PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

Wznowa raka w cewce moczowej u kobiet z zastępczym pęcherzem jelitowym po radykalnej cystektomii
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2006/59/1.

autorzy

Zbigniew Wolski, Magdalena Mikulska-Jovanović
Katedra i Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej Collegium Medicum UMK w Bydgoszczy

słowa kluczowe

cewka moczowa, rak, pęcherz jelitowy u kobiet

streszczenie

Wstęp. Zastępczy pęcherz jelitowy u kobiet, podobnie jak u mężczyzn, jest obecnie odprowadzeniem moczu z wyboru po wycięciu pęcherza z powodu naciekającego raka, wykonywanym jednak w niewielu ośrodkach urologicznych. Czynniki ryzyka wznowy raka cewki u kobiet z zastępczym pęcherzem jelitowym nie zostały określone.
Cel pracy. Ocena częstości występowania i ryzyka pojawienia się raka cewki u kobiet poddanych radykalnej cystektomii z powodu raka pęcherza i po wytworzeniu zastępczego pęcherza jelitowego.
Materiał i metoda. Od września 1995 do lipca 2005 r. w klinice wykonano 60 radykalnych cystektomii u kobiet w wieku 42-80 lat z powodu raka pęcherza moczowego (pT2-T4a No-N2 Mo G0-G3). Zastępczy pęcherz jelitowy sposobem Studera wytworzono u 38 chorych: u 7 (18,4%) z pT2, u 7 (18,4%) z pT3a, u 21 (55,3%) z pT3b, i u 3 (7,9%) z pT4a. Zajęcie węzłów chłonnych stwierdzono u 12 (31%), stopień złośliwości G2 u 16 (42%), G3 u 22 (58%). U żadnej z pacjentek z pęcherzem jelitowym nie stwierdzono śródoperacyjnie raka cewki w linii cięcia, a wykryto go w ostatecznym badaniu preparatu po operacji u jednej pacjentki ze wznową. Wszystkie pacjentki były poddane radykalnej oszczędzającej cewkę cystektomii z wycięciem 2/3 dogłowowych przedniej ściany pochwy i macicy z przydatkami. Pacjentki poddawano badaniom kontrolnym co 3-6 miesięcy, oceniając układ moczowy i narządy jamy brzusznej w trakcie USG, uretrocystoskopii, badań urodynamicznych, oceny cytologicznej osadu moczu. Czas obserwacji pacjentek wynosił od jednego do 87 miesięcy (średnio 17,5 miesiąca).
Wyniki. U sześciu pacjentek (15,8%) w okresie od 2 do 23 miesięcy po cystektomii stwierdzono raka cewki moczowej. Pierwotny guz pęcherza u trzech z nich zajmował ściany boczne lub ścianę przednią, u dwóch szyję lub/i trójkąt i u jednej trójkąt i ścianę tylną pęcherza, u pięciu pacjentek był wieloogniskowy, o średnicy przekraczającej 3 cm. Stopień złośliwości G2 stwierdzano w guzach pierwotnych u czterech, a G3 u dwóch chorych. Wszystkie wznowy raka cewki wystąpiły w ciągu pierwszych dwóch lat po wykonaniu cystektomii. Pierwszymi objawami był krwiomocz (trzy chore), trudności w mikcjach (dwie chore), zatrzymanie moczu (jedna chora); u czterech stwierdzono komórki nowotworowe w moczu. U dwóch pacjentek jednocześnie ze wznową pojawiły się przerzuty do płuc i kości. Rozpoznanie postawiono na podstawie cystouretroskopii i elektroresekcji przezcewkowej guzów znajdujących w połączeniu cewkowo-pęcherzowym. Wszystkie chore poddano chemioterapii systemowej. Średni czas przeżycia wynosił 18 miesięcy (od 3 do 30 miesięcy). Rozpoznanie wznowy raka w cewce poprzedzało uogólnienie choroby średnio o cztery miesiące. Nie stwierdzono korelacji występowania raka cewki z rozmiarami guza.
Wnioski. Ryzyko wznowy raka w cewce moczowej u kobiet z pęcherzem jelitowym istnieje mimo ujemnego badania śródoperacyjnego. Pierwotna lokalizacja raka pęcherza poza szyją nie wyklucza możliwości pojawienia się w przyszłości raka w cewce. Wznowa raka w cewce moczowej u kobiet z pęcherzem jelitowym po radykalnej cystektomii jest bardzo złym czynnikiem rokowniczym.

