PTU - Polskie Towarzystwo Urologiczne

RADYKALNA PROSTATEKTOMIA W RAKU STERCZA IV SYMPOZJUM UROLOGII ONKOLOGICZNEJ BYDGOSZCZ, 27. 11. 1998 R.
Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 2000/53/3.

autorzy

Janusz Tyloch, Zbigniew Wolski
Katedra i Klinika Urologii A.M, w Bydgoszczy
Kierownik Kliniki: prof. A.M. dr hab. med. Z. Wolski

27 listopada 1998 r. odbyło się IV Sympozjum Urologii Onkologicznej
Radykalna prostatektomia w raku stercza T3. Sympozjum było zorganizo-
wane przez Katedrę i Klinikę Urologii Akademii Medycznej w Bydgosz-
czy. Uczestniczyło w nim około 200 urologów i onkologów z całej Polski,
w tym 9 samodzielnych pracowników naukowych i kierowników klinik
urologii akademii medycznych, oraz prof. Ladislaw Jarolim z Kliniki Uro-
logii Uniwersytetu Karola w Pradze (Czechy), dr Mauritio Moroni z Od-
działu Urologii z Turynu (Włochy), prof. Niczyporenko z Grodna (Biało-
ruś), oraz Algimantas Sruogis – onkolog z Wilna (Litwa). Sympozjum
poświęcone było zagadnieniom radykalnego usunięcia stercza w raku
zaawansowanym miejscowo (T3).
Gości powitał i otwarcia obrad Sympozjum dokonał Kierownik Kate-
dry i Kliniki Urologii AM w Bydgoszczy, prof. Zbigniew Wolski. W imie-
niu władz Akademii Medycznej w Bydgoszczy gości powitał J. M. Rektor
AM prof. Jan Domaniewski.
Na wstępie części naukowej Sympozjum prof. Wolski przedstawił kon-
trowersje wokół leczenia miejscowo zaawansowanego raka stercza (T3)
stwierdzając, że kliniczna ocena i leczenie chorych w stadium T3 jest obec-
nie jednym z najtrudniejszych zadań, czekających medycynę. Kontro-
wersje dotyczą budowy torebki stercza, rozpoznania i klasyfikacji, granic
leczenia chirurgicznego, neo- i adjuwantnego leczenia, obserwacji ambu-
latoryjnej oraz leczenia wznowy.
Torebka stercza, grubości od 0,5 do 2 mm, składa się z włókien mięśni
gładkich i kolagenowych nie ma wyraźnego rozgraniczenia od tkanek
otaczających ani od tkanki gruczołowej stercza. Jej dokładne określenie
ma istotne znaczenie w rozpoznaniu mikroskopowym, ponieważ prze-
kroczenie zewnętrznej granicy torebki przez komórki raka jest równo-
znaczne z rozpoznaniem stadium T3.
Pomimo wielu wysiłków w kierunku właściwego rozpoznania raka ster-
cza, nadal u około 60% chorych błędnie ocenia się kliniczne stadium za-
awansowania. Stamey kwalifikując do radykalnej prostatektomii tylko
chorych z rakiem stopnia T1 i T2 w badaniu histopatologicznym poopera-
cyjnego preparatu u 40% pacjentów stwierdził raka ograniczonego do
narządu, u 35% raka miejscowo zaawansowanego pT3ab, u 15% raka
naciekającego pęcherzyki nasienne pT3c a u 10% przerzuty do węzłów
chłonnych, pomimo ujemnego badania śródoperacyjnego. Wszyscy, któ-
rzy wykonują radykalną prostatektomię u chorych z rakiem stopnia T1 i
T2, muszą się liczyć z tym, że w dużej części stwierdzi się po operacji raka
pT3. Brak możliwości pewnego, dokładnego rozpoznania stadium raka,
przy jednoczesnym stwierdzeniu u wybranych pacjentów korzyści wy-
nikających z leczenia chirurgicznego skłaniają coraz częściej urologów
do proponowania radykalnej prostatektomii chorym z rakiem stopnia T3
(Schroder, Stamey, Walsh).
Dr Elżbieta Keller z Kliniki Urologii AM w Warszawie przedstawiła
możliwości rozpoznania raka stercza na podstawie badania ultrasono-
graficznego sondą rektalną oraz biopsji transrektalnej.
Według danych z piśmiennictwa 40-60% raków stercza rozpoznanych
na podstawie badania palpacyjnego per rectum, transrektalnego badania
ultrasonograficznego i badania stężenia PSA, jest w chwili rozpoznania
w stadium miejscowego zaawansowania T3 Wykonując transrektalną
ultrasonografię należy zwrócić uwagę na miejsca szczególnie podatne,
tj. miejsca o szczególnej anatomicznej słabości, w których komórki nowo-
tworowe łatwiej penetrują poza narząd. Jest to zwłaszcza okolica prze-
wodów wytryskowych, gdzie znajduje się luźna tkanka łączna i ewentu-
alna penetracja może odbywać się w kierunku pęcherzyków nasiennych.
