PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Rekonstrukcja prącia po urazowej amputacji
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/1.

autorzy

Tomasz Zieliński, Julia Kruk-Jeromin
Klinika Chirurgii Plastycznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

słowa kluczowe

prącie, urazowa amputacja, rekonstrukcja, płat pachwinowy

streszczenie

Wstęp i cel pracy. Utrata prącia w wyniku urazowej amputacji stanowi poważny problem czynnościowy i psychologiczny. U pacjentów tych wskazane są zabiegi rekonstrukcyjne. W pracy przedstawiono wyniki rekonstrukcji prącia z użyciem uszypułowanego płata pachwinowego u pacjentów, którzy utracili je w wyniku urazowej amputacji.
Materiał i metoda. Przyczyną utraty prącia w jednym przypadku był uraz zadany przez drugą osobę, w dwóch ? samookaleczenie. Jeden pacjent utracił prącie w wypadku przy maszynie rolniczej. Prącie wraz z cewką moczową odtwarzano z wykorzystaniem uszypułowanego płata pachwinowego.
Wyniki. U wszystkich pacjentów ukrwienie płata użytego do rekonstrukcji było dobre i przebieg pooperacyjny był prawidłowy. U dwóch chorych wystąpiła przetoka moczowa w miejscu zespolenia kikuta cewki z wytworzonym jej fragmentem. U jednego pacjenta przetokę zamknięto, natomiast u drugiego przerwano leczenie z powodu nasilenia się choroby psychicznej.
Wnioski. Wytworzenie prącia z użyciem płata pachwinowego jest prostą i obarczoną małą liczbą powikłań metodą rekonstrukcji.

Wprowadzenie
Utrata prącia będąca następstwem amputacji z powodu nowotworu lub urazu to problem rzadki, lecz niezwykle poważny. Brak prącia pozbawia mężczyznę możliwości oddawania moczu ?po męsku?, współżycia seksualnego, prowadzi do poważnych zaburzeń psychicznych. Rekonstrukcja prącia nadal pozostaje wyzwaniem dla chirurga plastyka i operacje te wykonuje się z wykorzystaniem różnorodnych metod. Doniesienia z ostatnich lat podnoszą znaczenie wykorzystania do tego celu wolnych płatów skórno-powięziowych lub złożonych [1]. Wyniki uzyskane technikami mikrochirurgicznymi są dobre, ale zastosowanie ich wymaga specjalistycznego treningu w zespalaniu małych naczyń oraz wyboru odległego miejsca dawczego.
Cel pracy
W pracy przedstawiono wyniki rekonstrukcji prącia z użyciem uszypułowanego płata pachwinowego u pacjentów, którzy utracili je w wyniku urazowej amputacji.
Materiał i metoda
W latach 1996-2002 w Klinice Chirurgii Plastycznej UM w Łodzi leczono czterech pacjentów z powodu urazowej amputacji prącia. Przyczyną utraty prącia w jednym przypadku był uraz zadany przez drugą osobę, w dwóch ? samookaleczenie. Jeden pacjent utracił prącie podczas pracy przy maszynie rolniczej. Jeden chory stracił prącie wraz z jądrami, u trzech pozostałych nastąpiła amputacja tylko prącia. U dwóch pacjentów w innym ośrodku bezpośrednio po urazie podjęto próbę replantacji odciętego członka. W żadnym przypadku zabieg nie zakończył się powodzeniem. Pacjenci, którzy dokonali samookaleczenia, leczeni byli wcześniej z powodu zaburzeń psychicznych.
Technika operacyjna
Rekonstrukcje prącia z użyciem uszypułowanego płata pachwinowego wykonywano dwuetapowo ? najpierw cewkę moczową, a następnie prącie. W pierwszym zabiegu, w znieczuleniu miejscowym, wytwarzano około 14 cm odcinek cewki moczowej, centralnie wzdłuż osi długiej zaplanowanego płata pachwinowego. Kanał cewki wytwarzano poprzez zwinięcie płata skórnego o szerokości 2 cm skórą do wewnątrz i pokrycie go płatami skórnymi z sąsiedztwa (ryc. 1).
Właściwy zabieg operacyjny ? wytworzenie prącia ? wykonywano po sześciu miesiącach. Przed zabiegiem operacyjnym oznaczano przebieg więzadła pachwinowego, tętnicy udowej oraz planowano płat zawierający wyspę skórną o wymiarach 9×14 cm i szypułę, której długość powinna być równa odległości między tętnicą udową a spojeniem łonowym.
Pośrodku zaplanowanego płata przebiega kanał cewki moczowej, wytworzonej w poprzednim zabiegu. Brzegi zaplanowanego płata nacinano do powięzi głębokiej i preparowano płat od boku w kierunku przyśrodkowym. Poczynając od brzegu mięśnia krawieckiego płat preparowano wraz z powięzią, aby nie uszkodzić naczyń przebiegających na zmiennej głębokości. Pozostawiano tkankę tłuszczową wokół szypuły naczyniowej w celu dobrego odpływu żylnego z płata. Następnie wytwarzano kanał podskórny między brzegiem szypuły a lożą wykonaną z cięcia soczewkowatego w miejscu amputowanego prącia. W kanale tym płat przeprowadzano do miejsca biorczego. Płat zwijano i zszywano wzdłuż linii złożenia jego brzegu górnego i dolnego, podstawę zaś wszywano do brzegów loży. Kikut naturalnej cewki łączono szwami, na cewniku Foleya, z wytworzonym uprzednio kanałem skórnym. Ranę po pobraniu płata zszywano warstwowo z pozostawieniem drenażu ssącego.
Wyniki
U wszystkich pacjentów ukrwienie płata użytego do rekonstrukcji było dobre i przebieg pooperacyjny był prawidłowy. U dwóch chorych wystąpiła przetoka moczowa w miejscu zespolenia kikuta cewki z wytworzonym jej fragmentem. U jednego pacjenta przetokę zamknięto z powodzeniem po trzech miesiącach, wykorzystując jednoszypułowy płat z moszny. U drugiego natomiast, który utracił prącie wraz z jądrami, przerwano leczenie z powodu nasilenia się choroby psychicznej. Wszyscy pacjenci, u których zakończono leczenie, oddają mocz bez przeszkód przez cewkę moczową wyprowadzoną na końcu prącia. Żaden chory nie wyraził chęci usztywnienia prącia protezą (ryc. 2 i 3).
Omówienie
Płat pachwinowy opisany przez McGregora i Jacksona w roku 1972 jako płat skórno-tłuszczowy, ukrwiony przez naczynia okalające biodro powierzchowne, po raz pierwszy użyty został do wytworzenia prącia u transseksualistów typu kobieta-mężczyzna przez Pucketa i Monte w 1978 roku, a u innych chorych płat ten stosowało wielu autorów [2,3]. Były to jednak zabiegi wieloetapowe, gdzie zwinięty płat pachwinowy przenoszono na zasadach obowiązujących przy przenoszeniu płata rurowatego. W 1985 roku Sun i Huang opisali jednoetapowy zabieg rekonstrukcji prącia z użyciem uszypułowanego płata pachwinowego wraz z fragmentem kości biodrowej [4].