Wprowadzenie
Stwierdzenie przed dziesięciu laty niskiego ryzyka występowania raka cewki moczowej u kobiet chorych na raka pęcherza moczowego potwierdziło możliwość pozostawienia cewki do rekonstrukcji dolnych dróg moczowych po radykalnym wycięciu pęcherza. Wykazano bowiem, że rak cewki występuje jednoczasowo u 1-3% kobiet z rakiem pęcherza, co czyni bezpieczną, z punktu widzenia onkologicznego, oszczędzającą całą cewkę radykalną cystektomię [1,2,3,4,5,6]. Wyniki prac z poprzednich lat były rozbieżne, ponieważ podawały częstość od 1,4 do 36% [7,8,9,10,11]. Jednocześnie, mimo ponaddziesięcioletnich doświadczeń z wytwarzaniem ortopowego zbiornika jelitowego połączonego z cewką u kobiet, problem ten pozostał aktualny i ważny ze względu na występowanie wznowy raka w cewce w odległym czasie po cystektomii [12,14].
W literaturze naukowej nie ma samodzielnego opracowania tego tematu, a problem wznowy raka w cewce jest rozpatrywany wspólnie z oceną wyników odległych i powikłań występujących u kobiet z zastępczym pęcherzem jelitowym [4,12].
Cel pracy
Ocena częstości występowania i ryzyka pojawienia się raka cewki moczowej u kobiet poddanych radykalnej cystektomii z powodu naciekającego raka pęcherza moczowego i po wytworzeniu zastępczego pęcherza jelitowego.
Materiał i metoda
W Klinice Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej w Bydgoszczy od września 1995 do lipca 2005 roku wykonano radykalne cystektomie z powodu naciekającego raka pęcherza pT2-T4a No-N2 Mo G2-G3 moczowego u sześćdziesięciu kobiet w wieku od 42 do 80 lat (śr. 61 lat). U dwóch kobiet wykonano radykalne wycięcie pęcherza wraz z cewką, u dwudziestu ? subtotalne wycięcie cewki i pęcherza z wytworzeniem przetoki moczowodowo-jelitowo-skórnej metodą Brickera. W czasie cystektomii u tych pacjentek wycinano macicę z przydatkami, całą przednią ścianę pochwy i jej ściany boczne. Wskazaniem do tak rozległej operacji było przedoperacyjne stwierdzenie miejscowego zaawansowania raka pęcherza przekraczającego ścianę lub/i zajmującego szyję, cewkę, węzły chłonne.
U 38 pacjentek wykonano radykalną cystektomię oszczędzającą cewkę i wytworzono zastępczy pęcherz jelitowy sposobem Studera. U tych kobiet, z wyjątkiem dwóch, u których pozostawiono jeden jajnik, radykalne wycięcie pęcherza było połączone z wycięciem macicy z przydatkami, 2/3 dogłowowych przedniej ściany pochwy i regionalnych węzłów chłonnych z pozostawieniem ścian bocznych pochwy. Cewkę odcinano obwodowo od szyi pęcherza moczowego i pobierano wycinki do badania histopatologicznego śródoperacyjnego. U wszystkich pacjentek przed cystektomią wykonano ocenę endoskopową wielkości i położenia guza w pęcherzu z elektroresekcją i badaniem histopatologicznym, a także przeprowadzono badanie dwuręczne. Wskazaniem do pozostawienia całej cewki moczowej i wytworzenia zastępczego pęcherza moczowego było niestwierdzenie podczas badania śródoperacyjnego raka cewki ani makroskopowego naciekania raka poza pęcherz, dobry stan ogólny pacjentki i jej akceptacja ewentualnego nietrzymania lub zatrzymania moczu z koniecznością samocewnikowania.
