SPRAWOZDANIE ZE STAŻU W KLINICE UROLOGII W MANNHEIM
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/3.

Dzięki stypendium przyznanemu mi przez Komisję Wschód-Zachód
Niemieckiego Towarzystwa Urologicznego miałem niezwykłą okazję i jed-
nocześnie przyjemność uczestniczyć w pracy Kliniki Urologii w Mannhe-
im, prowadzonej przez prof. Alkena, niewątpliwie światowej sławy urolo-
ga. Staż trwał trzy miesiące – od 1 listopada 1999 r. do 31 stycznia 2000 r.
Klinika Urologii, wchodząca w skład olbrzymiego kompleksu klinik, po-
łożonego na prawym brzegu rzeki Neckar, należy do Uniwersytetu w He-
idelbergu. To uniwersyteckie miasto oddalone jest od Mannheim o 15 km.
Klinikę Urologii w Mannheim tworzą: 2 oddziały z 60 łóżkami (sale 1-
4 osobowe), szlak operacyjny z 2 salami operacyjnymi i własnymi urzą-
dzeniami do sterylizacji, gabinet do badań urodynamicznych, ambula-
torium oraz pracownia rentgenowska przeznaczona tylko dla celów
urologicznych, wykorzystywana do zabiegów endourologicznych i ESWL.
Poza tym raz w tygodniu urolodzy mają do dyspozycji salę zabiego-
wą do brachy terapii, stosowanej w przypadku raka prostaty.
Jak już wspomniałem, dyrektorem Kliniki jest prof. Peter Alken, wy-
chowanek kliniki w Mainz, będący jednym z pionierów PCNL, a zarazem
urolog o wyjątkowych umiejętnościach chirurgicznych. Jego zastępcą jest
prof. Junemann – znany w Europie i na świecie, szczególnie dzięki swoim
ostatnim pracom z pogranicza urologii i neurochirurgii. Jego badania we-
szły w fazę badań klinicznych i dotyczą implantacji neuromodulatorów do
kanału kręgowego u osób z niedowładami kończyn i zaburzeniami odda-
wania moczu. Dzięki takim operacjom pacjenci zyskują możliwość sztucz-
nej kontroli nad procesem oddawania moczu. Miałem szczęście być świad-
kiem nie tylko chirurgicznego kunsztu prof. Junemanna, ale również jego
umiejętności promowania tej wysoko specjalistycznej procedury.
Mam tu na myśli m.in. zaproszenie telewizji w celu sfilmowania opera-
cji, a następnie wyemitowania jej fragmentów, z odpowiednim komenta-
rzem. Głównym celem tego przedsięwzięcia było wywarcie presji na Ka-
sach Chorych by wprowadziły tego typu operacje na listę zabiegów refun-
dowanych. Zgodnie z kalkulacjami wykonanymi przez prof. Junemanna,
koszt wstawienia takiego implantu zwraca się po kilku latach, bowiem zo-
perowany pacjent nie wymaga stosowania cewników, pampersów, uro-
septyków itp.
Poruszam tu problem relacji lekarz-Kasa Chorych, ponieważ i nam
przyszło już żyć i pracować w tych skomplikowanych realiach, w któ-
rych trzeba liczyć się z twardym, i niestety często pozbawionym sensu,
stanowiskiem urzędników tych instytucji.
Wracając jednak do zasadniczego tematu, to oprócz wspomnianych
już profesorów, w Klinice pracuje 3 ordynatorów, których zasadniczym
zadaniem jest organizacja pracy w oddziałach i na szlaku operacyjnym
oraz nadzór nad działalnością asystentów, będących w trakcie specjali-
zacji urologicznej. Lekarzy specjalizujących się w urologii jest 12, w tym
2 stażystów wykonujących pracę asystentów, ale zarabiających odpowied-
nio mniej. Stażysta niemiecki to nie jest stażysta w polskim rozumieniu,
gdyż pracuje przez 18 miesięcy tylko w tym oddziale, w którym po za-
kończeniu stażu otrzyma angaż. Odpowiednikiem stażu odbywanego w
Polsce jest w Niemczech szósty rok studiów, podczas którego student prze-
bywa tylko w określonych klinikach, w tym 14 tygodni w Klinice Urolo-
gii. U nas, niestety, zdarza się jeszcze, że podczas stażu lekarz nie zajrzy
nawet do oddziału urologicznego, co sprawia, że w jego dalszej praktyce
zawodowej takie skróty jak np. TURP, PCNL, ESWL i URS są łamigłówką
trudną do rozwikłania.