Drugim takim miejscem jest pole czworoboczne w miejscu wejścia do ster-
cza gałązek pęczka nerwowo-naczyniowego. Duży guz nowotworowy
może naciekać w każdym miejscu tym bardziej, że torebka stercza jest
anatomicznie zbitą tkanką podścieliska. W okolicy wierzchołka i przy pod-
stawie stercza, przy szyi pęcherza, torebka jest nieobecna. W celu posta-
wienia szczegółowego rozpoznania należy wykonać biopsję tkanki ster-
cza oraz biopsję pęcherzyków nasiennych, pęczka nerwowo-naczyniowego
i tkanki otaczającej gruczoł krokowy. Cechami naciekania torebki ster-
czowej w obrazie ultrasonograficznym są: uniesienie torebki, nieostry za-
rys i przerwanie jej ciągłości zaś cechami naciekania pęczka nerwowo-
naczyniowego są: pogrubienie pęczka oraz słaby lub nieobecny przepływ
krwi stwierdzony w badaniu color dopler. Dr Keller przedstawiła szereg
zdjęć ilustrujących naciekanie torebki i pęczka nerwowo-naczyniowego.
Stwierdzane w badaniu histopatologicznym komórki nowotworowe w
tkance tłuszczowej świadczą o naciekającym charakterze nowotworu.
Cechami naciekania pęcherzyków nasiennych są: asymetria pęcherzyków,
powiększenie wymiaru przedniotylnego (> 15 mm), lita echostruktura,
zatarcie kąta zawartego między pęcherzykami a podstawą stercza oraz
przemieszczenie pęcherzyków nasiennych ku przodowi tak, że odległość
od ściany odbytnicy zwiększa się ponad 10 mm. Naciekanie pęcherzy-
ków nasiennych może powstać różnymi sposobami. Pierwszą, stwierdzo-
ną u 80% chorych, jest naciekanie wzdłuż luźnej tkanki łącznej otaczają-
cej przewody wytryskowe. Drugą, stwierdzaną u 15-17% chorych, gdy
duża masa guza przerywa ciągłość torebki stercza i nacieka pęcherzyk
przez ciągłość, oraz trzecią, rzadko spotykaną, gdy stwierdza się w obrę-
bie pęcherzyków nasiennych ogniska przerzutowe krwiopochodne.
Stwierdzone w badaniu histopatologicznym komórki nowotworowe wśród
nabłonka barwnikowego świadczą o naciekaniu pęcherzyków nasiennych.
Trudności interpretacyjne obrazów ultrasonograficznych występują u cho-
rych leczonych uprzednio hormonalnie oraz w przypadkach, gdy rozle-
gły nowotwór doprowadził do całkowitego przebudowania i zaburzeń
architektoniki stercza. Guzy rozwijające się w strefie przejściowej mają z
reguły niższy potencjał złośliwości, szybciej jednak naciekają szyję pę-
cherza moczowego. Czułość ultrasonografii transrektalnej w rozpozna-
waniu raka stercza ocenia się na 63%, a czułość badania rezonansu ma-
gnetycznego (MRI) cewką dorektalną ocenia się na około 83%.
Prof. Andrzej Borkowski szeroko przedstawił konieczność ścisłej współ-
pracy anatomopatologa i klinicysty zarówno w pierwszym etapie rozpo-
znania choroby na podstawie biopsji, jak i w czasie oceny całego stercza
wyciętego podczas prostatektomii radykalnej. Leczenie, zarówno palia-
tywne jak i radykalne, można rozpocząć wyłącznie na podstawie bada-
nia histopatologicznego. Wskazaniem do wykonania biopsji stercza jest
podwyższone stężenie PSA w surowicy krwi lub ogniskowe zmiany stwier-
dzane w badaniu palcem przez odbytnicę (DRE). Biopsja rdzeniowa jest
znacznie dokładniejsza niż biopsja aspiracyjna. Konieczna ilość wycin-
ków zależy od wielkości gruczołu krokowego (jego objętości), oraz od wieku
chorego. Im gruczoł krokowy jest większy, tym więcej wycinków powin-
no być pobranych (10,12, a nawet więcej). Istotna jest informacja o prze-
strzennym rozmieszczeniu wycinków. W wypadku stwierdzenia raka ster-
cza stopień zróżnicowania G na ogół jest niższy w biopsji rdzeniowej, niż
uzyskany później”po usunięciu całego stercza. Ważną informacją jest tak-
że długość tkanki nowotworowej w każdym wycinku, ponieważ świad-
czy to o rozległości procesu nowotworowego. W trakcie biopsji rdzenio-
wej, można znaleźć ognisko raka stercza bez klinicznego znaczenia
(insignificant cancer). Jest to ognisko raka o objętości mniejszej niż 0,5 ml.
Ważnym elementem prognostycznym w trakcie biopsji rdzeniowej jest
stwierdzenie komórek nowotworowych w tkance tłuszczowej. Świadczy
o przechodzeniu nowotworu poza torebkę. Stwierdzenie komórek nowo-
tworowych w obu płatach świadczy o dużej masió nowotworu, a przy
jednoczesnym stężeniu PSA > 10,0 ng/ml prawie zawsze można będzie
stwierdzić istnienie komórek nowotworowych w linii cięcia chirurgiczne-
go. Na podstawie oceny stopnia zróżnicowania G, wg skali Gleasona oraz
stężenia PSA można przewidywać naciekanie węzłów chłonnych. I tak
dla PSA 4-10 ng/ml, gdy Gleason < 6, węzły chłonne zajęte są u 1% cho-
rych, a dla Gleason > 6, u 9% chorych. Dla PSA > 20 ng/ml, gdy Gleason
< 6, węzły chłonne zajęte są u 22% chorych, a gdy Gleason > 6, u 36%
chorych. W celu prawidłowej oceny preparatów histopatologicznych po
radykalnej prostatektomii, konieczny jest jednakowy sposób postępowa-
nia we wszystkich ośrodkach. Dotyczy to zarówno sposobu utrwalania,
barwienia, jak i ilości wycinków, sposobu ich pobierania oraz wykony-
wania przekrojów co 3 mm lub co 1 mm. W ocenie rokowania ważna jest
oddzielna ocena naciekania torebki stercza oraz stwierdzenie obecności
komórek nowotworowych w linii cięcia. Gruczoł krokowy powinien być
po usunięciu utrwalony i cięty dopiero po trzech dniach.