Raka pęcherza moczowego w stadium zaawansowania pT2 stwierdzono u siedmiu (18,4%), pT3a u siedmiu (18,4%), pT3b u 21 (55,3%) i p T4a u trzech (7,9%). Przerzuty w węzłach chłonnych rozpoznano u 12 (31%), stopień złośliwości G2 u 16 (42%), G3 u 22 (58%) (tab. I).
Obserwacja pooperacyjna obejmowała co 3-, 6-miesięczne badania podmiotowe i przedmiotowe, z oceną badań biochemicznych krwi, uretrocystoskopię, badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej z oceną zalegania moczu w pęcherzu jelitowym, badanie cytologiczne osadu moczu. Ocenę korelacji występowania raka w cewce w zależności od rozmiarów guza pierwotnego pęcherza powyżej 3 cm, wykonano posługując się testem Fishera (Fisher exact test).
Wyniki
Czas obserwacji pooperacyjnej 38 pacjentek z pęcherzem jelitowym wynosi od jednego do 87 miesięcy (średnio 17 miesięcy). U sześciu pacjentek (15,8%) w okresie od 2 do 23 miesięcy po cystektomii stwierdzono raka cewki moczowej na podstawie objawów klinicznych, badania cytologicznego osadu moczu, ureterocystoskopii, wycinków pobranych podczas elektroresekcji przezcewkowej guza. Pierwszymi objawami klinicznymi był krwiomocz u trzech, trudności w oddawaniu moczu u dwóch i zatrzymanie moczu u jednej pacjentki. Jednocześnie ze wznową raka u dwóch pacjentek rozpoznano przerzuty odległe do kości i wątroby. U czterech pacjentek stwierdzono komórki nowotworowe w osadzie moczu. U wszystkich sześciu w wycinkach pobranych podczas elektroresekcji guza położonego w połączeniu cewkowo-pęcherzowym na tylnej ścianie cewki, stwierdzono raka przejściowokomórkowego.
Wszystkie pacjentki po przezcewkowym wycięciu guza poddano systemowej chemioterapii. Średni czas przeżycia pacjentek ze wznową raka w cewce wynosił 18 miesięcy (od 3 do 30). Rozpoznanie wznowy nowotworowej w cewce poprzedzało uogólnienie choroby nowotworowej średnio o cztery miesiące (od jednego do sześciu miesięcy).
Pierwotny rak pęcherza u dwóch pacjentek był w stadium pT2, u trzech w pT3b i u jednej w pT4. G2 stwierdzono u czterech, a G3 u dwóch chorych, przerzuty do węzłów ? u trzech (tab. II). U pięciu pacjentek pierwotny guz pęcherza przekraczał 3 cm i był wieloogniskowy. U dwóch pacjentek pierwotny guz pęcherza zajmował trójkąt pęcherza, u trzech ściany boczne, u jednej szyję, u jednej naciek nowotworowy obejmował szyjkę macicy.
U żadnej z sześciu pacjentek ze wznową, jak i u pozostałych z pęcherzem jelitowym, nie stwierdzono podczas badania śródoperacyjnego raka w linii cięcia cewki moczowej. Jednakże u jednej pacjentki ze wznową podczas ostatecznej oceny mikroskopowej po operacji ujawniono raka cewki. Była to chora z pierwotnym rakiem pęcherza obejmującym szyję i trójkąt (tab. III).
Nie stwierdzono korelacji znamiennej statystycznie występowania raka cewki z rozmiarami guza pierwotnego (p=0,437) (wykorzystano test Fishera, tab. IV).
Dyskusja