Organizacja pracy w Klinice Urologii w Mannheim wygląda następu-
jąco: praca rozpoczyna się o godz. 7.30 wizytą lekarską, którą prowadzi
w danym oddziale właściwy ordynator, ewentualnie raz w tygodniu prof.
Alken, o godz. 8.00 odbywa się raport lekarski z prof. Alkenem – omawia-
ne są wówczas sprawy bieżące, rozstrzygane kwestie wątpliwe, czytane
wyniki badań histo-patologicznych, a lekarzom rozdziela się operacje na
następny dzień. O godz. 8.30 rozpoczynają się zabiegi operacyjne na szlaku
urologicznym, a jeżeli jest do dyspozycji anestezjolog, to również w sali
zabiegów endourologicznych.
O godz. 14.00 odbywa się omówienie (Besprechung) ? pod przewod-
nictwem jednego z ordynatorów ? podczas którego przedstawiane są
badania obrazowe nowych pacjentów oraz odbywa się omawianie cho-
rób pacjętów przewidzianych do operacji na następny dzień. Poza tym
przeprowadzane są niektóre konsultacje wg potrzeb innych klinik.
Praca w Klinice trwa teoretycznie do godz. 15.30, ale praktycznie
o wiele dłużej. Często widywałem niektórych asystentów w godzinach
wieczornych, pomimo że nie mieli w danym dniu dyżuru. Nie było mowy
oczywiście o żadnym dodatkowym wynagrodzeniu za te nadgodziny.
Zasadą nadrzędną w Niemczech jest pilnowanie jednej pracy i zawodo-
we realizowanie się właśnie w niej. Nikt tam nie stara się o dodatkowe
zatrudnienie, ponieważ rynek medycznych usług speqalistycznych zago-
spodarowany jest przez prywatne praktyki specjalistyczne, mające kon-
trakty z Kasami Chorych, w tym przypadku przez praktyki urologiczne.
Na pracę w prywatnych klinikach, w wymiarze kilku godzin tygodniowo,
mogą pozwolić sobie jedynie najlepsi.
Jeśli chodzi o organizację pracy w Klinice, to podstawową zasadą jest
cotygodniowa rotacja asystentów na odpowiednich stanowiskach. Daje się
oczywiście zauważyć pewna wąska specjalizacja w niektórych dziedzi-
nach, np. w laparoskopii, czy też w badaniach urodynamicznych, ale ra-
czej poszczególni asystenci co tydzień pracują gdzie indziej. Myślę, że głów-
nie dzięki temu lekarz, który zda egzamin specjalizacyjny, staje się urologiem
w pełnym tego słowa znaczeniu.
Chciałbym jeszcze przedstawić strukturę zabiegów operacyjnych wy-
konywanych w Klinice w Mannheim z jednoczesnym uwypukleniem ich
charakterystycznych cech.
W leczeniu kamicy dróg moczowych wykorzystywane są praktycznie
tylko nowoczesne metody typu: PCNL, URS i ESWL. W czasie mojego 3-
miesięcznego pobytu asystowałem tylko przy jednej tradycyjnej operacji
kamicy moczowej, a była to nefrektomia z powodu kamicy odlewowej
prawej nerki, powikłanej ropniem nerki, uprzednio zdrenowanym.
W przypadku zastoju moczu w UKM oraz bólu nerki w przebiegu ka-
micy moczowodowej zakładany jest w Klinice cewnik typu ?double-J”,
nawet w przypadku niewielkiego złogu, jeśli wszystko wskazuje na to, że
kamień zostanie samoistnie wydalony. Geneza takiego postępowania jest
następująca: pacjent w Niemczech nie powinien cierpieć ani chwili i już
po pierwszych zabiegach urologicznych powinien być zadowolony z ja-
kości i skuteczności usługi. To oczywiście procentuje na przyszłość. Ne-
frostomię natomiast wykonuje się w przypadku niepowodzenia powyż-
szego działania oraz w przypadku wodonercza z jakiejkolwiek innej
przyczyny, nawet jeżeli przebiega ono bezbólowo, a osłabienie funkcji tej
nerki nie ma odzwierciedlenia w badaniach laboratoryjnych.