W badaniach preparatu zwykle stopień zróżnicowania G jest wyższy
niż w biopsji, szczególnie przy wysokim PSA. Ważna jest ocena masy
guza i stopień lokalnego zaawansowania. Rozsiew poza torebkę w 50%
przypadków dokonuje się wzdłuż wiązki nerwowo-naczyniowej, w 23%
wzdłuż przewodów wytryskowych, w 21 % w kierunku powięzi Deno-
nvilliersa, w 2-4% bocznie, w 4-5% przypadków w kierunku szyi pęche-
rza lub linii cięcia cewki. W ocenie preparatu należy uwzględnić czy na-
ciekanie torebki jest ogniskowe, czy rozległe oraz czy stwierdza się komórki
nowotworowe w linii cięcia chirurgicznego. Należy także pamiętać o
ewentualnych artefaktach spowodowanych m.in. uszkodzeniem torebki
podczas zabiegu chirurgicznego. W trakcie prostatektomii przezkroczo-
wej zdarza się to 3 razy częściej niż podczas zabiegu z dostępu załono-
wego. Progresja procesu nowotworowego skorelowana jest głównie ze
stopniem zróżnicowania G, oraz z rozległością naciekania w linii cięcia,
mniej z naciekaniem torebki stercza. Korelacja stopnia zróżnicowania G
z obecnością komórek nowotworowych w linii cięcia wygląda następują-
co: Gleason 2-4 – w 13% Gleason 5-6 – w 30% przypadków, Gleason 7 – w 51%, Gleason >7 w 54% przypadków występują komórki nowotwo
rowe w linii cięcia chirurgicznego. Stwierdzenie rozległego nacieku to-
rebki z równoczesnym wysokim stopniem zróżnicowania G daje 100%
progresji po 5 latach. Stwierdzenie komórek nowotworowych w linii cię-
cia chirurgicznego w okolicy szczytu stercza lepiej rokuje niż w każdym
innym miejscu. Stwierdzenie przerzutów w węzłach chłonnych i w pę-
cherzykach nasiennych, współistniejące w 61% przypadków, daje zawsze
złe rokowanie. Brak przerzutów w węzłach chłonnych i w pęcherzykach
nasiennych daje 5-letnie przeżycie bez progresji dla; 87% chorych, u któ-
rych nie stwierdzono komórek nowotworowych w Hnii cięcia, 60% cho-
rych, u których stwierdzono ogniskowe naciekanie linii cięcia i 35% cho-
rych, u których stwierdzono rozległe naciekanie linii cięcia. Stwierdzono
3 typy naciekania pęcherzyków nasiennych: u 80% chorych przez cią-
głość, wzdłuż przewodów wytryskowych, u 17% chorych z zewnątrz,
po penetracji guza przez torebkę, i u 3% chorych, bez przerwania toreb-
ki, ani zajęcia przewodów wytryskowych, drogą krwi. W 1 typie nacie-
kania przez ciągłość rozróżniamy dwie podgrupy: naciekanie samej pod-
stawy, oraz naciekanie części dystalnej. Progresja po 5 latach przy
stwierdzonym naciekaniu samej podstawy wynosi 52%, przy naciekaniu
części dystalnej – 100%. Przy stwierdzonej progresji po prostatektomii
radykalnej manifestującej się m.in. wzrostem PSA ważna jest ocena po-
operacyjna preparatu. Jeżeli stwierdzano wówczas ogniskowy naciek to-
rebki, przy braku przerzutów do pęcherzyków nasiennych, myślimy ra-
czej o wznowie miejscowej i kierujemy chorego na radioterapię. Jeżeli zaś
stwierdzano rozległy naciek torebki z towarzyszącymi przerzutami do
pęcherzyków nasiennych, to stwierdzamy przerzuty odległe i kierujemy
chorego na hormonoterapię. Ocena ploidii DNA z wykorzystaniem kom-
puterowej analizy obrazów wobec braku standardów nie ma większego
klinicznego znaczenia, podobnie jak ocena onkogenów i badania recep-
torów androgenowych. Silnie korelują natomiast z obecnością przerzu-
tów molekuły adhezji powierzchniowej E. cadherin.
W podsumowaniu prof. Borkowski podkreślił, że badanie histopato-
logiczne jest statycznym obrazem wolno rozwijającej się choroby, i że
mimo dużego postępu diagnostycznego, ciągle progresja jest nieprzewi-
dywalna.
Kolejny prelegent, prof. Ladislaw Jarolim z Kliniki Urologii Uniwersyte-
tu Karola w Pradze, przedstawił możliwości diagnostyki i oceny stopnia
zaawansowania raka stercza za pomocą tomografii komputerowej (CT)
oraz magnetycznego rezonasu (MRI). Radykalna prostatektomia jest bar-
dzo skuteczna w raku o stopniu zaawansowania T1 i T2. W guzie nacieka-
jącym możliwy jest pooperacyjny restaging. Dla cTlb stwierdzany jest w
26% przypadków, dla cT2a stwierdzany jest w 33%, a dla cT2b w 69% przy-
padków. Według Epsteina (J. Urol. 160,1998, 97-101) ryzyko progresji dla
Gleason 7, wynosi 50%. Pozytywny margines zawsze rokuje źle.