Zastępczy pęcherz jelitowy u wybranych kobiet, podobnie jak u mężczyzn, jest obecnie odprowadzeniem moczu wykonywanym z wyboru po wycięciu pęcherza z powodu naciekającego raka. Zabieg ten przeprowadzany jest jednak w niewielu ośrodkach urologicznych [2,3,5,6,12]. Na podstawie dobrze udokumentowanych prac stwierdzono bowiem, że istnieje niewielkie ryzyko występowania raka cewki jednoczasowo z rakiem pęcherza moczowego, co pozwala na pozostawienie cewki podczas radykalnej cystektomii. Stwierdzono również, że największym czynnikiem ryzyka jednoczasowego występowania raka cewki u kobiet z rakiem pęcherza jest umiejscowienie pierwotnego guza w szyi pęcherza moczowego. Stwierdzono jednak również, że u 60% kobiet z rakiem zajmującym szyję pęcherza, nie stwierdza się komórek nowotworowych w cewce moczowej [1,2,3,4]. Rozważania te dotyczyły raka przejściowokomórkowego.
Pojawienie się coraz większych grup pacjentek z zastępczym pęcherzem jelitowym zwróciło uwagę na nowy problem, jakim jest pojawienie się raka w pozostawionej po radykalnej cystektomii cewce moczowej. Dotychczas przedstawiono pojedyncze prace rozpatrujące ten problem z punktu widzenia ryzyka powstania raka cewki i jego leczenia u mężczyzn z ortotopowym odprowadzeniem moczu [11,13,15,16]. O możliwości takiego niekorzystnego następstwa pozostawienia cewki donoszą również autorzy prac, oceniających powikłania i wyniki odległe wytwarzania zastępczych pęcherzy jelitowych u kobiet [4,12]. Stwierdzenie raka w cewce można rozpatrywać jako ponowne pojawienie się choroby nowotworowej w obrębie układu moczowego u chorego na raka pęcherza, np. w górnych drogach moczowych, przy wykluczeniu jego obecności w chwili operacji. Można również traktować go jako wyraz wznowy lub rozwoju choroby nowotworowej obecnej w cewce razem z rakiem pęcherza moczowego. Odróżnienie wznowy od ponownej choroby nowotworowej w cewce i wykazanie czynników ryzyka może mieć znaczenie przy określaniu zasad kwalifikacji pacjentek do wytworzenia zastępczego pęcherza jelitowego. Dotychczas nie opisano miejsca występowania najczęstszej wznowy raka w cewce, tzn. czy w części pokrytej tylko nabłonkiem przejściowym, czy w samym połączeniu cewki i zbiornika jelitowego. Niewielka liczebność grup pacjentek operowanych w różnych ośrodkach nie pozwoliła dotąd na wyjaśnienie tych problemów ani na oszacowanie czynników ryzyka wznowy, tak jak to opisano u mężczyzn. U mężczyzn pojawienie się raka w cewce moczowej po cystektomii zostało dokładnie określone na podstawie reprezentatywnych grup i długotrwałych obserwacji. Ryzyko rozwoju raka w cewce u mężczyzn sięga 10% [11,14,15]. Najsilniejszym czynnikiem ryzyka ponownego pojawienia się raka w cewce u mężczyzn jest pierwotny naciek zrębu stercza przez raka pęcherza moczowego [11,13,16]. Ryzyko to zmniejsza się u mężczyzn z zastępczym pęcherzem, a zwiększa przy pozostawieniu cewki i odprowadzeniu moczu ponadpęcherzowym (dry urethra) [11]. Na podstawie nielicznych prac ocenia się, że ryzyko ponownego ujawnienia się raka w cewce kobiecej jest bardzo niewielkie i wynosi od 0 do 1,4%, ale wydaje się, że jest zbyt zaniżone [4,12,13]. Nasza ocena, oparta na porównaniu z innymi grupami pacjentek, wskazuje na znacznie większą możliwość pojawienia się raka cewki w różnym okresie po przeprowadzeniu