W leczeniu łagodnego rozrostu stercza dominuje ?złoty standard’’ w po-
staci TURP. Sporadycznie wykonuje się adenomektomię sposobem
Millina. Nieco częściej natomiast stosowana jest tzw. rotoresekcja stercza.
Jest to metoda opracowana przez lekarzy tejże Kliniki – doc. Kóhrmanna
i dr Michela, a wykorzystywana w przypadku pacjentów obciążonych
schorzeniami kardiologicznymi, u których istnieje niebezpieczeństwo wy-
stąpienia powikłań po TURP. Polega ona na usuwaniu tkanki gruczolaka
drogą przezcewkową, za pomocą szybko wirującego, ząbkowanego wal-
ca, stanowiącego jednocześnie elektrodę koagulującą podłoże.
Jeżeli masa gruczolaka przekracza 60 g, to standardem postępowania
jest dodawanie 98% alkoholu etylowego do płynu płuczącego stosowane-
go podczas TURP, a następnie monitorowanie jego stężenia w wydycha-
nym przez pacjenta powietrzu. Odgrywa to, jak wiadomo, istotną roi w
zwiększeniu bezpieczeństwa podczas wykonywanego zabiegu. Pomimo
stosowania do elektroresekcji prostaty resektoskopów przepływowych,
pacjent zawsze zabezpieczony jest cystofixem, podłączonym do pompy
ssącej.
Po zakończeniu TURP zawsze zakładany jest choremu trójdrożny cew-
nik ze stałym płukaniem.
W przypadku raka prostaty wykonywana jest głównie radykalna pro-
statektomia w ilości 3-5 tygodniowo, oczywiście z uwzględnieniem wska-
zań do niej. Często jest ona typu neroe sparing. Poza tym stosowana jest w
tym schorzeniu wspomniana wcześniej brachyterapia, a także w przy-
padku bardzo zaawansowanej choroby – podtorebkową orchidektomia/
a nawet paliatywny TURP, jeżeli pacjent nie zgadza się na cewnik Foleya.
U pacjentów z nowo rozpoznanym guzem pęcherza moczowego pierw-
szoplanowym postępowaniem jest przezcewkowa elektroresekcja guza,
ze szczególnym uwzględnieniem czystości onkologicznej. Każdy skra-
wek guza bowiem natychmiast usuwany jest z pęcherza, a jednocześnie
wykonywane jest szerokie wycięcie brzegów guza z segregacją skraw-
ków i dokładnym ich opisem do celów badania patomorfologicznego.
Zwykle robiony jest typowy mapping pęcherza. Jeżeli w bezpośrednim
otoczeniu guza błona śluzowa zawiera komórki nowotworowe, a wynik
biopsji jest ujemny i guz ma charakter powierzchowny, to wówczas po 8
tygodniach wykonywany jest re-TUR-B, z szerokim wycięciem blizny
po poprzedniej operacji i z dokładnym obejrzeniem całej powierzchni
pęcherza. Jeżeli natomiast nowotwór pęcherza jest w stopniu wyższym
niż T2, to wtedy wykonywana jest cystektomia, najczęściej z wytworze-
niem jelitowego pęcherza zastępczego sposobem Studera. W przypadku
istnienia przerzutów raka do węzłów chłonnych zasłonowych, przepro-
wadzana jest operacja typu ileum conduit – decyzję podejmuje się zwykle
podczas operacji po uzyskaniu wyniku śródoperacyjnego badania histo-
patologiczne. Powyższe procedury wdraża się oczywiście po uprzednim
uzyskaniu na nie zgody chorego.
W nowotworach nerek dominującą operacją jest nefrektomia wyko-
nywana pozaotrzewnowo, z cięcia między 10 a 11 żebrem, z przecięciem
przepony i odpreparowaniem opłucnej. Naczynia szypuły nerkowej, po
wypreparowaniu, podwiązywane są osobno. Jeżeli zaawansowanie no-
wotworu nie pozwala na wykonanie pozaotrzewnowej operacji, wów-
czas poprzez przedłużenie cięcia w kierunku pępka i rozcięcie otrzewnej
dochodzi się do naczyń nerkowych drogą przezotrzewnową. W takiej
sytuacji nerkę nowotworową usuwa się często nie tylko z powięzią Gero-
ty, ale również z przylegającą otrzewną.