Magnetyczny rezonans daje najlepsze efekty przy różnicowaniu guzów
T2 i Tr Czułość wynosi 40%, swoistość 85%, dokładność 60-70%. 10- letnie
przeżycie po radykalnej prostatektomii dla Gt wynosi 95%, dla G2 82%, a
dla G3 68%. Gdy PSA jest większe od 20 ng/ml, to w 53% przypadków
stwierdza się nawrót choroby. Gdy PSA jest mniejsze od 4 ng/ml, nawrót
stwierdza się w 8% po 5 latach. Zależność PSA, ustalona w Mayo Clinic,
wygląda następująco: 40-49 lat – norma 2,5 ng/ml, 50-59 lat – norma
3,5 ng/ml, 60-69 lat – norma 4,5 ng/ml, 70-79 lat – norma 6,5 ng/ml.
W badaniu MRI czas relaksacji T1 pomaga zobrazować struktury około-
sterczowe, w tym pęczki nerwowo-naczyniowe, okołosterczowy tłuszcz i
węzły chłonne. Czas T2 pomaga zobrazować strefy anatomiczne w obrębie
stercza w tym pęcherzyki nasienne. W latach 1997-1998 w Pradze wyko-
nano badania MRI u 66 chorych leczonych z powodu raka stercza. Wynik
prawdziwie pozytywny uzyskano u 12 chorych, prawdziwie negatywny
u 40, fałszywie negatywny u 8, fałszywie pozytywny u 6 chorych. Czułość
metody określono na 60%, swoistość na 87%, a dokładność na 79%. Na
zakończenie prof. Jarolim powtórzył za d’Amico, że szczególne znaczenie
ma badanie MRI u pacjentów z PSA między 10 a 20 ng/mg a stopniem
zróżnicowania wg Gleasona do 7 punktów oraz z zajęciem przez nowo-
twór ponad 50% tkanki gruczołu (Urology 51, 1998, 449-454).
Kolejny prelegent, prof. Zbigniew Kwias, przedstawił referat pt.: Po-
ziom PSA a stadium zaawansowania raka stercza. Produkcja PSA odbywa się
głównie w komórkach nabłonka gruczołu krokowego, ale również w ma-
łych ilościach w komórkach nabłonka pęcherzyków nasiennych, w ko-
mórkach nabłonka pęcherza moczowego, cewki moczowej i gruczołów
Skenego. PSA działa proteolitycznie – upłynnia nasienie. Znajduje się głów-
nie w sterczu i w nasieniu. Zwiększenie masy stercza o 1 g w łagodnym
rozroście stercza powoduje wzrost poziomu PSA w surowicy o 0,3 ng/
ml, natomiast zwiększenie masy gruczołu o 1 g w raku powoduje wzrost
sężenia PSA o 3,5 ng/ml. Czułość PSA w raku stercza wynosi 30%, nato-
miast łączne oznaczenie stężenia PSA w surowicy i badanie palcem przez
odbytnicę (DRE) zwiększa czułość do 60%. Klinicznie 20% chorych, u
których nie stwierdzamy raka stercza, ma podwyższone stężenie PSA,
natomiast 30% chorych, u których stwierdzono raka stercza, nie ma pod-
wyższonego stężenia PSA. Oznaczanie stężenia PSA w surowicy ma głów-
nie zastosowanie we wczesnej diagnozie raka stercza oraz monitorowa-
niu chorego po prostatektomii radykalnej, po radio- i chemioterapii, w
trakcie leczenia antyandrogenami. Na podwyższenie stężenia PSA w su-
rowicy wpływają m.in. cystoskopia, biopsja stercza, przezcewkowa elek-
troresekcja, adenomektomia. Mogą wpływać także: badanie -per rectum
oraz przezodbytnicza sonografia. Wpływ na poziom mają także stany
zapalne stercza, pęcherzyków nasiennych i pęcherza moczowego. Ozna-
czanie stężenia PSA dokonuje się różnymi metodami, z których najpopu-
larniejsze są: immunochemiczne, radioimmunochemiczne, immunoenzy-
matyczne, immunofluometryczne (Abbott). Wobec stosunkowo małej
czułości oceny stężenia PSA w surowicy wprowadzono kilka dodatko-
wych oznaczeń: PSA D – gęstość PSA (FSA density); jest to stosunek stęże-
nia PSA w surowicy do objętości stercza. Jeżeli PSA D > 0,15 ng/ml/cc, to
można podejrzewać raka stercza. PSA V jest szybkością narastania stęże-
nia PSA w czasie (PSA velocity). Gdy PSA V > 0,75 lub > 20% wartości
wyjściowej w ciągu roku, to należy podejrzewać raka stercza. PPS A – PSA
przewidywane (predicted PSA) oblicza się mnożąc objętość stercza
(Pv) x 0,12. Jeżeli PPSA jest mniejsze niż PSA rzeczywiste, to należy podej-
rzewać raka stercza. PSA DT lub PSA TZ jest stosunkiem poziomu PSA w
surowicy do objętości strefy przejściowej stercza (density of the transitional
zone). U chorych, u których stwierdza się PSA DT > 0,20 ng/ml/cc, należy
podejrzewać raka stercza. Natomiast normy wiekowe wyglądają następu-
jąco: dla przedziału wiekowego 40-49 lat stężenie PSA w surowicy
krwi < 2,5 ng/ml, 50-59 lat < 3,5 ng/ml, 60-69 lat < 4,5 ng/ml,
70-79 lat < 6,5 ng/ml. PSA w surowicy krąży we frakcji wolnej i związanej
z a1 antychymotrypsyną (ACT) oraz w małej ilości z a2 makroglobuliną.