cystektomii i wytworzeniu pęcherza jelitowego [14]. Chociaż opisywane przez innych autorów i oceniane przez nas grupy pacjentek ze wznową lub nowym rakiem cewki liczą tylko po kilka kobiet, to ryzyka nawrotu nie można wprost wiązać z lokalizacją pierwotnego guza w pęcherzu moczowym. U większości naszych pacjentek guz pierwotny położony był bowiem poza szyją pęcherza. Wydaje się, że najsilniejszymi czynnikami ryzyka pojawienia się raka w cewce jest wieloogniskowość oraz stadium zaawansowania miejscowego, który u czterech z sześciu pacjentek przekraczał ścianę pęcherza, a u pięciu z sześciu występował wieloogniskowo, przy braku stwierdzenia korelacji z rozmiarami guza pierwotnego (test Fishera p=0,369). Możliwe jest więc, że pojawienie się raka w cewce związane jest z wieloogniskowym występowaniem raka przejściowokomórkowego w drogach moczowych. Pojawienie się raka w połączeniu cewki moczowej i zbiornika jelitowego może być również traktowane jako wznowa lokalna nowotworu w miednicy mniejszej, biorąc pod uwagę jedność anatomiczną cewki i przedniej ściany pochwy. Jednakże tylko u jednej z naszych pacjentek ze wznową raka (w badaniu histopatologicznym śródoperacyjnym i ostatecznym preparatu) stwierdzono raka w szyjce macicy, przy braku u wszystkich nacieku na przednią ścianę pochwy. Niekorzystne następstwa pojawienia się wznowy w cewce i leczenie przedstawiono w pracach dotyczących tylko mężczyzn [11,13,15,16]. Stwierdzono, że pojawienie się wznowy jest złym czynnikiem rokowniczym, a średni czas przeżycia pacjentów ? mimo wykonania uretrektomii ? wynosi 28 miesięcy. Dotychczas brak było takiej oceny u kobiet.
Nasze obserwacje potwierdzają, że również wystąpienie raka w cewce u kobiet po cystektomii jest bardzo złym czynnikiem rokowniczym. Średni czas przeżycia wynosi 18 miesięcy. Ujawnienie wznowy u naszych pacjentek wyprzedzało rozsiew choroby nowotworowej średnio o cztery miesiące. Niewielka grupa ocenianych przez nas pacjentek, jak i przez innych autorów, nie upoważnia do wyciągania ostatecznych wniosków. Zagadnienie to wymaga opracowania, ponieważ wykonywanie pęcherza jelitowego u kobiet po radykalnej cystektomii jest coraz powszechniejsze.
Podsumowanie i wnioski
Mimo wykluczenia współistnienia raka cewki z rakiem pęcherza podczas cystektomii, nadal istnieje ryzyko jego pojawienia się u kobiet, u których wykonano wycięcie pęcherza z pozostawieniem cewki moczowej.
Pierwotna lokalizacja raka pęcherza poza szyją pęcherza nie wyklucza możliwości pojawienia się w przyszłości raka w cewce u kobiet. Stwierdzenie u zdecydowanej większości naszych pacjentek ze wznową wieloogniskowego pierwotnego raka pęcherza o średnicy ponad 3 cm i u połowy z nich przekraczanie ściany pęcherza wskazuje, że mogą to być najsilniejsze czynniki ryzyka pojawienia się raka w cewce u kobiet z zastępczym pęcherzem jelitowym. Konieczne są jednak dalsze opracowania i oceny oparte na badaniach większej liczby pacjentek. Rak cewki moczowej u kobiet z zastępczym pęcherzem jelitowym po radykalnej cystektomii jest bardzo złym czynnikiem rokowniczym.

