a wśród pacjentek, u których stwierdzano równoczesne objawy parć naglących, zaledwie 37,9% [21]. W przedstawianej pracy autorzy wykazują, że pojęcie ?subiektywne? jest jeszcze mniej jednoznaczne, a stosowane kwestionariusze są mało przydatne, gdyż w osobistej rozmowie chore wyrażały swe niezadowolenie, mimo iż oceniając efekt operacji, wskazywały na maksymalną liczbę punktów.
Wydaje się, że w dobie świadomej zgody na leczenie, przed operacjami należy mówić pacjentkom o spodziewanym rezultacie, i ustalić, czy tego typu rezultat je zadowala. Należy poinformować, że nie powinny oczekiwać takiej mikcji, jak w okresie młodości oraz wspomnieć o możliwości pojawienia się objawów, które dotąd nie występowały. Być może należałoby stworzyć nowy kwestionariusz zawierający tego typu informacje. Wymagałoby to ścisłej współpracy z psychologiem w zakresie oceny oczekiwań pacjentek i ustalenia, co dla danej pacjentki oznacza komfort życia.
Wnioski
1. Leczenie operacyjne wysiłkowego nietrzymania moczu metodą TVT i Burcha powoduje u większości pacjentek ustąpienie uciążliwych objawów i poprawia komfort życia, efekty leczenia w obu typach operacji są porównywalne.
2. Zmodyfikowany kwestionariusz I-QoL jest przydatnym narzędziem w ocenie efektu leczenia, a ponadto pomaga chorej w uzmysłowieniu sobie poprawy jakości życia po operacji.
3. Należy informować pacjentki, że ich dolegliwość jest pewnego rodzaju kalectwem, a podejmowane działania naprawcze nie przywrócą stanu zdrowia do warunków fizjologicznych wyjściowych.

1. 1. Diokno AC, Brock BM, Brown BM, Herzog AR: Prevalence of urinary incontinence and other urological symptoms in the non ? institutionalized elderly. J Urol 1986, 136, 1022-1025.
2. 2. Hellström L, Ekelund P, Milsom I, Mellström D: The prevalence of urinary incontinence and use of incontinence aids in 85-year-old men and women. Age Ageing 1990, 19, 383-389.
3. 3. Molander U, Milsom I, Ekelund P, Mellström D: An epidemiological study of urinary incontinence and related urogenital symptoms in elderly women. Maturitas 1990, 12, 51-60.
4. 4. Singla A: Nowe aspekty leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Ginekologia po dyplomie 2001, t. 3, nr 1 (11), 23-33.
5. 5. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G: An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J 1996, 1067, 81-86.
6. 6. Ekelund P, Rundgren A: Urinary incontinence in the elderly with implications for hospital care consumption and social disability. Arch Gerontol Geriatr 1987, 6, 11-18.
7. 7. Griffith JM, Black NA, Pope C et al: What determines the choice of procedure in stress incontinence surgery? The use of multilevel modeling. Int J Technol Assess Health Care 1998, 14, 431-445.
8. 8. Norton C: The effects of urinary incontinence in women. Int Rehab Med 1982, 4, 9-14.
9. 9. MacCauley AJ, Stern RS, Holmes DM, Stanton SL: Micturition and the mind: psychological factors in the etiology and treatment of urinary symptoms in women. BMJ 1987, 294, 540-543.
10. 10. Wyman JF, Harkins SW, Choi SS et al: Psychological impact of urinary incontinence in women. Obstet Gynecol 1987, 70, 378-381.
11. 11. Grimby A, Milsom I, Molander U et al: The influence of urinary incontinence on the quality of life of elderly women. Age Ageing 1993, 22, 82-89.
12. 12. Patrick DL, Martin ML, Bushnell DM et al: Cultural adaptation of a quality of life measure for urinary incontinence. Eur Urol 1999, 36, 427-435.
13. 13. Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V et al: A new questionnaire to assess the quality of life of urinary incontinent women. Br J Obstet Gynaecol 1997, 104, 1374-1379.
14. 14. Wyman JF: Influence of functional, urological and environmental characteristics on urinary incontinence in community-dwelling older women. Nurs Res 1993, 42, 270-275.
15. 15. Brazier JE, Harper R, Jones NMB et al: Validating the SF-36 health survey questionnaire: new outcome measure for primary care. BMJ 1992, 305, 160-164.
16. 16. Hunskaar S, Vinsnes A: The quality of life in women with urinary incontinence as measured by the sickness impact profile. J Am Geriatr Soc 1991, 39, 378-382.
17. 17. Swithinbank LV, Abrams P: The impact of urinary incontinence on the quality of life. World J Urol 1999, 2, 225-229.
18. 18. Kuuva N, Nilsson CG: A nationwide analysis of complications associated with the tension free vaginal tape (TVT) procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 2002, 81, 72-77.
19. 19. McGuire EJ, Lytton B: Pubovaginal sling procedure for stress incontinence. J Urol 1978, 119, 82-84.
20. 20. Chancellor MB: Mapping the future for incontinence treatment worldwide. Rev Urol 1999, 1, 145.
21. 21. Jeffry L, Deval B, Birsan A et al: Objective and subjective cure rates after tension-free vaginal tape for treatment urinary incontinence. Urology 2001, 58 (5), 702-706.
22. 22. Zbrzeźniak MT: Nietrzymanie moczu u kobiet. Część II. Przeg Urol 2001, 1, 36-42.

Anna Paczkowska
ul. Lotosowa 18
60-175 Poznań
tel. (061) 609 233 930
annapaczkowska@wp.pl