Wartość prawidłowa dla frakcji całkowitej (wolna i związana) wynosi
4 ng/ml, a dla frakcji wolnej 1 ng/ml. U 60% chorych z rakiem stercza
stosunek frakcji wolnej do całkowitej wynosi < 0,1. U chorych, u których
stwierdzono PSA < 4 ng/ml w 70-80% zmiany ograniczone są do gruczo-
łu, gdy zaś PSA > 10 ng/ml w 50% zmiany dotyczą torebki stercza, a gdy
PSA jest większe od 10 ng/ml, a mniejsze od 20 ug/ml, stwierdza się przej-
ście poza torebkę stercza. W raku stercza poziom wolnej frakcji PSA spada
tak, że stosunek FPSA/TPSA < 0,1.
Podsumowując prof. Kwias stwierdził, że pomimo istnienia korelacji
poziomu PSA w surowicy krwi z zaawansowaniem patologicznym i ob-
jętością guza, samo PSA nie jest wystarczające do oceny stadium zaawan-
sowania choroby. U prawie 60% chorych z rakiem stercza stwierdza się
stężenia PSA między 4 a 50 ng/ml, co wskazuje, że PSA ma ograniczoną
wartość w określeniu stadium zaawansowania raka przed zabiegiem
operacyjnym, choć w diagnostyce raka stercza PSA ułatwia rozpoznanie
i pozwala na ocenę skuteczności leczenia.
Prof. Borkowski przedstawił referat pt. Finasteryd a nowe poglądy na
manipulację hormonalną. Na podstawie wieloośrodkowych badań (meta-
analiza ponad 7000 chorych) stwierdzono, że maksymalna blokada an-
drogenowa (MAB) stosowana u chorych z rakiem stercza nie wydłuża
życia, a tylko łagodzi objawy choroby, W związku z tym konieczne jest
poszukiwanie mniej agresywnych form leczenia, zapewniających mniej
objawów ubocznych, dających lepsze efekty (Schroder, AUA 1998, Abstr.
1292). W rozważaniach nad nowymi lekami wzięto pod uwagę finaste-
ryd (inhibitor 5 oc-reduktazy) i antyandrogeny. Długotrwałe podawanie
Finasterydu obniża poziom dihydrotestosteronu (DHT) w surowicy o 75%,
a wewnątrz komórek stercza o 80%. Próby leczenia raka stercza poda-
waniem tylko finasterydu nie powiodły się. Efekt leczenia był znacznie
gorszy od kastracji (J. Urol. 1992,148,1201). Udowodniono, że najlepsze
efekty uzyskuje się podając łącznie finasteryd z antyandrogenem (fluta-
mid). Finasteryd zwiększa działanie flutamidu i odwrotnie (J. Urol. 1995,
154,1642; Urology 1996, 43, 901; Urology 1997, 49, 913). Finasteryd po-
dawano w dawce 5 mg, a flutamid 3×250 mg. Takie postępowanie po-
zwalało zachować potencję u 66-86% chorych, a obniżenie PSA wynosi-
ło 94%. Proponowany schemat leczenia jest bardzo obiecujący, jednak
aby można wprowadzić do szerokiego stosowania konieczne są dalsze
kontrolowane badania kliniczne, oraz dobór najwłaściwszego antyandro-
genu (flutamid czy androcur). W badaniach klinicznych należy ocenić
czas przeżycia, czas do progresji oraz jakość życia (QL). Drugim proble-
mem, który jest obecnie badany, jest możliwość wykorzystania finastery-
du jako leku stosowanego w profilaktyce raka stercza. Wybór padł na
Fiuasteryd z tego względu, że jest on lekiem najmniej obciążającym i może
być przez długi okres stosowany. Rozwój nowotworu jest procesem dłu-
gotrwałym. Obniżenie stymulacji androgenowej przez długi okres zmniej-
sza prawdopodobieństwo, że komórka rozpocznie i będzie kontynuować
przemianę nowotworową. Manipulacja hormonalna jest tym bardziej
skuteczna, im mniejsza jest masa guza. Finasteryd powoduje dwukrotne
zwiększenie aktywności receptorów TGF/3 – czynnika zwiększającego
apoptozę komórek nabłonka stercza (Prostate, 1993, 37, 84). Finasteryd
zmniejsza także proliferację komórek LnCaP w hodowli stanowiącej bio-
logiczny model niskozróżnicowanego, nieinwazyjnego raka (Urology 1995,
45, 382). Badania nad profilaktyką raka stercza zostały już rozpoczęte.
Prowadzone są przez Southwest Oncology Group na 18 000 mężczyzn
w wieku powyżej 55 lat, u których wyjściowe PSA było mniejsze od
3 ng/ml. Obserwacja ma trwać 7 lat. Jeżeli wykaże się, że w grupie place-
bo 6% biopsji stercza jest dodatnich, a grupie przyjmującej finasteryd 4,5%
biopsji dodatnich, to prewencja finasterydem zostanie oceniona jako sku-
teczna. Kończąc prof. Borkowski podkreślił jeszcze raz, że totalna bloka-
da antyandrogenowa przestaje być uważana za leczenie standardowe
zaawansowanego raka stercza, że opcją alternatywną może stać się po-
dawanie finasterydu razem z flutamidem. Finasteryd może stać się także
lekiem stosowanym w prewencji raka stercza.