piśmiennictwo

  1. 1. Stenzl A, Draxl H, Posch B et al: The risk of urethral tumors in female bladder cancer: can the urethra be used for orthotopic reconstruction of the lower urinary tract? J Urol 1995, 53, 950-955.
  2. 2. Stenzl A, Colleselli K, Poisel S: Anterior exenteration with subsequent ureteroileal urethrostomy in females. Anatomy, risk of urethral recurrence, surgical technique, and results. Eur Urol 1998, 33 Suppl 4, 18-20
  3. 3. Stenzl A: Current concepts for urinary diversion in women. EAU Uptade Series 1, 2003, 91-99.
  4. 4. Stein JP, Esrig D, Freemen Freeman JA et al: Sakamoto M: Prospective pathologic analysis of female cystectomy specimens: risk factors for orthotopic diversion in women. Urology 1998, 51, 951-955.
  5. 5. Wolski Z, Siekiera J, Szymański A: Zastępczy pęcherz jelitowy u kobiet po radykalnej cystektomii. Urol Pol 1997, 4, 419-429.
  6. 6. Wolski Z, Siekiera J, Szymański A, Wronczewski A: Reinforcement of the support of ileal neobladder by duplication of anterior vaginal wall ? a method of prevention of hypercontinence after cystectomy in women. Eur Urol 2000. 37 (suppl 2), 567.
  7. 7. Ashwort A: Papillomatosis of the urethra. Brit J Urol 1956, 28, 3.
  8. 8. De Paepe ME, Andre R, Mahadevia P: A study of 22 cystectomy specimens. Cancer 1990, 65, 1237-1241.
  9. 9. Coloby P, Kakizoe T, Tobisu K, Sakamoto M: Urethral involvement in female bladder cancer patients: mapping of 47 consecutive cysto-urethrectomy specimens. J Urol 1994, 152, 1438-1442.
  10. 10. Chen ME, Bisters L Pisters LL, Malpica A, Pettaway CA, Dinney CP: Risk of urethral, vaginal and cervical involvement in patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer: results of a contemporary cystectomy series from M. D. Anderson Cancer Center. J Urol 1997, 157, 2120-2123.
  11. 11. Bell CR, Gujral S, Collins CM, Sibley GN, Persad RA: The fate of the urethra after definitive treatment of invasive transitional cell carcinoma of the urinary bladder. BJU Int 1999, 83, 607-612.
  12. 12. Ali-El-Dein B, Abdel-Latif M, Abdel-Rahim M: Complications and local urethral recurrence after radical cystectomy and orthotopic bladder substitution in women: prospective study. Eur Urol Suppl 2003, vol. 2, 1, 656.
  13. 13. Varol C, Thalman GN, Burhard FC, Studer UE: Treatment of urethral recurrence following radical cystectomy and ileal bladder substitution. J Urol 2004, 172, 937-942.
  14. 14. Wolski Z, Mikulska-Jovanović M: Rak przejściowokomórkowy cewki moczowej u kobiet po radykalnej cystektomii z wytworzeniem zastępczego pęcherza jelitowego. Urol Pol 2005, 58 suppl. 1, 110.
  15. 15. Clark PE, Stein JP, Groshen SG et al: The management of urethral transitional cell carcinoma after radical cystectomy for invasive bladder cancer. J Urol 2004, 172, 1342-1347.
  16. 16. Freeman JA, Tarter TA, Esrig D et al: Urethral recurrence in patients with orthotopic ileal neobladders. J Urol 1996, 156, 1615-1619.

adres autorów

Zbigniew Wolski
Klinika Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Dziecięcej
ul. M. Curie-Skłodowskiej 9
85-095 Bydgoszcz
tel./fax (052) 585 49 45
klurol@aci.amb.bydgoszcz.pl