W przypadku guzów o małych rozmiarach (średnicy do 4 cm) stoso-
wana jest w Klinice w Mannheim heminefrektomia lub też tumorekto-
mia, z zastosowaniem lodu do schłodzenia operowanej nerki. Oczywi-
ście operacje te odbywają się z przeprowadzeniem śródoperacyjnych
badań histo-patologicznych (wynik jest gotowy w ciągu 15-20 minut).
W fazie badań klinicznych w leczeniu nowotworów nerek stosuje się, me-
todę wykorzystującą fale ultradźwiękowe o dużej mocy, niszczącej tkan-
kę nowotworową, a emitowane przez generator firmy Storz. Stosowana
jest m.in. u pacjentów z nowotworem jedynej nerki. Lekarze prowadzą-
cy te badania, doc. Kohrmann i dr Michel, przygotowują obecnie mate-
riał poglądowy przedstawiający możliwości tej nowatorskiej metody.
Zwężenia cewki moczowej operowane są z użyciem uretrotomu optycz-
nego, ewentualnie korzystając z sondy emitującej energię laserową. W przy-
padku dłuższych zwężeń przeprowadza się otwarte operacje. Miałem nie-
zwykłą okazję asystowania przy operacji rekonstrukcji przedniego odcinka
cewki u pacjenta po kilku operacjach z powodu spodziectwa. W celu od-
tworzenia około 7 cm długości cewki moczowej, prof. Junemann wykorzy-
stał płatek błony śluzowej przedsionka jamy ustnej, pobrany od chorego w
trakcie operacji. Odległego efektu niestety jeszcze nie znam. Stan bezpo-
średnio po operacji był znakomity.
W urologii dziecięcej dominują operacje naprawcze w przypadku spo-
dziectwa, operacje stulejki (circumcisio, ewentualnie potrójne nacięcia ze-
wnętrznej blaszki napletka na 4, 8 i 12 godzin i odpowiednie zeszycie
brzegów ran), operacje wnętrostwa (często z zastosowaniem laparosko-
pu) oraz operacje odpływów pęcherzowo-moczowodowych (najczęściej
sposobem Gregoira).
W przypadku nietrzymania moczu u kobiet preferowana jest operacja
sposobem Burcha, zdaniem wielu lekarzy dająca najlepsze rezultaty.
Spośród operacji laparoskopowych, w których urolodzy z Mannheim
mają największe doświadczenie, należy wymienić: nefrektomię, wycię-
cie torbieli nerkowej, operację sposobem Burcha, operację żylaków po-
wrózka nasiennego, rewizję jamy otrzewnowej w celu odnalezienia nie-
zstąpionego jądra, czy też operację przepukliny pachwinowej.
Innymi operacjami wykonywanymi w Klinice Urologii w Mannheim,
których nie sposób nie wymienić to: zakładanie protez prącia, protez zwie-
racza cewki moczowej, czy też olbrzymia ilość operacji naprawczych
skrzywienia prącia m.in. w przebiegu choroby Peyroniego.
Myślę, że przedstawiając te najbardziej charakterystyczne procedury
urologiczne przybliżyłem zakres i strukturę działalności zespołu pod prze-
wodnictwem prof. Alkena. Nie chciałbym jednak w swojej relacji ograni-
czyć się wyłącznie do pracy, miałem bowiem okazję gościć w Klinice w
szczególnym przedświątecznym okresie, kiedy to radosny nastrój udzie-
lał się praktycznie wszystkim. Była dzięki temu okazja do spotkania się
wszystkich pracowników Kliniki na przedświątecznej imprezie i rozmów
nie tylko na zawodowe tematy.
Poza tym, w ramach Kongresu Urologii Dziecięcej organizowane były
liczne, mniej oficjalne spotkania, na których miałem okazję lepiej poznać
kolegów, z którymi pracowałem na co dzień. Wierzę, że w przyszłości
będzie to procentować. Chciałbym jednocześnie polecić zwiedzanie oko-
lic Mannheim. Samo miasto jest może mało interesujące, choć nie brakuje
mu atrakcji turystycznych, natomiast Heidelberg oraz Baden Baden mogą
rzeczywiście zachwycić.
Gorąco namawiam młodych kolegów do skorzystania z oferty Niemiec-
kiego Towarzystwa Urologicznego,