Sesję drugą, poświęconą leczeniu zaawansowanego raka stercza, roz-
począł prof. Kazimierz Krajka. Profesor przedstawił historie kilku cho-
rych leczonych w Klinice w Gdańsku z powodu raka stercza. Jeden z
nich, chory Z. I. lat 69, zgłosił się do Kliniki w zaawansowanym stadium
choroby, z PSA w surowicy krwi 257 ng/ml. Zakwalifikowany został do
orchidektomii i leczenia hormonalnego. Przebieg choroby był niekorzyst-
ny, powikłany wystąpieniem niedrożności przewodu pokarmowego i ko-
niecznością wytworzenia obustronnych przetok nerkowych. Chory zmarł.
Kolejnego chorego (H. K. lat 68), zakwalifikowano do radykalnej prosta-
tektomii. Zabieg wykonano wycinając gruczoł z marginesem zdrowych
tkanek, a w węzłach chłonnych nie stwierdzono przerzutów. Pół roku po
zabiegu stwierdzono wznowę w miejscu zespolenia. Chorego zakwalifi-
kowano do usunięcia pęcherza moczowego i odprowadzenia moczu spo-
sobem Brickera. W wycinkach z pęcherza stwierdzono naciek raka gru-
czołowego G2/G3 Chorego zakwalifikowano do uzupełniającej
radioterapii. Obecnie, pół roku po zabiegu, stan chorego jest dobry. Koń-
cząc prof. Krajka podkreślił, że zakres radykalnej prostatektomii należy
indywidualizować i że czasem konieczne jest poszerzenie zabiegu o usu-
nięcie pęcherza moczowego, co w przypadku przedstawianego chorego
było konieczne.
Dr Moroni przedstawił swoje doświadczenia w chirurgii raka stercza.
Wykonał on przeszło 350 prostatektomii radykalnych u chorych z rakiem
stercza. Wychodząc z założenia, że 20% rozpoznań przedoperacyjnych,
jeśli chodzi o stopień miejscowego zaawansowania jest przeszacowana,
a rzeczywisty stopień miejscowego zaawansowania T jest niższy, do za-
biegu operacyjnego kwalifikuje on także chorych z rakiem T3.
Dr Romuald Zdrojowy, adiunkt Katedry i Kliniki Urologii Akademii Me-
dycznej we Wrocławiu, przedstawił własne doświadczenia w leczeniu ra-
dykalną prostatektomią chorych z rakiem T3. Do 31 października 1998 roku
w Klinice we Wrocławiu leczono 210 chorych z rakiem stercza w stopniu
zaawansowana T3Nx Mo. Chorych podzielono na dwie grupy. W grupie
pierwszej chorych leczono radykalną prostatektomią, a następnie stosowa-
no terapię hormonalną. Grupa ta liczyła 98 chorych. W drugiej grupie 112
chorych leczono wyłącznie hormonoterapią. Wykonywano prostatektomię
z wycięciem obu pęczków nerwowo-naczyniowych oraz z wycięciem obu
blaszek powięzi Denonvilliersa. Progresję biochemiczną stwierdzono w
grupie pierwszej u 16% pacjentów, a w grupie drugiej u 84% chorych.
Progresje lokalną u 4% chorych w grupie pierwszej, i u 52% chorych w
grupie drugiej. Najczęściej wznowy miejscowe pojawiały się w 2 roku le-
czenia. Podsumowując, dr Zdrojowy stwierdził, że częstość powikłań chi-
rurgicznych w raku T3NxM0 jest podobna do występującej w raku T2NxM0.
Stwierdzono znacznie lepszą skuteczność onkologiczną mierzoną często-
ścią i czasem występowania progresji biochemicznej, miejscowej, ogólnej
oraz przeżyciem w grupie chorych leczonych radykalną prostatektomią
łącznie z hormonoterapią.
Prof. Andrzej Borówka przedstawił pracę pt. Neoadjuwantne i adjuwantne
leczenie raka stercza, na wstępie zaznaczając, że pierwotnie planowano iż
zagadnienie to przedstawi Profesor Grzegorz Madej. Niestety, nagła śmierć
zabrała tego wybitnego onkologa, co dla środowiska urologicznego jest
wielką stratą.
W ostatnich latach stwierdza się wzrost liczby chorych na raka ograni-
czonego do stercza. Związane jest to przede wszystkim z udoskonale-
niem metod diagnostycznych i wcześniejszym rozpoznawaniem raka.
Radykalna prostatektomia jest najlepszą, aczkolwiek niedoskonałą meto-
dą leczenia raka stercza ograniczonego do narządu, a czas przeżycia
naturalnego chorych na tego raka jest większy lub równy 10 lat. Ocena
stopnia klinicznego zaawansowania raka oparta na badaniach obrazo-
wych jest obarczona błędem niedoszacowania nawet u około 50% cho-
rych. Przeżycie 10-letnie stwierdza się u 92-97% chorych, 15-letnie u 86-
94%, wznowę miejscową obserwuje się u 15-20%, a przerzuty odległe u
12% chorych. Dokładność identyfikowania penetracji torebki stercza w
różnych badaniach jest różna. Czułość i swoistość badania palcem przez
odbytnicę wynosi odpowiednio 11% i 96%. W badaniu usg przez odbyt-
nicę czułość wynosi 53%, a swoistość 71 %. W badaniu tomografii kompu-
terowej (CT) czułość wynosi 12%, a swoistość 94%. Natomiast w badaniu
rezonansu magnetycznego (MRI) czułość wynosi 54%, a swoistość 85%.