Zastosowana przez nas technika jest modyfikacją metody opisanej przez chińskich autorów Lai i Sun [5,6]. Zwijali oni płat prostopadle do osi długiej, wytwarzając cewkę przez podwójne złożenie płata. Do rekonstrukcji cewki wykorzystaliśmy metodę Snydera, którą ? w połączeniu z płatem pachwinowym do rekonstrukcji prącia po amputacji z powodu nowotworu ? zastosował Mukherjee [7,8]. Nie użył on jednak płata pachwinowego uszypułowanego, ale przeniósł zwinięty płat z kanałem cewki w miejsce amputowanego prącia na zasadzie płata rurowatego. Wytworzony z użyciem płata skórnego odcinek cewki moczowej jest lepszym rozwiązaniem niż zastosowanie do tego celu wolnego przeszczepu skóry czy powięzi, ponieważ przeszczepy wolne mają tendencję do obkurczania się, co grozi powstaniem przewężeń w obrębie wytworzonej cewki [9,10].
Wszyscy autorzy stosujący płat pachwinowy do rekonstrukcji prącia są zgodni, że metoda ta pozwala na wytworzenie estetycznie wyglądającego prącia. Skóra użyta do jego wytworzenia jest elastyczna i pozbawiona owłosienia. Sam płat jest dobrze ukrwiony, co wpływa na niewielką liczbę powikłań. Pierwotne zeszycie rany po pobranym płacie nie nastręcza trudności, a linijna blizna nie zniekształca okolicy dawczej. Zaletą tej metody jest również jej prostota i małe obciążenie dla pacjenta w porównaniu z trudnymi, wielogodzinnymi operacjami mikrochirurgicznymi. Główną wadą tej metody jest brak czucia w obwodowej części płata.
Wnioski
1. Płat pachwinowy jest dobrym materiałem do rekonstrukcji prącia z powodu dobrego unaczynienia osiowego, elastycznej i pozbawionej owłosienia skóry oraz małego zniekształcenia okolicy dawczej.
2. Wytworzenie prącia z użyciem płata pachwinowego jest prostą i obarczoną małą liczbą powikłań metodą rekonstrukcji.

piśmiennictwo

  1. 1. Hage JJ, Bloem JJ, Suliman HM: Reviev of the literature on techniques for phalloplasty with emphasis on the applicability in female-to-male transsexuals. J Urol 1993, 150, 1093-1098.
  2. 2. McGregor IA, Jackson IT: The groin flap. Brit J Plast Surg 1972, 25, 3-16.
  3. 3. Pucket CL, Monte JE: Construction of male genitalia in the transsexual, using a tubed groin flap for the penis and a hydraulic inflation device. Plast Reconstr Surg 1978, 61, 523-530.
  4. 4. Sun GC, Huang JJ: One-stage reconstruction of the penis with composite iliac crest and lateral groin skin flap. Ann Plast Surg 1985, 15, 519-528.
  5. 5. Lai CS, Chou CK, Yang CC, Lin SD: Immediate reconstruction of the penis with an illiac flap. Br J Plast Surg 1990, 43, 621-624.
  6. 6. Sun GC, Zhong AG, He W et al: Reconstruction of the external genitals and repair of skin defects of the perineal region using three types of lateral groin flaps. Ann Plast Surg 1990, 24, 328-334.
  7. 7. Snyder CC: Intersex problems and hermaphroditism, in Conwers JM (ed): Reconstructive plastic surgery. Philadelphia, Saunders, 1964, pp 2078-2089.
  8. 8. Mukherjee GD: Reconstruction of penis with urethra from groin and mid-thigh flap. J Indian Med Assoc 1980, 75, 124-126.
  9. 9. Persoff MM: Groin flap phallus reconstruction with new method of urethroplasty. Ann Plast Surg 1981, 6, 132-137.
  10. 10. Akoz T, Erdogan B, Gorgu M et al: Penile reconstruction in children using a double vascular pedicle composite groin flap. Scand J Urol Nephrol 1998, 32, 225-230.

adres autorów

Tomasz Zieliński
Klinika Chirurgii Plastycznej
ul. Kopcińskiego 22
90-153 ŁódŸź
tel./fax (042) 67 76 749
tomziel0@poczta.onet.pl