Czynnikami prognozy nawrotu miejscowego po radykalnej prostatekto-
mii są: objętość guza, złośliwość komórkowa, zaawansowanie kliniczne,
ploidia, ocena marginesu preparatu operacyjnego, zajęcie pęcherzyków
nasiennych. Wobec ograniczonej możliwości rzetelnej oceny stopnia za-
awansowania klinicznego, wyniki radykalnej prostatektomii są gorsze od
oczekiwanych. Stąd wynika konieczność poszukiwania metod, które
mogłyby poprawić odległe wyniki radykalnej prostatektomii. W poszuki-
waniach tych poczesne miejsce ma manipulacja hormonalna, która do-
prowadza do zmniejszenia stężenia androgenów, zwiększa apoptozę ko-
mórek i zmniejsza objętość stercza i guza. Celami neoadjuwantowej
hormonoterapii są: ograniczenie niepowodzeń radykalnej prostatektomii
wynikających z niedoszacowania stopnia miejscowego zaawansowania
T, wyeliminowanie przerzutów do węzłów chłonnych, stworzenie możli-
wości radykalnego leczenia chorych ze stopniem miejscowego zaawan-
sowania większym od T2. Częstość występowania przerzutów do wę-
złów chłonnych jest ściśle uzależniona od stopnia miejscowego
zaawansowania T i stopnia złośliwości komórek nowotworowych G. Dla
guza T1G1-3 wynosi 12, 5%, dla T2G1-3 – 21%, dla T3G1_2 – 37%, a dla T3G3
wynosi 90% (J. Urol. 87, 136, 816-822). Ocena neoadjuwantowej hormo-
noterapii dokonana jest na podstawie: stężenia PSA, wielkości guza i ster-
cza, cTNM i pTNM, stopnia złośliwości komórek G, oceny marginesów
preparatu, operacyjności. Neoadjuwantową hormonoterapia zmniejsza
objętość stercza około 55%, powoduje skrócenie czasu operacji o 30-50%,
powoduje zmniejszenie utraty krwi i zmniejszenie odsetka dodatnich mar-
ginesów, sprawia także, że u 29% chorych histopatolog nie znajduje ko-
mórek nowotworowych. 3-miesięczna neoadjuwantową hormonoterapia
powoduje spadek stwierdzanych dodatnich marginesów z 38, 5 do 13%
(Labrie, Clin. Invest. Med. 1993, 15, 499-509). Maksymalna blokada an-
drogenowa zimniejsza odsetek marginesów dodatnich i sprzyja zmniej-
szeniu stopnia miejscowego zaawansowania raka stercza (Soloway,
J. Urol. 1996, 154, 424-428). Neoadjuwantową hormonoterapia u cho-
rych z rakiem stercza przyczynia się do: wybitnego zmniejszenia stężenia
PSA, zmniejszenia objętości gruczołu krokowego, zmniejszenia odsetka
marginesów dodatnich. Stwierdzono brak wpływu na częstość występo-
wania wznowy biochemicznej oraz nie jest znany wpływ na przeżycie
zależne od nowotworu. Neoadjuwantową hormonoterapię należy nadal
badać w ramach kontrolowanych prób klinicznych.
Prof. Andrzej Sikorski przedstawił opinie i kontrowersje dotyczące ra-
dykalnej prostatektomii w raku stercza w stopniu miejscowego zaawan-
sowana T3 na podstawie światowej literatury naukowej. Dobór odpowied-
niej metody leczenia uwarunkowany jest wiekiem chorego, stanem
zdrowia, stężeniem PSA, klinicznym i patomorfologicznym zaawanso-
waniem raka stercza. Optymalnym wskazaniem do radykalnej prosta-
tektomi jest rak o miejscowym stopniu zaawansowania T1 i T2, Gleason
poniżej 7, stężenie PSA w surowicy krwi poniżej 15 ng/ml (Boccon-Gi-
bod, Eur. Urol. 1996, 29, supl. 62). Przeciwwskazaniami są: utkanie raka
poza gruczołem, stężenia PSA > 25 ng/ml, 2/3 bioptatów dodatnie (A.
Ravery i wsp. Eur. Urol. 1996, 155, 1361). Kryteriami doboru do prosta-
tektomii radykalnej są: histologicznie potwierdzony rak stercza, przewi-
dywany okres przeżycia większy niż 10 lat, stopień miejscowego zaawan-
sowania T1 _2, wyjątkowo T3 ujemna limfadenektomia, stężenie PSA < 15
ng/ml, brak przeciwwskazań chirurgicznych, zgoda chorego, świado-
mego możliwości poperacyjnych powikłań. W Klinice Urologii w Szcze-
cinie operowano 9 chorych z nowotworem stercza w stopniu zaawanso-
wania T3, na ogólną liczbę 33 prostatektomii radykalnych. Czas operacji
średnio wynosił 135 min, a utrata krwi 1, 31. Prostatektomia radykalna w
guzie T3 nie wymaga dłuższego czasu operacji niż w guzach T1 i T2 i
podobną utratę krwi, powoduje podobny dyskomfort pooperacyjny, wy-
maga typowej rehabilitacji oraz podobnego czasu hospitalizacji. Podsu-
mowując, prof. Sikorski stwierdził, że według wstępnych wyników po-
równawczych prostatektomii w guzach T1/2 i T3, operacje i przebieg
pooperacyjny w guzach T3 nie wykazują bardziej obciążającego charak-
teru. Prostatektomia radykalna z dostępu kroczowego daje: wygodny
dostęp do wierzchołka stercza, pozwala na precyzyjne odcięcie cewki
moczowej, nie ma konieczności podwiązywania żył grzbietowych prą-
cia, możliwość szczelnego zespolenia cewkowo-pęcherzowego, pod peł-
ną kontrolą wzrokową. Według piśmiennictwa wyniki terapeutyczne u
chorych z rakiem stercza T3, leczonych radykalną prostatektomią, są obie-
cujące. W grupie ponad 800 chorych (J. Urol. 1995, 134) uzyskano ponad
15-letnie przeżycie u ponad 51% chorych. Kliniczna progresja po 15 la-
tach wystąpiła u 50% chorych, miejscowa wznowa u 29% chorych. Pro-
statektomia radykalna, jako monoterapia u chorych z rakiem prostaty w
stopniu T3 daje korzystne rezultaty terapeutyczne w przypadku guza
dobrze lub średnio zróżnicowanego. Częstość progresji jak i przeżycie nie
różnią się znamiennie od przypadków raka ograniczonego narządowo.
Chorzy z guzem słabo zróżnicowanym (T3G3) wykazują wczesną pro-
gresję choroby, wymagając wdrożenia terapii hormonalnej adjuwanto-
wej. Hormonoterapia wiąże się jednak z objawami ubocznymi. Atutem
prostatektomii radykalnej w połączeniu lub nie, z terapią adjuwantową
u chorych z rakiem w stadium klinicznym T3 jest możliwość lokalnej kon-
troli guza, powikłań związanych z progresją miejscową i ich wpływem
na jakość życia pacjentów (ból, krwiomocz, zwężenie cewki, obecność
przeszkody podpęcherzowej). Korzyściami związanymi z prostatektomią
radykalną są: paliatywne leczenie choroby nowotworowej, uściślenie za-
awansowania choroby, łatwe rozpoznanie wznowy, leczenie gruczolaka
stercza. Wadami są: duża operacja, powikłania pooperacyjne takie, jak
nietrzymanie moczu, zaburzenia erekcji, zwężenie cewki, uszkodzenie
odbytnicy, krwawienie.
Z kolei organizator Sympozjum, prof. Wolski zaprosił do wspólnej dys-
kusji, stawiając wiele kwestii dotyczących leczenia zaawansowanego raka
stercza. Uczestnicy mieli możliwość odpowiadać na zadawane pytania
za pomocą systemu komputerowego. Postawionymi pytaniami a m.in.:
Czy wykonujesz radykalną prostatektomię? Czy masz wyrobiony własny po-
gląd na leczenie chorych z rakiem stercza w stadium T3? Czy wykonujesz świa-
domie radykalną prostatektomię u chorych z rakiem stercza T3? Na jakiej pod-
stawie rozpoznajesz miejscowe zaawansowanie raka stercza? Czy należy
wykonywać radykalną prostatektomię u wybranych chorych z rakiem stercza
T3? Głosowanie i dyskusja dotycząca odpowiedzi znacznie ożywiły tę część
obrad.
Konferencja okrągłego stołu była trzecią częścią Sympozjum i odbyła
się po obiedzie. Mottem tej części Sympozjum stały się stwierdzenia Char-
lesa Horace Mayo: Jak często małe narządy zaprzątały uwagę wielkich ludzi
oraz Prawdziwy naukowiec nie zatrzymuje się nad pewnikami. W konferencji
wzięli udział: prof. A. Borkowski (Prezes Polskiego Towarzystwa Urolo-
gicznego, Kierownik Katedry i Kliniki Urologii AM w Warszawie), prof.
A. Borówka (Kierownik Katedry i Kliniki Urologii CMKP w Warszawie),
prof. J. Darewicz (Kierownik Katedry i Kliniki Urologii AM w Białymsto-
ku), prof. K. Krajka (Kierownik Katedry i Kliniki Urologii AM w Gdań-
sku), prof. Z. Kwias, (Kierownik Katedry i Kliniki Urologii AM w Pozna-
niu), prof. J. Lorenz (Kierownik Katedry i Kliniki Urologii AM we
Wrocławiu), prof. A. Sikorski (Kierownik Katedry i Kliniki Urologii AM w
Szczecinie), doc. Z. Dobrowolski (Kierownik Katedry i Klinki Urologii AM
w Krakowie), prof. Z. Wolski (Kierownik Katedry i Kliniki Urologii AM w
Bydgoszczy) – gospodarz Sympozjum oraz goście zagraniczni: prof. L.
Jarolim z Kliniki Urologii Uniwersytetu Karola w Pradze i dr M. Moroni z
Oddziału Urologii z Turynu. Tematem Konferencji okrągłego stołu było
za i przeciw radykalnej prostatektomii u chorych z rakiem stercza w sta-
dium T3. Podczas dyskusji ustalono, że kwalifikowanie do zabiegu rady-
kalnego usunięcia gruczołu krokowego u chorych z miejscowo zaawan-
sowanym rakiem stercza musi być bardzo indywidualne, uwzględniające
stan ogólny chorego, przebyte choroby, stan układu krążenia oraz nasta-
wienie psychiczne. Radykalne usunięcie stercza można wykonywać u wy-
branych chorych. Podsumowanie to było wynikiem obrad okrągłego sto-
łu, w którym uczestniczyli wszyscy obecni profesorowie.
Duże zainteresowanie IV Sympozjum Urologii Onkologicznej świad-
czy, że to interdyscyplinarne spotkanie lekarzy zajmujących się rozpo-
znaniem i leczeniem nowotworów układu moczowego weszło na stałe
do kalendarza spotkań naukowych. Następne, piąte już Sympozjum, od-
będzie się w październiku 1999 roku i połączone będzie z I Polsko-Kana-
dyjskim spotkaniem urologów w Bydgoszczy.